虚血性脳卒中および出血性脳卒中の治療基準

1995年には、NNDS（National Institute of Neurological Diseases and Stroke）で発表された組織プラスミノーゲンアクチベーターの研究結果が発表されました。これは脳卒中の治療における歴史的なマイルストーンであり、脳卒中の脳損傷が治療的介入に限定されることは間違いないという最初の証拠であった。これにより、真の意味での脳卒中が緊急の神経学的状態となった。現在、抗血栓剤を長期間使用するプラスミノーゲンの組織活性化剤は、有効性が実証された唯一の脳卒中治療法である。しかし、神経保護効果が疑われる多数の薬物が、現在、第II~II相の臨床試験中である。心臓虚血の場合のように、すぐに再灌流と細胞保護とを組み合わせて脳卒中を治療することも可能である。

過去には、神経学的欠陥が最初の症状の発症直後に最大限に達するので、虚血性脳損傷が急速に発達すると一般的に想定されていた。リスク領域の脳組織を保存することができたとしても、機能的欠陥は変化しなかったので、最終的な結果には影響しないと考えられていました。さらに、このプロセスの過程を妨げる機会がなかったため、脳に不可逆的な損傷の発生に必要な時間に関する情報はなかった。臨床データの分析は、脳損傷が急速に起こり、症状の発症時に最大の重症度に達することを示唆した。

この結論は、心停止の場合の脳灌流の研究で得られたデータによってある程度強化された。この場合、脳虚血の時間枠を評価することは容易である。心臓活動の停止により、脳灌流は急速にゼロまで低下し、脳の再潅流は明らかに動脈圧の回復の瞬間に対応する。脳は10分以内に血液供給の中断を許容することができ、その後脳の最も敏感な領域に不可逆的な損傷が生じる。脳のより敏感でない領域は、ほんの数分だけ全身虚血で生存することができる。したがって、心停止後15分以上の蘇生が行われた場合、大脳皮質に対する大きな損傷が生じる。他の臓器は、脳よりも虚血にはそれほど抵抗性がありません。腎臓、肝臓、心臓は通常、そのような持続時間の心停止によって著しく損傷され、これは大規模な脳損傷の発生に十分である。脳卒中症状の急速な発症は、脳の損傷が急速に不可逆的になるとの信念につながった。最近まで、急性期の脳卒中の治療は効果がないとの結論に至った。

虚血性半影

唯一の灌流減少の一部の地域では心停止の間に見られるレベルにまで低下するので幸い、虚血性脳卒中の開発を担当した動脈の閉塞は、関係する脳のすべての領域への血液供給を停止しません。この虚血の中央領域では、不可逆的な損傷がおそらく数分以内に発症し、少なくとも時間は治療に適していない。それにもかかわらず、関与する脳組織の大部分は、中央領域からの距離が大きいほど、灌流が高くなり、他の血管によって提供される正常な灌流の領域まで、中間レベルの虚血に曝される。脳組織が無期限に生き残ることができる灌流の閾値があります。機能を一時的にオフにすることは可能ですが、梗塞は発生しません。脳動脈の閉塞を伴う梗塞ゾーンの境界は、潅流の閾値レベルによって決定され、それはその後壊死を受ける組織から生存する組織を分離する。

灌流の減少は機能の即時の喪失を引き起こし、症状の急速な出現が急速に最大の発達に達することを説明する。症状は急速に現れるが、完全な心臓発作の発症には時間がかかる。脳虚血の実験モデルでは、軽度の虚血が心臓発作を起こすために3〜6時間維持されるべきであることが示された。脳灌流の容易な減少の6時間後に梗塞が形成されない場合、将来的には発症しない。梗塞が数時間にわたって発症する可能性のある灌流の中間的な減少の領域は、虚血性の「半陰茎」（半陰茎）と呼ばれる。これが緊急卒中治療の主な標的である。脳卒中症状の発症後に保存することができる脳領域としての虚血性半影の現実は、患者においては証明することが困難であるが、その存在は、虚血の実験モデルで得られた結果から得られる。最近まで、虚血エピソード中に脳灌流または人の脳の機能状態を研究する方法はなかった。現時点では、脳の可逆的および不可逆的な虚血性病変の識別における新しい磁気共鳴技術（拡散強調および灌流MRI）の可能性が研究されている。

脳卒中グループと「ブレーンストーム」の概念は、

病院への患者の配達と医師の緊急の診断や治療活動のための組織化の困難さを考えると、医療機関には脳卒中の治療を専門とする特別グループを設置すべきである。「ブレーンストーム」という用語は、脳虚血が現在心臓発作として治癒可能であることを強調するために、用語「脳卒中」の代替として示唆されている。

緊急脳卒中治療がケアの基準になると、心虚血の場合と同様に、脳虚血の徴候を有する患者を適時に検査するシステムを病院に設置するべきである。急性心虚血と同様に、急性脳虚血患者は迅速に検査し治療を開始できる病院にのみ入院するべきである。

