脳卒中：診断

脳卒中の診断には2つの段階が含まれる。第1に、動脈の閉塞の事実を確立することが必要であり、これは通常、疾患の経過の特徴および症候学の性質によって確認される。第2に、閉塞の原因を特定する必要があります。ほとんどの場合、虚血性脳卒中の治療は（その病因にかかわらず）同じことを行い、その血液供給の脳と回復を保護するための措置が含まれているので、第二段階は、即時の治療的介入を選択することが重要ではありません。それにもかかわらず、閉塞の原因の確立は、その後の虚血性発作の予防を目的とした治療の選択にとって重要である。

それらの間には大きな違いがあるにもかかわらず、脳虚血と心虚血を比較することは有用である。心筋虚血を治療するための方法の開発が急速に進んでいる背景に照らして、脳卒中治療の進歩はより控えめに見え、よりゆっくりと起こる。脳と心臓虚血との類似点を描画、心筋虚血に関連して達成された成功事例に基づいて脳虚血の治療への新しいアプローチを見つけることができるかもしれません。

心筋虚血を診断する方法は臨床医にはよく知られており、この状態の臨床症状は患者およびその親族にとってのものである。したがって、胸骨の後ろの圧迫痛、息切れ、汗の渇きおよび循環器不全の他の兆候は、通常、患者に緊急医療支援を求める原因となる。心筋虚血では、激しい痛みや死に近づく感覚などの複雑な症状が現れたときに、患者はすぐに医師に相談します。痛みを経験していない心臓の虚血を有する患者では、例えば糖尿病患者の間で頻繁に起こるため、疾患の適時の診断および治療の可能性が有意に低下する。

同時に、卒中は痛みを伴わないため、患者はしばしば初期症状を重視しない。これは医学的援助を求めるのが遅れ、したがって脳の損傷が不可逆になる瞬間まで治療がしばしば遅れる。したがって、麻痺した手で目を覚ます患者は、その衰弱が、睡眠中に腕を抱いているか、脳卒中を起こしているかどうかを知ることができません。これが神経圧迫以外の何かであるという疑いがあるにもかかわらず、患者はしばしば自発的改善のために医学的援助を求めるのを遅らせる。

心臓虚血で使用される診断方法は、脳虚血で使用されるものよりもはるかに信頼性が高い。したがって、心臓虚血の診断は、通常はかなりアクセス可能な心電図（ECG）の助けを借りて精緻化され、そのデータは容易に解釈される。ECGは、虚血の以前のエピソード、現在の虚血の可逆性、新旧の虚血領域の局在化を含む非常に重要な情報を提供する。

逆に、脳卒中では、診断は臨床データのみに基づく。この場合、臨床医は、脳動脈の急性閉塞によって引き起こされる臨床的症候群を認識すべきである。例えば大脳動脈のような大きな血管の閉塞は容易に認識できる症候群を引き起こすが、より小さな血管の閉塞は解釈が困難な症状を発現する可能性がある。さらに、以前の虚血性傷害の存在下では、新しい病変の認識は困難である。

脳卒中の診断を確認するために、ECGなどの簡単な手順はありません。脳卒中の診断はコンピュータ断層撮影法（CT）や磁気共鳴画像法（MRI）で確認できますが、症状が現れた時点で変化を検出せず、治療が最も効果的です。これに関して、脳卒中の診断における特別な責任は、特定の血管の盆地における機能喪失に伴って現れる神経学的症候群を結びつけなければならない医師にあります。虚血性脳卒中の急性期において、神経イメージングの主な仕事は、出血、腫瘍、または多発性硬化症などの神経学的症状を引き起こし得る他の原因を排除することである。神経学的傷害の急性発達では、直ちにCTを実施し、神経症状が持続する場合には脳卒中の診断を確定するために1~2日後にMRIを行うべきである。脳卒中の病因を他の方法と組み合わせて確立するために、磁気共鳴血管造影（MRA）が用いられる。

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影響を受けた船舶の診断

虚血性卒中は、脳の動脈の閉塞の特徴である局所的な神経学的欠陥の急性発達によって明らかになる。ほとんどの場合、患者は、特定の動脈の関与症候群に対応する、中枢神経系の1つの部門の急性機能喪失を反映する苦情を提示する。正しい診断の条件は、症候群の臨床症状が罹患した血管に依存するため、脳の機能的および血管の解剖学的構造の知識である。現在までに開発された緊急治療は、脳画像診断法が梗塞の局在と大きさを確認する前に開始されるべきである。したがって、診断は迅速かつ臨床データのみに基づいて行われるべきである。

