睡眠障害 - 診断

睡眠障害の診断

本章で紹介する睡眠障害の診断と治療へのアプローチは、外来診療で患者を診察する医師を対象としています。現状では、診察室の外に長い列ができている一般開業医は、患者一人に割ける時間は非常に限られています。それでも、睡眠の質、日中の眠気の有無、そしてパフォーマンスの状態について、患者にいくつか質問することが推奨されます。これらの質問に対する回答に何らかの不調が見られた場合は、包括的かつ詳細な検査を受ける必要があります。

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初回検査

睡眠障害に苦しむ患者全員が、医師の診察時にそのことを訴えるわけではないことは既に指摘されています。さらに稀なケースとして、患者が医師にそのことを直接伝えるケースもあります。しかしながら、睡眠障害は非常に一般的であり、健康状態、パフォーマンス、生活の質、全般的な健康状態、そして精神的な健康状態に悪影響を及ぼします。こうした状況を踏まえると、睡眠と覚醒状態に関する簡潔かつ包括的な（「スクリーニング」）評価は、患者の定期的な外来診察において不可欠な要素となるべきです。

睡眠の質の初期評価には、一般的な睡眠障害に関連するいくつかの側面を考慮する必要があります。最も一般的な睡眠障害は不眠症ですが、これは病理学的診断や症候群診断ではなく、睡眠の質が不十分であることを示すものです。不眠症は、以下の症状の1つ以上として現れることがあります。

1. 睡眠障害;
2. 夜中に頻繁に目覚める（睡眠維持障害）
3. 早朝覚醒;
4. 目覚めた後に休息感や爽快感がない（睡眠の質に対する不満）。

睡眠状態を評価する際には、患者の睡眠に対する全体的な満足度についての自由形式の質問から始め、その後に特定の症状に関するいくつかのフォローアップの質問をすることをお勧めします。

睡眠障害の2番目に重要な症状は、日中の眠気の増加です。これは、閉塞性無呼吸、パーキンソン病（PDK）、ナルコレプシーなど、多くの主要な睡眠障害の先行症状となる可能性があります。重症の場合、診察中に患者は会話を続けるのが困難なほど眠くなります。しかし、多くの場合、日中の眠気は軽症で、患者は疲労感の増加や体力の低下のみを訴えます。不眠症の場合と同様に、日中の眠気を特定するには、患者にいくつかの質問をする必要があります。

睡眠障害は、身体的または行動的な変化として現れることもあります。例えば、顕著ないびき、不規則な呼吸、睡眠中の窒息感は閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の特徴であり、頻繁な反復性のけいれんや脚の蹴りはPDKSの兆候です。患者の睡眠中の行動に関する情報を収集することは、夢遊病や夜驚症などの睡眠時随伴症を特定するのに役立ちます。

睡眠障害の別のカテゴリーとして、睡眠覚醒周期障害があります。一部の患者では、内因性要因により、通常のリズムと比較して睡眠覚醒周期が一時的にずれることがあります。例えば、早発睡眠相症候群の人は夜早く眠りにつきますが、朝早く目覚めます。一方、睡眠相後退症候群の人は夜遅くに眠りにつき、日中に目覚めます。どちらの場合も、睡眠の構造と質自体は影響を受けません。その他のタイプの睡眠覚醒周期障害（概日リズムなど）は、職業的要因または行動的要因に関連しています。このような障害の一般的な例としては、タイムゾーンの変更（長距離フライトなど）や交代勤務に関連する睡眠障害が挙げられます。

したがって、初回診察では、医師は睡眠の質と睡眠障害の兆候について、いくつかの具体的な質問をする必要があります。また、日中に覚醒状態にあるか、眠気があるかを尋ねることも重要です。次に、睡眠中に身体的または行動的な変化（例えば、いびき、顕著な脚の動き、興奮など）が認められるかどうかを確認する必要があります。最後に、概日リズム障害に関連する障害を除外するために、通常の就寝時間と起床時間について1つか2つの質問をする必要があります。このように、この初回面接では直接的な質問の数は限られており、比較的迅速に完了できます。何らかの症状が検出された場合は、睡眠障害の可能性を診断するために包括的な検査が必要です。