虚血性脳卒中のための特定の救急治療の現在の唯一の可能性は、症状の発症後最初の3時間以内に投与されるべきtAPである。tPAの導入前に、脳出血を排除するために頭部のCTスキャンを実施すべきである。したがって、脳卒中を治療するために必要とされるリソースの最小要件には、迅速な神経学的検査の可能性、コンピュータ断層撮影およびタップの利用可能性が含まれる。

脳卒中の治療のための治療戦略

脳卒中の緊急治療の原則は、心臓虚血の治療と同じです。心臓虚血では、心筋への損傷を最小限にするためにいくつかの戦略が使用され、その第1は再灌流が重要である。さらなる損傷を防ぐために、できるだけ早く血流を回復させる必要があります。この目的のために、最も急性期では、血栓溶解が通常は灌流を回復するために行われ、バルーン血管形成術または動脈冠動脈バイパス術のいずれかによる動脈の構造回復によって補充されることが多い。細胞保護療法はまた、虚血への心筋の安定性を増加させるために使用され、低レベルの灌流でより長く生存することを可能にする。したがって、薬理学的介入は、心臓の負担を軽減し、虚血組織が低灌流の期間生存することを可能にする。さらに、心臓虚血を有する患者は、その後の虚血性発作を予防するために処方された薬物である。この目的のために、抗凝固剤および抗凝集剤を用いて血栓形成を防止する。

再灌流および血栓溶解療法

脳虚血の症状を有する患者の灌流を迅速かつ確実に測定することができないことを考えると、虚血の自発的経過についてはほとんど知られていない。既存のデータは、脳虚血の場合、自発的な再灌流がしばしば起こることを示している。それにもかかわらず、そのような再灌流は、損傷した組織の体積を制限する可能性が既に失われた後に生じたように見える。

心臓虚血における血栓溶解療法の最初の経験は、血栓溶解酵素またはそれらの活性化剤、例えばウロキナーゼ、ストレプトキナーゼまたはtAPの動脈内投与によって得られた。動脈内治療の実用的価値が実証された後、冠動脈造影の制御下で血栓の静脈内溶解の可能性が検討された。

脳卒中における血栓溶解の初期研究も、血栓溶解剤の動脈内注入を用いて行った。その結果はしばしば劇的と呼ばれることがありました。血栓を解消し、大きな血管の閉塞を迅速に排除した後、多くの患者は神経機能の回復が著しいと指摘しました。それにもかかわらず、血栓溶解療法の主な合併症は出血であることが研究によって示されており、虚血発症の数時間後に血栓が溶解しようとしたときに特に頻繁であった。

国立衛生研究所（USA）が実施したtAPの研究は、脳卒中における静脈血栓溶解の有効性を証明した。3ヵ月後の脳卒中の改善は、4つのスコアスケールに従った。tAPの研究はよく計画されており、症状の発症と治療の開始との間の時間を最小化する必要性を確認した。本研究の目的の一つは、研究を行う目的は、日常的な臨床条件にtPAの有効性を評価することであったので、迅速な神経学的検査やCT任意の病院で使用することができ、臨床プロトコルの検証、血管造影を行わなかったでした。これに関して、血管の閉塞の存在の仮定および治療の有効性の評価は、臨床データのみに基づくものであった。研究課題には、実際に再灌流を引き起こすかどうかを調べる試みは含まれていませんでした。

血栓溶解療法の主な合併症は脳出血である。tAP研究における脳内出血の発生率は6.4％であった。この指標は、血栓溶解の治療効果を確認することができなかったストレプトキナーゼ（21％）のヨーロッパの研究よりもはるかに低かった。tAPの投与は致命的な結果を伴う脳内出血のいくつかの症例を引き起こしたが、治療群と対照群の間で3ヶ月の死亡率に有意差はなかった。

組織プラスミノーゲンアクチベーター（tAP）の治療プロトコル

インクルージョン基準

• 急性虚血性脳卒中の疑い
• 最初の症状の出現後3時間以内にtAPを導入する可能性
• CTにおける新鮮な変化の欠如（わずかに発現された虚血の初期の兆候を除く）

除外基準

• 大脳内出血または自発的くも膜下出血の疑い
• TIAを示す迅速な改善
• 症状の最小重症度（米国国立衛生尺度研究所の評価 - 5ポイント未満）
• 過去3ヶ月間の脳卒中または重度の頭部外傷
• この患者のその後の出血のリスクを高めることができる大脳内出血の兆候の存在
• 過去14日間の重篤な外科的介入
• 過去3週間の胃腸管または泌尿生殖路からの出血
• 過去7日間の補償されていない動脈穿刺
• 過去7日間の腰椎穿刺
• 収縮期血圧> 185mmHg。アート。または拡張期圧> 110mmHg。アート。（例えば、ニトロプルシドを用いた）抗高血圧治療の必要性、
• ワルファリンまたはヘパリンの使用は、過去48時間（アスピリンまたはチクロピジンの使用が許可されている）
• 凝固障害（部分トロンボプラスチンおよびプロトロンビン時間の増加または血小板の数の減少 - 1μl中100,000以下）
• 妊娠の可能性（妊娠可能な女性は陰性妊娠検査を受けるべきである）
• 心膜炎の疑い
• 重度の肝臓病または腎疾患の末期段階の徴候
• 発作発作時のてんかん発作
• 受領時の昏睡
• 症状がある低血糖

