化膿性乳房炎

現代医学は感染症の治療と予防において大きな進歩を遂げてきましたが、化膿性乳腺炎は依然として外科的治療における喫緊の課題です。長期の入院、再発率の高さとそれに伴う再手術の必要性、重篤な敗血症の発生、そして美容上の問題といった問題が、この一般的な病態を伴っています。

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原因 化膿性乳房炎

授乳性化膿性乳腺炎は、分娩中の女性の3.5～6.0%に発症します。半数以上の女性が出産後3週間以内に発症します。化膿性乳腺炎の前には乳汁うっ滞が起こります。乳汁うっ滞が3～5日以内に解消しない場合、いずれかの臨床型が発症します。

授乳期化膿性乳房炎の細菌学的所見は十分に研究されており、症例の93.3～95.0%は単一培養で検出された黄色ブドウ球菌によって引き起こされます。

非授乳性化膿性乳房炎は、授乳性乳房炎に比べて発生頻度が4分の1です。その発生原因は以下のとおりです。

• 乳腺外傷;
• 乳腺の皮膚および皮下組織の急性化膿性炎症性疾患およびアレルギー性疾患（せつ、うおのめ、細菌性湿疹など）
• 線維嚢胞性乳腺症;
• 良性乳腺腫瘍（線維腺腫、乳管内乳頭腫など）
• 乳腺の悪性腫瘍;
• 腺組織への外来合成物質の移植;
• 乳腺の特定の感染症（放線菌症、結核、梅毒など）。

非授乳性化膿性乳房炎の細菌学的所見はより多様です。約20%の症例では、腸内細菌科の細菌、緑膿菌、および黄色ブドウ球菌または腸内細菌に関連する非クロストリジウム性嫌気性菌感染症が検出されます。

文献に記載されている急性化膿性乳房炎の多くの分類の中で、最も注目に値するのは、NN Kanshin (1981) による広く普及した分類です。

I. 急性漿液性。

II. 急性浸潤性。

Ⅲ．膿瘍性化膿性乳腺炎：

1. 背教者の化膿性乳腺炎：
   • 限定、
   • 拡散する。
2. 乳房膿瘍：
   • 孤独な、
   • マルチキャビティ。
3. 混合性膿瘍性化膿性乳腺炎。

IV. 蜂窩織炎性化膿性乳房炎。

V. 壊死性壊疽。

化膿性炎症の局在に応じて、化膿性乳房炎は区別されます。

• 皮下、
• 乳輪下、
• 乳房内、
• 後乳腺、
• 合計。

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症状 化膿性乳房炎

授乳性化膿性乳腺炎は急性期に始まり、通常は漿液性から浸潤性の段階を経ます。乳腺はやや肥大し、その上の皮膚の充血は、ほとんど目立たないものから、次第に強く現れます。触診では、境界明瞭でない、鋭く痛みを伴う浸潤が認められ、その中心部に軟化病変が認められます。女性の健康状態は著しく悪化します。重度の脱力感、睡眠障害、食欲不振、38～40℃の体温上昇、悪寒などが見られます。臨床血液検査では、好中球シフトを伴う白血球増多、赤沈値の上昇が認められます。

非授乳性化膿性乳腺炎の臨床像はより曖昧です。初期段階では、基礎疾患の臨床像に乳腺組織の化膿性炎症が加わることで、病態が決定づけられます。非授乳性化膿性乳腺炎は、ほとんどの場合、乳輪下膿瘍として発症します。

フォーム

化膿性乳房炎は、授乳性乳房炎と非授乳性乳房炎の2つの大きなグループに分けられます。これらは、疾患の原因、臨床的特徴、診断、そして外科的治療法が異なります。

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診断 化膿性乳房炎

化膿性乳腺炎は、炎症過程の典型的な症状に基づいて診断され、特に難しいことはありません。診断に疑問がある場合は、太い針で乳腺を穿刺すると、化膿性破壊の部位、深度、滲出液の性質と量を明らかにするのに非常に役立ちます。

診断が最も困難な症例（例えば、後乳腺腫脹性化膿性乳腺炎）では、乳腺超音波検査によって炎症過程の段階と膿瘍形成の有無を明らかにすることができます。検査中に、破壊性乳腺炎では、乳腺組織のエコー輝度の低下が認められ、膿性内容物が蓄積する部位に低エコー領域が形成され、乳管が拡張し、組織浸潤が見られます。非授乳性化膿性乳腺炎では、超音波検査は乳腺腫瘍やその他の病変の特定に役立ちます。

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処理 化膿性乳房炎

手術アプローチの選択は、罹患組織の位置と量によって異なります。乳輪下および中心性乳腺内化膿性乳腺炎の場合、乳輪傍切開を行います。乳腺が小さい場合は、同じアプローチで CGO を実施できますが、占有する象限は 2 つまでです。1～2 の上部または内側象限に広がる化膿性乳腺炎の外科的治療では、上部象限が乳腺内型の場合、Angerer に従って放射状切開を行います。乳腺の外側象限へのアクセスは、Mostkov に従って外部移行ヒダに沿って行います。炎症の焦点が下部象限に局在し、乳腺後部および全化膿性乳腺炎の場合、Hennig アプローチを使用して乳腺の CGO 切開を実施します。美容上の結果が不十分なだけでなく、乳腺の下部移行溝に沿ってバルデンゲアー乳頭垂症が発生する可能性もあります。ヘニング法とロヴニンスキー法は美容上の利点がなく、上記の方法に比べて利点もないため、現在では実質的に使用されていません。