脳卒中は急速な発症を特徴とし、ゆっくりと増加する症候は脳虚血の特徴ではない。スロースタートは、多くの小さな血管の連続的な閉塞が起こった場合にのみ可能である。この場合、徹底的な照会は、複数の小さい連続した小さな虚血エピソードに特徴的な段階的なタイプの進行を明らかにするであろう。複数の小さな梗塞は、血管性認知症の発症につながり、MRIおよびCT上の局所神経症状および複数の離散病変の存在によって、アルツハイマー病と区別することができる。

虚血性脳卒中ゲージでは、影響を受けた血管局所脳損傷の大きさを決定し、それに応じて、神経症状の有病率：しばらく小血管の閉塞大血管閉塞は通常、より広範な神経学的欠陥の原因となる - より限定された神経疾患。脳の深部には、長期間浸透する血管が供給され、特徴的な小焦点脳梗塞の形成による閉塞の発症の素因がある。脳深部構造における剖検でこれらのケースでは通常、微細孔（ギャップ）を識別しているので、小血管の閉塞に関連した症候群は、多くの場合、ラクナと呼ばれます。対応する症候学の出現に至る脳の血管病変は、それぞれ、ラクナの脳卒中と呼ばれる。

影響を受けた血管の同定は、脳卒中の診断のための重要な鍵ですが、それが影響を受けた血管の口径と閉塞局在化はその原因を確立することはできませんので、ストロークの病因を決定する際にのみ限定された値を持っています。この問題を解決するには、塞栓の可能性のある源を特定するために、閉塞ゾーンの近位の血管樹全体を調べる必要があります。小さい貫通血管が損傷及び一次することができるが、しばしば彼らはまた、心臓からこの動脈または小塞栓から外れる大きな容器であってもよい発信動脈 - 動脈塞栓を阻止されます。さらに、心臓の右から左への血液の排出がある場合、塞栓術の源は静脈チャネルであり得る。

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神経イメージングおよび組織学的変化の進行の方法

虚血性脳卒中の疑いのある患者では、症状の発症時に腫瘍や出血を排除することしかできないため、神経イメージングをいつ行うべきかについてコンセンサスはない。症状が虚血によって引き起こされる場合、MRIおよびCTの脳の変化は数時間後まで現れない。さらに、虚血によって引き起こされる変化は、これらの研究方法によって数日間検出することはできない。この状況は、CTおよびMRIを伴う脳卒中患者のかなりの数の患者が焦点変化を全く検出しないという事実によって、さらに複雑になる。

脳卒中で起こる病理学的変化を知ることは、脳卒中の急性期におけるCTおよびMRIの臨床的関連性がなぜ限定されているのかを理解するのに役立ちます。血液灌流のレベルに応じて、脳の冒された領域は何時間もエネルギー不足を経験し続けることがある。例えば、心停止を伴う灌流の完全な停止により、エネルギー欠乏が数分以内に発症する。脳の物質に損傷を与える可能性のある虚血の程度が最小であれば、エネルギー不足は6時間以上後に現れることがあります。これは、組織学的検査によって同定することができる脳物質を変化させるのに要する時間である。不十分なエネルギーでさえ、組織学的変化は、剖検における虚血性変化の欠如によって示されるように、最小限であり得る。したがって、虚血性損傷が瞬時に起こると、剖検中に、死の時点で現れ、原発性虚血性病変に関連しない脳の大規模な変化が明らかになる。虚血に伴う特徴的な変化は、脳の患部が数時間灌流された場合にのみ生じる。

虚血の程度は、梗塞ゾーンにおける病理学的変化の速度および重症度を決定する。最も重篤な変化は、組織構造の完全な喪失を特徴とする壊死である。グリアおよび組織構造の保存を伴うニューロンの選択的喪失によって、より軽度の損傷が現れる。両方の場合において、脳組織の病理学的変化が進行すると、過剰な水分が蓄積して浮腫を引き起こす。後で、脳の壊死領域が再構成されると、組織容積が減少する。

CTおよびMRIでは、症状の発症後最初の6〜24時間で変化は通常ない。神経イメージングの2つの方法のうち、MRIは水の蓄積をよりよく識別するため、より高い感度を有する.T2強調画像上のこの領域は超高精細に見える。MRIのより古い梗塞は、T1強調画像上の低強度領域の形態を有する。