タップの臨床使用に関する推奨事項は、試験プロトコルに準拠しています。薬物の投与量は0.9mg / kgで90mgを超えないようにすべきである。特に重要なのは、薬物投与前に最初の症状が発現してから3時間以内（明確に定義しなければならない時間）に患者が服用する必要があるという要件です。症状が軽度または急速に退行している患者は示されていない。タップの使用に対する禁忌は、CTによる脳内出血の徴候である。この臨床試験には、収縮期血圧が185mmHgを超える患者は含まれていなかった。アート。または拡張期圧が110mmHgを超えた。アート。場合によっては、血圧が包含基準を満たすように、軽い抗高血圧薬を使用した。このプロトコルの要件に従わなければならないが、過剰な血圧低下を避けるために注意が払われるべきである。

タップを処方し、早期発症の低感受性病巣を有する患者ではCTに注意を払うべきである。合計グループでは、この指数は4％であったのに対し、 - そのような患者はtPAの研究から除外されないが、結果は、症候性頭蓋内出血患者における周波数gipodensivnyh変化は9％（プラセボような患者4はTPA、2を導入した）に達したことを示しました。CTスキャンの初期の外観gipodensivnyh変更は、症状の発症と患者数のタイミングでエラーを示している可能性がありますので、この患者群、tPAのを任命から、おそらくより良いリフレイン小さいです。

TAP検査の結果に基づいて、一部の専門家は、合併症のリスクが比較的高いという意見で、この薬物の使用に反対している。しかしながら、これらの制限を考慮に入れても、一般に、薬物の使用は、脳卒中の結果において統計的に有意な改善をもたらしたことに留意すべきである。薬物を使用する経験が蓄積するにつれて、その使用が拡大する可能性が高いと思われる。現在、出血性合併症を最小限に抑え、タップと他の薬剤との組み合わせが主に神経保護剤に有効であるかどうかを決定するためのプロトコルを最適化する試みがなされている。

組織プラスミノゲン活性化因子および再灌流

試験中、脳血管の状態は検査されなかった。テストは2つの部分に分かれていました。第1回は、tAPの導入から24時間後に患者を検査することによって完了した。臨床的なスケールを用いて治療の効果をまだ証明できなかった時点である。研究の第2段階 - 薬物投与の3ヶ月後に治療効果がより明らかになった。タップの動脈内投与を用いたいくつかの研究では、閉塞した動脈の同定が含まれており、動脈の開存性を臨床症状と相関させることができた。いくつかのケースでは、血流の回復は、症状の劇的な回帰を伴っているので、tPAの効果だけではなく、直接、閉塞した動脈への作用が、低血流に起因する二次的閉塞を受け、主担保に及ぼす影響と関連付けることができると想定することができます。一方、薬の目的に遅延が再灌流の指標と出血の開発と関連しているため、TPAは脳の患部の再灌流を促進することは間違いありません。

再灌流を促進する他の戦略

ラットにおける中大脳動脈の可逆的閉塞のモデルでは、白血球の接着をブロックすることにより虚血性焦点の大きさが減少することが示された。虚血後、脳の患部の内皮細胞は、白血球ICAM-1の接着分子の発現を増加させる。再灌流中に導入されたICAM-1に対するモノクローナル抗体を用いた実験モデルでは、虚血ゾーンのサイズが減少するので、虚血に対する内皮応答が再灌流による回復を遅らせると推測することができる。したがって、灌流の回復は、白血球の接着を阻害する場合により完全であり得る。

再灌流の間に脳血流を減少させることができる別の因子は、小さな側副血管の血栓症である。これらの血栓の溶解は、tAPの作用の重要な要素である可能性がある。抗血栓剤、例えばアスピリンまたはヘパリンもまた、これらの場合に有用であり得る。

虚血後の灌流を改善するために、実験動物および患者の両方において有効性が研究されている他の戦略を実施することができる。これらのうち、動脈性高血圧および血液希釈が最も集中的に研究された。動脈高血圧の誘発の可能性は、頭蓋内圧の上昇が脳灌流を制限する頭蓋脳損傷の例において十分に研究されている。動脈性高血圧は、脳血管の血管攣縮が灌流を減少させ、二次虚血性脳損傷を引き起こす恐れのあるくも膜下出血の治療にしばしば用いられる。

一酸化窒素によって放出される内皮もまた、脳組織の再灌流において重要な役割を果たす。一酸化窒素は、細胞内及び細胞間メディエータとして働く内皮を含む様々な組織で産生される。強力な血管拡張効果を有する一酸化窒素は、通常、動脈血流を維持するが、虚血性ニューロン損傷のメディエーターでもあり得る。脳虚血の実験モデルにおける酸化窒素のレベルへの影響は、その結果が脳灌流に対する効果と神経毒性効果との関係に依存するので、相反する結果をもたらす。