詳細な検査

睡眠障害を示唆する症状が1つ以上検出された場合、診断を確定し、可能であれば病因を特定し、それに応じて治療計画を立てるために、より詳細で包括的な検査が必要です。このアプローチは、特定の身体症状（発熱や胸痛など）を扱う医師の通常の行動に似ています。これらの身体症状はさまざまな疾患によって引き起こされる可能性があり、それぞれに特別な治療が必要です。疾患の場合、不眠症は診断ではなく症状であることを覚えておくことが重要です。臨床現場では、不眠症が検出されると、その原因を徹底的に調査するのではなく、睡眠薬を処方するという誤った固定観念が生まれています。以下では、不眠症を例に挙げて、睡眠障害に対する推奨されるアプローチを詳しく説明します。

睡眠障害に関する患者の訴えを分析する際には、それらを体系的に整理するために、追加の既往歴情報を得ることが必要です。主な訴えの性質を詳細に説明し、睡眠障害に伴って起こりうる他の症状群、患者のライフスタイル、睡眠障害に寄与する可能性のある外的要因について尋ねる必要があります。患者の配偶者やパートナーからも重要な追加情報が得られます。彼らからのみ、患者がいびきをかいているか、睡眠中に脚を動かしているか、呼吸が安定しているかを知ることができます。

不眠症は、複数の疾患を背景として、あるいはその結果として発症する可能性があり、そのため、私たちはさらに一連の質問をする必要があります。睡眠障害の持続性に関する情報は、診断を確定し適切な治療法を選択するために非常に重要となります。不眠症は通常、以下のように分類されます。

1. 一時的、数日間続く。
2. 短期 - 最長3週間
3. 慢性 - 3 週間以上持続する。

睡眠障害を引き起こす要因は数多くありますが、ストレスは睡眠の質に悪影響を与える最も重要な外的要因の一つであることはよく知られています。1995年のギャラップ社の世論調査によると、回答者の46%が睡眠障害はストレスや不安に関連していると回答しています。睡眠障害を持つ回答者の約4分の1は、睡眠を犠牲にすることなくキャリアで成功を収めることは不可能だと考えています。この点で、睡眠に悪影響を与える可能性のある、新たに出現した、あるいは長年続いているストレス要因を特定する必要があります。患者とこれらの要因について話し合い、その重要性を分析することで、睡眠障害の原因を理解し、生活環境を変える努力をすることができます。場合によっては、患者をより効果的にストレスに対処できるように、心理学者や心理療法士に紹介する必要があります。

睡眠は、家庭環境、日々の生活習慣、そして習慣に大きく左右されることがよくあります。「睡眠衛生」という用語は、これらの幅広い側面を指すために用いられます。睡眠衛生の問題を議論する際には、患者の習慣、つまり普段どのように就寝し、どのように起床しているかを把握することが有用です。睡眠障害のよくある原因は、特定の日々の生活習慣を守れないことです。寝室の環境も重要です。部屋の騒音、寒さ、暑さ、明るすぎると睡眠が妨げられることがあります。遅い時間に重い夕食をとったり、夜に辛いものを食べたり、就寝前に運動したりすることも睡眠の質に影響を与える可能性があります。この点で、患者に数週間日記をつけてもらうことは有用です。夜間の睡眠時間と質、日中の昼寝、日中の覚醒レベル、睡眠に関連する習慣や行動を記録します。日記の記述を分析することで、睡眠障害に寄与する要因が明らかになることがよくあります。

睡眠を妨げる物質や薬はたくさんあります。カフェインは睡眠に悪影響を与えることが知られていますが、コーヒーの摂取量を管理していなかったり、飲み過ぎたりする人が多くいます。さらに、紅茶、コーラ、チョコレートにもかなりの量のカフェインが含まれていることが考慮されていないことがよくあります。睡眠障害は多くの場合、アルコール摂取に関連しています。アルコールには鎮静作用があり、入眠潜時を短縮することができますが、睡眠が断片化され、落ち着かなくなります。不眠症の患者、特に不安やうつ病を伴う患者の多くは、睡眠薬としてアルコールを自ら使用し始めます。しかし、アルコールには睡眠の断片化を引き起こす力があるため、この方法は長期的には効果がありません。さらに、アルコールを飲んで眠ることに慣れている人が飲酒をやめようとすると、反跳性不眠症を引き起こし、長期的にはアルコール依存症につながる可能性があります。