化膿性乳腺炎の外科的治療はCHO（胸部X線写真）の原則に基づいています。乳腺の病変組織の切除量は、多くの外科医によって依然として曖昧に決定されています。乳腺の変形や損傷を防ぐため、小さな切開創から膿瘍を切開・排液し、最小限の壊死組織切除、あるいは壊死組織切除を行わないという、穏やかな治療法を支持する専門家もいます。一方、このような治療法では中毒症状が長期間持続すること、再手術の必要性が高いこと、病変組織の切除量が不十分であることに伴う敗血症の発生、そして病状の進行を指摘する専門家もおり、私たちの見解では、根治的CHOを支持するのが妥当です。

乳腺の非生存組織および浸潤組織の切除は、毛細血管出血が起こる前に、健常組織内で行われます。線維嚢胞性乳腺症、線維腺腫を背景とした非授乳性化膿性乳腺炎の場合は、扇状切除による介入が行われます。化膿性乳腺炎のすべての症例において、切除した組織の組織学的検査を実施し、悪性腫瘍やその他の乳腺疾患を除外する必要があります。

膿瘍形成型創傷に対する根治的CHO後のドレナージおよび流体吸引洗浄後の一次縫合または一次遅延縫合の使用については、文献で広く議論されています。この方法の利点と、それに伴う入院治療期間の短縮に留意する一方で、創面の化膿の発生率がかなり高いことにも留意する必要があります。この統計は文献では通常無視されています。AP Chadayev (2002) によると、化膿性乳腺炎を専門に治療するクリニックで一次縫合を行った後の創面化膿の発生率は少なくとも8.6%です。化膿率が低いにもかかわらず、一次遅延縫合または二次縫合をその後に行う開腹創管理法は、広範な臨床使用においてより安全であると考えられます。これは、化膿性炎症過程による組織損傷の量を適切に評価し、完全な壊死切除を行うことが臨床的に常に可能であるとは限らないためです。二次壊死の不可避的な形成、そして病原微生物による創傷の高度な汚染は、一次縫合後の化膿性炎症の再発リスクを高めます。根治的CHO後に形成される広範な残存空洞は除去が困難です。そこに蓄積した滲出液や血腫は、一見十分な排液状態であっても、創傷の頻繁な化膿を引き起こします。乳腺創は一次癒合によって治癒しますが、一次縫合を用いた場合の術後の美容的結果は、通常、望ましいものではありません。

多くの臨床医は、化膿性乳房炎の二段階治療戦略を採用しています。第一段階では、根治的CHO（胸水除去術）を行います。創傷は、水溶性軟膏、ヨードフォア溶液、またはドレナージ吸着剤を用いて開放的に治療します。SIRS症状および乳腺への広範な損傷がある場合は、抗菌療法（オキサシリン1.0gを1日4回筋肉内投与、またはセファゾリン2.0gを1日3回筋肉内投与）を処方します。非授乳性化膿性乳房炎の場合、経験的抗菌療法としては、セファゾリン＋メトロニダゾールまたはリンコマイシン（クリンダマイシン）、あるいはアモキシクラブ単独療法が挙げられます。

術後治療において、外科医は創傷過程をコントロールし、適切な方向に導く機会を得ます。時間の経過とともに、創傷部位の炎症性変化は安定的に抑制され、細菌叢の汚染は臨界レベル以下に減少し、空洞は部分的に顆粒で満たされます。

第二段階では、5～10日後に乳腺創の局所組織を移植し、皮膚を移植します。化膿性乳腺炎の患者の80%以上が40歳未満の女性であることを考慮すると、良好な美容結果を得るためには、この修復治療段階が極めて重要かつ不可欠であると考えています。

皮膚移植は、J. Zoltan 法を用いて実施します。創傷の皮膚の縁、壁、底を切除し、可能であれば縫合しやすいくさび形にします。反対側の開口部から導出した細い貫通穿孔ドレナージで創傷から排液します。残存空洞は、非外傷性針を用いて吸収糸で深縫合することにより除去します。皮膚に皮内縫合を施します。ドレナージは空気吸引器に接続します。2 段階治療戦術では、創傷を常に洗浄する必要はなく、創傷分泌物の吸引のみが行われます。ドレナージは通常 3 日目に除去します。乳汁分泌物の場合は、ドレナージをより長期間創傷内に残すことができます。皮内縫合は 8 ～ 10 日目に除去します。

化膿が治まった後に皮膚移植を行うことで、合併症の発生率を4.0%まで低減できます。同時に、乳腺の変形の程度も軽減され、美容上の効果も向上します。

通常、化膿性炎症は片方の乳腺に影響を及ぼします。両側性授乳性化膿性乳腺炎は非常にまれで、症例のわずか6%にしか発生しません。

場合によっては、化膿性乳腺炎により乳腺に小さな平らな傷ができ、排液せずにしっかりと縫合されます。

嫌気性菌叢の関与により発生する重症の化膿性非授乳性化膿性乳房炎の治療は、特に既往歴のある患者においては、極めて困難を伴います。広範な化膿性壊死巣を背景に敗血症を発症すると、高い死亡率につながります。