脳卒中の急性期における臨床現場では、患者がtPAを投与し、既に述べたような状況を除いて、狭い範囲で厳格な血圧コントロールのために努力することは必ずしも必要ではありません。長期的には、高血圧は脳卒中の危険因子であるが、脳卒中の急性期では、灌流を改善するのに役立つ。血圧の上昇が危険な限度に達した場合にのみ、適切な介入が必要になります。脳卒中の急性期には降圧薬は、多くの場合、覆されているが、彼らの入場の終了が心筋虚血、動脈閉塞の症状を軽減するため、好ましい薬剤の原因となりますので、それは、β遮断薬を服用している患者には禁忌です。このような薬物の薬力学的効果は、血管の収縮応答、脳血流および血液のレオロジー特性に影響を及ぼすはずである。

ハリドール（bcycliklan）は、「盗む」効果を引き起こすことなく、虚血領域における脳血流の静脈内レベルを有意に増加させる。これに関連して、バカリクレンが硬化性に変化した血管を弛緩させることができるデータは言及されるべきである。虚血により、赤血球の移動能力を抑制する可能性が増加する。bcyclikleneの使用は、2つの病原性効果を引き起こす：浸透圧プラスモリシスの抑制および赤血球細胞質ゾルの粘性を引き起こし、また膜タンパク質の不均質な分布を除去する。

Dotter法による異化脱ブロッキング後の狭窄血管の再閉塞の頻度は、ビシクロンの使用により有意に減少させることができる。二重盲検試験では、Zeitler（1976）は、1日600mgの用量のバクチカンがASAと同じ程度まで開存率を回復させて再血管血栓症の頻度を経口的に減少させることを見出した。

全血の粘性 - 血小板の凝集と弾性、凝固 - の個々の成分は、特定の薬理学的効果によって変化する。相関分析は、ビシクルの濃度と血小板の自発的凝集の減少との間に線形関係を明らかにした。この薬物は、血小板によるセロトニン誘発放出を阻害しながら、血小板によるアデノシンの捕捉を減少させる。これは、まずβ-トロンボグロブリン（P-TG）のタンパク質に関係する。最新のデータによると、β-TGの含有量はAHと相関するはずである。二環式の使用により、血漿中のβ-TGのレベルは有意に低下した。

BenzyclanはCaチャネルを遮断し、Ca ^2+の細胞内濃度を低下させ、NO合成酵素を活性化し、NO産生を増加させる。同時に選択微小血管の血流を回復することができ、血小板および赤血球、および間接的に白血球接着の低下に影響を与えるサイクリックAMPの蓄積における5-HTセロトニン受容体を遮断ingibiruetfosfodiesterazu。

したがって、脳卒中患者のガリドールの使用は理解できるようになります。薬剤の推奨用量は、1日用量で少なくとも400mgであるべきである。薬物の持続時間は、発現した血管の病理に依存し、3週間〜3カ月の範囲であり、その後に6カ月間の反復コースが続く。

同時に、我々は深刻な心臓病理を有する患者でベンシクランの使用が増加頻脈性不整脈を引き起こす可能性があるという事実を忘れてはならない、しかし、90％の患者でベンシクランを適用する際の副作用や合併症を経験することを示しました。

この薬剤の禁忌は、頻脈性不整脈、腎不全または肝不全、18歳までである。

強心配糖体および利尿剤と組み合わせた場合Halidorum他の薬理学的グループの製剤と適合性、しかし、低カリウム血症の可能な開発の血清中のカリウムのレベルを監視する必要があります。これらの薬物および心筋を抑制する薬物と併用すると、Halidorの投与量は1日当たり200mgに減ります。

再発性虚血性エピソードの予防

研究は一貫して、脳の別の部分で虚血ゾーンまたは反復卒中の発生を時間とともに拡大する高いリスクを示している。これは、大部分の虚血性脳卒中が本質的に塞栓症であり、塞栓症が大血管における心臓またはアテローム性プラークであるという概念に対応する。したがって、抗血栓剤による治療の早期開始は、虚血性エピソードの繰り返しのリスクを減少させる可能性があると考えられている。にもかかわらず、このアプローチの有効性は実証されていないと考えられている。なぜなら、ほとんどの発表された研究は、脳卒中後数週間または数ヶ月後にこれらの研究に含まれた患者における後発再発の頻度を推定しているからである。現在、虚血領域の拡大を防ぎ、その後の虚血発作を予防するために、抗血栓剤による早期治療の有効性を評価するためのいくつかの臨床試験が進行中である。

血栓の形成および増加は、血小板およびトロンビンの関与により生じる。これらの要素のうちの第1または第2要素は、所与の場合においてより重要な役割を果たすことができるが、それらの両方は、脳卒中の早期再発に寄与する可能性が高い。公開された研究のほとんどは、抗血小板薬の有効性の評価に注がれており、明確に確立された脳卒中の病因がない患者の脳卒中の再発を防ぐために、アスピリンまたはチクロピジンの長期使用に基づいている。この集団でさえ脳卒中のリスクが比較的小さいため、このような研究は大きいはずである。近年、脳卒中の再発のリスクが特に高い中期後期の薬物の有効性を評価するいくつかの試験が行われている。