脳の変化は虚血性脳卒中の特徴であるため、時間が必要であり、MRIおよびCTはこの疾患の最初の数時間で診断を確認することはできないが、神経症状を引き起こす可能性のある他の原因を排除することができる。顕著な神経学的欠陥を有する全ての患者において、頭蓋内出血のような他の疾患を排除するためには、主にCTである緊急の神経イメージングが必要である。MRIは、症状の発症後少なくとも1日遅れるべきである。

虚血性脳卒中の原因の診断

虚血性脳卒中は、動脈の閉塞および脳の特定領域の血液供給の侵害により生じる。最も効果的な長期療法を選択するには、閉塞の原因を特定することが必要です。これを行うには、閉塞ゾーンの近位の血管床を検査することが必要である。例えば、頚動脈の閉塞では、主要な病態は、心臓、大動脈または動脈自体に局在化することができる。頸動脈を離れる小さな血管の閉塞の原因は、心臓と所与の血管との間の任意のレベルで形成される塞栓症であり得る。

罹患した血管の発症および確立の性質が脳卒中の病因の確立を助けることができると推測する誘惑に抵抗することは困難であるが、臨床経験はこれらの兆候が信頼できないことを示している。例えば、直ちに最大に達する症状の急性発症を伴う脳卒中がしばしば塞栓起源を有するが、外科的介入を必要とし得る頸動脈分岐病変を有する患者において同様の画像が可能である。

罹患した血管の口径は、脳卒中の病因を確立するのにも役立たない。一方では、小さな血管は、大きな動脈の心臓または近位部に形成された塞栓によって詰まる可能性がある。一方、血管の内腔は、頭蓋内動脈からの通過の場所で、またはその主要な損傷の結果として、アテローム性動脈硬化プラークによって閉鎖することができる。また、小さな貫通動脈には、特定の種類の病態学的変化が存在する可能性があることが示唆されている、ラクナ病の概念に関する不確実性がある。リポジアイノシスと呼ばれるこのプロセスは確かに存在するが、心臓および動脈のより近位の病理が除外された後にのみ脳卒中を説明することができる。

また、「脳卒中の病因」と「脳卒中の危険因子」の概念を誤って置き換えることもあります。病因は、動脈の閉塞の発症に直接関与する病態形態変化に関連している。これらのプロセスは、左心房における血餅の形成、血管壁のアテローム性動脈硬化症、凝固過多の状態を含み得る。同時に、危険因子は、発作の可能性を高める状態であると同定される。これらの要因はしばしば複数であり、お互いに相互作用することができます。したがって、喫煙は脳卒中の危険因子であるが、その直接の原因ではない。喫煙は様々な生理学的および生化学的変化を引き起こすので、喫煙誘発性凝固亢進症またはアテローム性動脈硬化症発症リスクの増加を含む、脳卒中の危険性を増加させる可能性のある多くの方法がある。

これらの影響の多様性を考えると、リスク要因の影響は複雑です。例えば、動脈性高血圧症は、小さな貫通動脈、より大きな頭蓋内動脈、および頸動脈分岐部を含むいくつかのレベルでのアテローム性動脈硬化症の危険因子である。心房細動および心筋梗塞を引き起こし、心原性塞栓症を引き起こす可能性のある冠動脈心疾患の危険因子でもあります。

このため、患者を調べることで、脳卒中が高血圧、糖尿病、喫煙、その他の単一の危険因子によって引き起こされるかどうかを判断することは不可能です。代わりに、動脈の閉塞に直接つながった基本的な状態が確立されるべきである。これは、後の脳卒中の予防を目的とした治療が病因を考慮して選択されるため、学問的興味だけではない。

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心血管系の検査方法

脳血管の閉塞を引き起こす心臓または動脈の病変を明らかにする多くの非侵襲的技術が開発されている。一般的な戦略は、2番目のストロークを防止するために即時修正が必要な原因をすばやく特定することです。医薬品の選択は、この病理における脳卒中のリスクに依存する。原則として、脳卒中のリスクが高い状態にはワルファリンを使用する必要がありますが、低リスクではアスピリンを使用します。

前脈管腔内の虚血を有する全ての患者において、主に頚動脈内膜切除術の適応症を確立するために、頸動脈の非侵襲的検査が示されている。内膜切除術におけるアテローム性動脈硬化性プラークの外科的除去の有効性は、明らかな臨床的証拠の欠如のために長年議論されてきた。TIAまたは脳卒中を受けた患者の頸動脈内膜切除術に関する北米の研究は、外科的処置の有効性を実証した。この方法の重要な利点は、70％を超える狭窄患者にのみ認められたため、どの頚動脈プール損傷が脳虚血を引き起こしたかに関わらず、狭窄の程度を考慮して手術の適応を決定すべきである。