アスピリン

アスピリン（アセチルサリチル酸）は、酵素の機能的に重要なセリン残基をアセチル化することによってシクロオキシゲナーゼを不可逆的に阻害する。シクロオキシゲナーゼは、アラキドン酸のプロスタグランジンおよびトロンボキサンを含む様々なエイコサノイドへの変換を促進する。アスピリンは異なる効果を有することができるが、シクロオキシゲナーゼの阻害は、血栓症の予防にとって決定的に重要である。血小板は核を有していないので、利用可能なシクロオキシゲナーゼがアスピリンによって阻害された後、新しい酵素を合成することができない。したがって、この目的のためには、半減期は3時間を超えないが、1日1回服用しなければならないが、その効果の持続時間は血小板の寿命に対応する。

アスピリンは、脳卒中の再発リスクを減らすために最もよく使用される薬物です。TIAまたは脳卒中を受けた患者におけるアスピリンの有効性を示す少なくとも4つの主要な臨床試験が実施されている。これらの検査の欠点は、一般的に、薬物の有効性の評価には、繰り返し卒中だけでなく、致死的結果などの他の事象も含まれていたことである。したがって、心臓虚血に対するアスピリンの予防効果は、これらの研究のいくつかの結果を再発脳卒中について解釈することを困難にした。それにもかかわらず、アスピリンは、他の抗血小板薬または抗凝固薬を服用していないすべての患者に推奨されます。

アスピリンが脳卒中の再発リスクを減少させる能力の証拠は疑いがないが、これらの研究結果の分析はこの問題の詳細を理解する必要がある。したがって、再発性脳卒中のリスクは一般的に極めて低く、年間5〜10％です。アスピリンで治療した場合、この指標は約25％減少する。このような研究の実施に必要な多数の患者の必要性は、誤ってアスピリンの有効性が低いという兆候と解釈されることがあります。脳卒中の再発のリスクが高い人が選択されても、このようなエピソードの可能性はかなり低いので、患者の大部分は調査されるべきである。一方、抗凝集剤が脳卒中を完全に防止するという誤った印象があることがある。しかし、薬物は脳卒中のリスクを低減するだけであり、脳卒中の再発リスクは半分以下に低下する。したがって、脳卒中を発症した人には、脳卒中のリスクとアスピリンの相対的有効性について継続的に知らせるべきである。脳卒中の再発のリスクが高い患者には、新しい脳卒中が発生した場合に使用できる現代的な治療法について知らされるべきである。近年では、急性脳卒中期（症状の発症後の最初の48時間）で指定されているアスピリン、早期の死亡率および再発再発ストロークの周波数が、どうやら残留欠陥のレベルに有意な影響を低減を実証しました。

脳卒中の二次予防におけるアスピリンの最適用量に関する論争がある。臨床上の証拠によれば、75mg /日の用量で、アスピリンは脳卒中のリスクを効果的に低減し、心筋梗塞による死亡の可能性を低減することができる。実験室の実験データは、低用量のアスピリンがシクロオキシゲナーゼを完全に阻害できることを示している。胃腸の副作用は用量に依存するので、より低い用量の使用が好ましいと思われる。しかし、より高い用量の薬物が、副作用のリスクを上回る追加の保護効果を有するかどうかは未だに疑問が残っている。近年、アスピリンの低用量は心血管疾患の治療に有効であるとの専門家の意見が出てきましたが、脳卒中の治療におけるアスピリンの使用に関する合意はありません。

脳卒中の危険性を減らすために必要なアスピリンの投与量について相反する意見があります。その結果が明白にこの問題を解決する研究は存在しないためです。低用量のアスピリンの抗血小板効果に対して耐性のある患者では、高用量のアスピリンが有効であることが証明されている。シクロオキシゲナーゼ活性の阻害は、他の多くのタンパク質をアセチル化するので、脳血管疾患におけるアスピリンの作用の唯一のメカニズムではない可能性がある。虚血性心疾患の死亡の予防に有効な低用量アスピリン以来と脳血管の閉塞のメカニズムは、心臓血管閉塞と異なっている、低用量アスピリンは、脳卒中の患者に効果的であるべきと考えているという証拠はありません。

現在の慣行は、一般集団における血管疾患のリスクおよび中用量（325ミリグラム/ d）を減少させるために低用量アスピリン（75 mg /日）を割り当てることである - 高いリスクを有する患者では、有意な副作用の出現と、用量を低減することができます。高用量のアスピリン（1300mg /日）は、標準的療法の背景に対して脳血管発作が起こった場合にのみ示される。

アスピリンの最も一般的な副作用は胃腸障害であり、標準的な鎮痛用量を服用している患者の2〜10％で起こる。この割合は、以前に消化性潰瘍または胃炎に罹患していた人々にアスピリンが処方された場合、有意に増加した（30〜90％まで）。胃腸の副作用には、胸やけ、悪心、上腹部不快感が含まれる。これらの効果は用量依存性であり、胃腸管の粘膜に対する薬物の局所刺激作用によって（少なくとも部分的に）説明される。一般に、腸内で溶解する殻の調製物は、以前は消化性潰瘍または胃炎を有していた患者を含む大部分の患者により良好に耐容される。さらに、副作用を防ぐために、食事中または制酸剤と共にアスピリンを飲むことをお勧めします。

アスピリンは、能動的な胃腸障害（胃炎または潰瘍など）を患う患者、および過去にこれらの疾患に罹患している路上では注意して使用すべきである。このカテゴリーの患者では、定期的なフォローアップ、低用量アスピリン、および潜伏性胃腸出血の検査が推奨される。アルコールを摂取する患者やコルチコステロイドを服用する患者にアスピリンを処方する際には注意が必要です。アスピリンの予約に対する唯一の絶対禁忌は、サリチル酸塩に対する稀な過敏症である。

アスピリンの長期摂取によって引き起こされる胃の刺激は潜在的な痛みのない胃腸出血につながります。血液の有意な損失により、鉄欠乏性貧血が発症することがある。

アスピリンの毒性作用のほとんどの場合は、脳卒中の予防に使用される用量をはるかに超える用量の使用によって引き起こされる。急性または慢性中毒の最初の症状は、しばしば耳鳴りおよび難聴である。これらの徴候は、通常、アスピリンの投与量の減少と共に生じる。急性過量のアスピリンが代謝性アシドーシスを起こすと、眠気、混乱、吐き気、過換気によって現れる。アスピリンの過剰投与では、複数の臓器機能不全に関連した致命的な転帰が可能である。

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チクロピジン

薬物は血小板の凝集をブロックし、アデノシン二リン酸経路を阻害する。アスピリンと同様に、チクロピジンの効果は不可逆的である。

ストロークでの研究チクロピジンとアスピリン（アスピリンチクロピジンストローク研究 - TASS）は、再発性脳卒中の予防にアスピリンとチクロピジンの有効性を比較しました。研究の結果は、チクロピジンが有効性においてアスピリンより優れていることを示した。致命的または非致命3年の治療の開始後のためチクロピジンおよびアスピリンは10％であった再発性脳卒中の周波数 - - 試験は3069人の患者を含め、13％、したがって、チクロピジンの保護効果は21％高かったです。チクロピジンの利点は、5年間の研究期間を通じて維持された。

下痢は、しばしば腹部の痙攣を伴い、チクロピジンの最も一般的な副作用である。これは、通常、薬物の用量の一時的な減少によって弱められる。傷、斑状疱疹、鼻出血、微量血尿も臨床試験で指摘されているが、胃腸出血はまれである。アスピリンと同様に、計画された手術の1週間前にチクロピジンを取り消すべきです。

少数の患者では、チクロピジンは通常、治療の最初の3ヶ月で血液変化を引き起こす。この場合、好中球減少症が最も一般的である（2.4％）。再生不良性貧血、汎血球減少症、血小板減少症、血栓性血小板減少性紫斑病、免疫性血小板減少症 - まれに、さらに多くの稀な合併症を無顆粒球症が認められませんでした。チクロピジンによる治療の最初の3ヶ月間の2週間ごとに、血小板数を数え、白血球の式を決定するために、臨床的血液検査を行うべきである。Ticlopidineは、感染または出血のいずれかで血液の変化が検出された場合、直ちに回収する必要があります。

さらに、チクロピジンを服用すると皮膚の発疹やかゆみが起こることがありますが、ほとんど発現しません。チクロピジンの臨床試験では、5％の患者で発疹が検出されました。通常、それらは治療の最初の3ヶ月間に発生した。場合によっては、発疹の消失に十分な医学的勃起の後にチクロピジンを再度処方することができる - この副作用は再発しないことがある。

アスピリンと同様に、チクロピジンは、悪化期の消化性潰瘍または胃炎の患者には注意して使用すべきである。しかし、アスピリンとは異なり、チクロピジンは胃腸管の粘膜に刺激作用を及ぼさないので、このカテゴリーの患者ではアスピリンよりも好ましいはずである。出血の増加した患者では、チクロピジンを注意して使用する必要があります。アスピリン、ワルファリンおよび血栓溶解薬との併用薬の安全性は研究されていない。

チクロピジンは肝臓で代謝されるため、肝臓障害のある患者に投与するときは注意が必要です。肝不全では禁忌である。

クロピドグレル

チクロピジンに化学的に近い薬物は、同様の作用機序を有する。この研究は、虚血性エピソードの二次予防手段としての有効性を示している。脳卒中、心筋梗塞および末梢血管疾患を有する患者における研究の結果を比較すると、グループ内の一方、クロピドグレル、脳卒中、血管疾患に関連心筋梗塞または死を受けた群では、患者の9.78パーセントで見られたことが見出されていますアスピリンを服用した患者は、10.64％の患者で同様のエピソードが発生した。チクロピジンとは異なり、クロピドグレルは血液変化を引き起こさない。現在、脳卒中の二次予防のための薬物の使用は、FDAによって承認されている。

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彫刻家

ESPS2研究では、（遅延放出を有する錠剤の形で）を2回200mgの用量日にジピリダモールを取ることTIAまたは予防における軽微な脳卒中患者における（25ミリグラム、毎日2回）、アスピリンと同程度に有効であることが示されました脳卒中、心筋梗塞、および血管病変に伴う致死的転帰が含まれる。プラセボと比較して、脳卒中または死亡リスクの相対的減少はアスピリンで13％、ジピリダモールで15％であった。また、より効果的にアスピリン及び（徐放性錠剤の形で）ジピリダモールとの組み合わせは、プラセボとアスピリン単独の使用（22％）よりも脳卒中再発（37％）のリスクを減少させることが示されています。200mgのジピリダモール（持続放出を伴う）および25mgのアスピリンを含有する剤形は、現在、脳卒中の二次予防のための手段としての使用のためにFDAによって承認されている。