頸動脈分岐を検査するための標準的な非侵襲的方法は、二重超音波走査（超音波検査）であり、それは、十分に訓練された専門家によって実行されるという条件で、信頼できる結果をもたらす。彼の選択肢はMRAで、これにはいくつかの利点があります。二重超音波検査が頸動脈の分岐部にのみ情報を提供する場合、MRAの助けを借りてサイホンの領域を含む内頸動脈全体を検査することが可能である。さらに、MRAの助けを借りて、脊椎動脈および全体のWillisサークルの画像を得ることが可能である。他方、MRAとは対照的に、二重超音波検査は、しばしば閉所恐怖症を引き起こすような状態で患者を長期間静止状態に保つ必要がないので、より便利である。頸動脈分岐の病変を同定する際のMRAの精度は、二重超音波検査の精度に匹敵するが、同じ徹底的な方法で研究されていない。MRAとは対照的に、二重超音波検査は、解剖学的データを補完する血流速度に関する情報も提供する。

二重超音波検査はより迅速に行うことができるので、患者が前血管プールに入った直後に実施されるべきである。陰性の結果では、後にMRAを行って、血管系の他のレベルで病理を同定することができる。遅延MRAでは、MRIによる虚血領域を識別する確率が高まる。

血管造影は、脳血管の研究において、依然としてゴールデンスタンダードである。しかし、その実施は、0.5％の脳卒中と死亡の既知のリスクと関連している。非侵襲的超音波および磁気共鳴技術の存在により、アンギオグラフィは特定の問題に対処するためにのみ実施されるべきであり、その答えが治療の選択に影響を及ぼす可能性がある。

Transcranial Doplerography（TKD） は、頭蓋内血管の病変を特定することを可能にする有用な補足物である。TCDは二重の超音波検査として詳細な画像を得ることはできませんが、血流速度と脈動率の測定はWillisサークルの血管のアテローム性動脈硬化病変に関する重要な情報を提供します。例えば、MRAが脳底動脈、中大脳動脈の変化を明らかにした場合、TCDは脳血管造影の解釈に重要な追加情報を提供する。

超音波およびMRAは頭蓋外および頭蓋内の血管に関する情報を提供するが、心エコー検査は心臓塞栓症の原因を特定する最良の方法である。心エコー検査は、2つの本質的に異なる患者群に示されている。最初のものには、（例えば、心臓弁または他の心臓病の聴診徴候の兆候の存在下で）既往歴または臨床検査に基づいて検出される心臓病を有する人が含まれる。第2群には、脳卒中の原因が不明な患者が含まれる。患者の約50％において、脳卒中は以前に「陰性原性」と分類されていたが、多くの場合、塞栓症の素因となる隠れた心臓病理学または血液凝固系の破れが明らかになる。集中的な追加検査では、大部分の症例において、特に大型の頭蓋内血管の非侵襲的検査にMRAを使用する場合、血管病変の性質を確立することが可能である。

いくつかの研究は、心臓病理を示し、心臓血管系の身体検査は、特発の患者で、それは非現実的にその使用する任意の異常を検出していない経胸壁心エコー検査は、通常は病歴がない場合には、ストロークの原因を特定していないことを示しました脳卒中。transezofagalnaya echocardioscopy（FEC） - これは、より有益な別の技術を持っている肺気腫肥満患者および患者についても同様です。TEK - 脳血管の病理を特定することができなかった場合の選択方法。FEC超音波プローブは、より良い、この場合に、リブと光によって隠されていない心臓を、探索する食道に挿入されたとき。したがって、私たちは、あなたが大きい又は塞栓の源として働くことができる大動脈における血管のアテローム硬化性プラークの内腔に突出する識別することを可能にする、大動脈の状態を推定することができます。心臓病や血管の動脈閉塞がない場合には遺伝性または獲得凝固障害によって引き起こされる可能性があります。そのような癌の背景に血液凝固の増加を特徴とトルソー症候群のようないくつかの条件は、影響を受けていない健康な心臓や脳血管の患者における脳卒中の唯一の原因となることができます。他の状態は脳卒中の危険因子でしかない。これらは、例えば、多くの場合、高齢者において検出および脳卒中のリスクを増加している抗リン脂質抗体の存在を、含む、含まれます。凝固亢進の脳卒中リスクの高いケース心原行程としてワルファリンによる長期治療を示します。