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ヘパリン

それは肥満細胞に見られる自然な分子ファミリーです。薬物は、通常、ウシの肺または胃腸組織から得られる。ヘパリンはグリコサミノグリカンである。約12 000の、その平均分子量ヘパリンを静脈内投与するので、従って、それに対するアクションを迅速に開始することを特徴とする、迅速な抗凝固効果を得るために必要である場合、それは場合に使用され、例えば、脳卒中の緊急二次予防します。ヘパリンは、検査指標のコントロール下で脳卒中のリスクが最も高い患者に使用されます。長期間の治療には、抗凝固剤ワーファリンを使用してください。

抗アグリゲート剤は血小板凝集をブロックし、血栓の形成および成長を遅らせるが、ヘパリンおよびワルファリンは血液凝固を直接阻害する。十分な用量で投与すると、ヘパリンは血液凝固のプロセスを完全にブロックすることができる。

ヘパリンは触媒として働き、アンチトロンビンIIIがトロンビン（フィブリノーゲンのフィブリンへの変換を容易にする酵素）を中和する反応を促進する。フィブリンは主要な血栓形成性血漿タンパク質であるため、その産物の遮断は血栓形成を妨げる。低用量では、ヘパリンは第X因子のプロトロンビンへの変換を阻止し、次にトロンビンへの変換を妨げる。

脳卒中の急性期中のヘパリンの効力を裏付ける直接臨床的証拠が両方の薬物は血液凝固を阻害するための異なるメカニズムによるものであるが、その適用は、ワルファリンの治療有効性を示すデータによって支持されています。ワルファリンの抗凝固作用は、（脳血管事故後の最初の数日で再塞栓性脳卒中の危険性のある例えば、）迅速な効果を得る必要がある緊急時に徐々に現れるため、ヘパリンを用います。ヘパリンはワルファリンの治療効果が完全に現れるまで使用される高速抗凝固剤です。

低用量ヘパリンのみトロンビンの活性化を防止するので、血栓症の予防のための最も有用かつ血小板凝集（Internastionalストロークトライアル、1996）警告、抗血小板薬の作用におそらく類似する可能性があります。ヘパリンの高用量は、トロンビンを不活性化されるので、彼らはそこに既にトロンビン活性化し、治療の目標は、血栓の成長を阻止することである場合に、より便利です。したがって、理論的な観点から、ヘパリンの主な目的は、他の1つの動脈から凝血塊伝播を防ぐために、動脈または部分的zatrombirovannoyの完全な閉塞を防止するためです。

ヘパリンは状況において特に有用であるはずであるので、血餅が存在する場合、それは一般的にプログレッシブ症状に脳虚血を有する患者に使用されるか、または影響を受けた動脈の流域の一部のみを含んだ場合に点滅します。例えば脳虚血の症状は、自然の中で一過性で、常に更新して（「TIA-クレッシェンド」）を成長しているとき、ヘパリンが指示されているか、永続的になることによって、進行（ストローク開発）への傾向を持っています。虚血の症状が安定し、卒中が完全であると考えられる場合、ヘパリンは使用されない。最初は、これまたは血管のエピソードが将来どのように発展するかを予測することが難しいため、虚血性脳卒中の最も急性期にヘパリンを処方することは理にかなっている。症状の発症後、症状がしばしば発症し、実際に完了するように見える脳卒中が進行することがある。血管プールの追加部分の関与による虚血領域の突然の拡張後の脳卒中の広がりを防止することを目的とした治療を開始することは遅すぎる可能性がある。

低分子量ヘパリンの使用は、治療の可能性を有意に拡大する。下肢の深部静脈血栓症を有する患者におけるヘパリンの低分子量画分の試験は、この状態でヘパリンの標準的な調製よりも効果的かつ簡便であることを示した。

小規模なランダム化臨床試験では、低分子量ヘパリンが脳卒中患者に処方されました。結果は、出血性合併症のリスクが低い6ヶ月間（プラセボと比較して）の神経学的転帰の改善の可能性を示した。治療は症状の発現後最初の48時間に開始され、その後10日間続き、その後アスピリンが処方された（通常、アスピリンの投与は通常10〜12日まで延期されない）。アスピリンによる早期治療は有効であると認識されているため、この状況で低分子量ヘパリンとアスピリンの有効性を比較することが重要です。

ヘパリンの副作用は、その抗凝固効果のみに関連している。主な副作用は出血であり、軽度の挫傷から重大な出血まで重症度が異なることがあります。特に懸念されるのは、頭蓋内出血の発生を導き、梗塞の出血性形質転換を促進するヘパリンの能力である。これは、心栓塞性卒中患者の抗凝固療法の実施には注意が必要である。出血性転換のリスクは、心臓発作後最初の3日間で最も高い。この点で、重度の心塞栓性脳卒中を有する患者の抗凝固剤の予約を遅らせることが推奨される。脳卒中の広大さについて普遍的に受け入れられている基準はないが、脳の半球の3分の1以上を占める梗塞はこのカテゴリーに含めるべきであると一般に認められている。

出血性合併症のリスクが高い患者にヘパリンを投与する場合は、特に注意が必要です。このカテゴリーには、術後患者、胃腸管の疾患を有する患者、例えば消化性潰瘍、憩室炎または大腸炎が含まれる。脳卒中患者のヘパリンの治療効果に関する信頼できる情報が不足しているため、ヘパリンのリスク・ベネフィット比を評価することは困難です。ヘパリンの代わりに抗血小板剤または低用量のワルファリンを使用して出血の重大な危険性があることが示唆されている。

ヘパリンはまた、血小板に直接影響を及ぼすか、またはヘパリン依存性血小板凝集を促進する抗体の産生を刺激する、急性の可逆的血小板減少を引き起こすことができる。血小板減少症も長期治療後、光であってもよいので、ヘパリンでの治療は、（100 000本/ mmを下回る血小板数の有意な入射で取り消す必要³）。アレルギー反応は可能であるが、ほとんど観察されない。

ワルファリン

活性化プロセスにおける因子はカルボキシル化に供されているいくつかの凝固 - ビタミンKの代謝を破壊ビタミンKの参加により行われる酵素反応、ワルファリンは、これらの因子の産生を減少させ、従って、血栓症を阻害します。

直接血液凝固のプロセスに影響を与えないワルファリンに注意することが重要であり、すでに機能して凝固因子を不活性化しないので、その妥当性の始まりは、代謝が要因を有効にしている時間に依存します。通常、ワルファリンの最大効果を達成するためには、数日間の定期投与が必要である。治療の最初の数日で増加した用量を摂取しても、効果の発現は加速されないが、安定した用量を達成することが困難になる可能性がある。

心栓塞性脳卒中のリスクを低減するワルファリンの能力は十分に確立されている。その有効性は、脳卒中のリスクが最も高い心臓欠陥および人工弁を有する患者の長年の経験によって証明されている。最近まで、心房細動は、弁膜心疾患に関連していないが、ワルファリンの任命の指標とはみなされなかった。しかし、最近のいくつかの臨床試験は、これらの患者のワルファリンは、大出血の合併症の可能性を増大させることなく、68％で脳卒中のリスクを低減することが示されています。これらの研究のうちの2つにおいて、ワルファリンはアスピリンと比較された。ある研究では、75 mg /日の用量でのアスピリンは、他にどんな有意な正の影響をレンダリングしませんでした - 325 mg /日の用量でアスピリンこれらの患者における脳卒中のリスクを低減し、かつ効果が最も高血圧症の患者で顕著でした。

ワルファリンはアスピリンほど有効であり、出血性合併症のリスクは一般に信じられているほど高くはないことが示されています。したがって、ワルファリンは、心房細動を遵守している患者において選択される薬剤と考えることができる。脳卒中の他の危険因子（例えば、動脈性高血圧症、糖尿病、喫煙、心臓病）を持たない若年者では、例外があります。孤立した心房細動を有するこれらの患者における脳卒中の危険性は、ワルファリンの使用を正当化するほど高くはない。

ワルファリンは、その抗凝固効果に関連しない重大な副作用を引き起こすことはめったにありません。ヘパリンの場合と同様に、軽度の挫傷から多量の出血のエピソードへの出血は、ワルファリンの主な副作用である。

ワルファリンの長期摂取の安全性は、幅広い適応症に関する多くの研究で確認されています。出血性合併症は、通常、血漿中の抗凝固剤レベルの上昇に関連しており、患者の状態を定期的に監視する必要がある。しかし、出血性合併症は、胃潰瘍または外傷が生じたときに、血液中の薬物の治療濃度でさえも起こり得る。

ワルファリンは壊死の発生を誘発することができるが、この合併症はまれである。これらの症例の大部分は女性に認められ、治療開始時に発生するが、必ずしも最初の投与後ではない。壊死は、皮下脂肪が最も顕著である領域（腹部、胸部、臀部、大腿部）の皮膚および皮下組織を含む。

時々、ワルファリンを治療するときに、アレルギー反応および皮膚炎が起こる。記載されている胃腸障害（吐き気、嘔吐、下痢）の数。

脳卒中の他の治療

脳卒中の外科的治療

明らかに症候性頸動脈狭窄症の患者の頸動脈内膜切除術の北米研究（北米症候性頚動脈動脈内膜切除裁判 - NASCET）が影響を受けた側の70％を超えるの狭窄頸動脈の患者では、頸動脈内膜切除術の有効性を実証しました。この研究は、大血管および小血管の関与に関連する病変ならびに脳卒中およびTIAを区別しなかったことに留意することが重要である。この研究では、特に虚血性エピソード後の最初の数週間で、このグループは再発のリスクが高いことが示されました。数日以内に最初の虚血性エピソードの後に - これは、手術が可能な限り早く行われたときに最大の効果が頸動脈内膜剥離術で達成されたビューを確認しました。