身体疾患、神経疾患、または精神疾患に処方される薬剤の多くは、睡眠に大きな影響を与えます。一部の薬剤（例えば、抗うつ薬のアミトリプチリン、様々な抗ヒスタミン薬）は、強い鎮静作用を引き起こし、日中の眠気を引き起こす可能性があります。

身体疾患および神経疾患における睡眠障害

睡眠障害は、様々な身体疾患や神経疾患によって引き起こされる可能性があります。そのため、睡眠障害を訴える患者を診察する際には、甲状腺機能不全（甲状腺機能低下症または甲状腺中毒症）、肺疾患（気管支喘息、慢性閉塞性疾患）、消化器疾患（例：食道逆流症）、神経疾患（例：パーキンソン病）などの睡眠障害の兆候に注意を払う必要があります。重度の疼痛症候群を伴うあらゆる疾患は、睡眠障害につながる可能性があります。線維筋痛症はその一例です。この疾患は筋肉痛と複数の特定の疼痛点を特徴とし、不眠症がしばしば観察されます。また、睡眠ポリグラフ検査では、緩やかな睡眠中にアルファ波の封入（いわゆる「アルファデルタ睡眠」）が明らかになります。

睡眠障害を引き起こす病状は、身体診察や臨床検査によって明らかになる場合があります。可能な限り、不眠症そのものよりも、睡眠障害の根本的な原因を見つけ、治療するよう努めるべきです。

精神障害と睡眠障害

多くの精神疾患は睡眠障害、特に不眠症を伴います。したがって、睡眠障害のある患者の診察には、必ず精神状態の評価を含める必要があります。統合失調症やアルツハイマー病の患者では睡眠障害がよく見られますが、これらの患者はまず一般開業医を受診し、睡眠障害を訴えることが多いため、不安障害や情動障害を特定することが特に重要です。うつ病患者の約70%は不眠症を訴え、断続的な落ち着きのない睡眠や早朝覚醒を訴えるのが特に典型的です。ある研究では、入院したうつ病患者の90%に脳波で睡眠障害が確認されました。多数の睡眠ポリグラフ検査により、うつ病患者の睡眠構造には、睡眠の断片化、レム睡眠の変化（レム睡眠潜時の短縮など）、および緩やかな睡眠の減少という特徴的な変化があることが明らかになっています。

同時に、うつ病患者のかなりの割合（約20%）は、典型的な不眠症ではなく、むしろ日中の眠気を訴えており、周期的な冬眠状態や急激な疲労感として現れることがあります。このような症例は、非定型うつ病と呼ばれることもあります。また、双極性障害のうつ病期や季節性情動障害の患者にも、過眠症がよく見られます。

うつ病と睡眠障害の関係は複雑です。睡眠障害がうつ病の症状なのか、それともうつ病エピソードを引き起こす要因なのかを判断するのは難しい場合があります。うつ病患者の中には、数晩ぐっすり眠ることができれば「うつ病が治る」と主張する人もいます。しかしながら、不眠症の治療がうつ病の症状にどの程度直接影響を与えるかを判断する体系的な研究は、現在のところ事実上存在しません。しかし、多くの場合、医師は不眠症やその他の身体的症状の症状のみに焦点を当てているため、うつ病を認識せず、適切な治療を処方していないことにも留意する必要があります。うつ病患者に睡眠薬のみを処方することは、適切な治療とはみなされないことが一般的に認識されています。このような状況は、深刻な自殺のリスクがあるため、特に危険です。

慢性不眠症の原因となる要因

不眠症の患者を診察する際には、不眠症を引き起こした要因だけでなく、慢性化に寄与する要因も特定するよう努めるべきです。特に、急性重度の不眠症の患者の多くは、眠りにつくことができるかどうかについて、強い不安感を抱いています。多くの場合、患者は寝室に入るとすぐに不安に襲われます。また眠れない夜を過ごすのではないかという絶え間ない不安は、睡眠障害によって仕事能力が低下したり、深刻な健康問題が生じたりするかもしれないという不安によってさらに強まります。患者自身が睡眠を正常化しようとして適切な行動を取らない場合（例えば、日中に居眠りをしたり、夜に飲酒したりするなど）、状況はしばしば複雑化します。このようなタイプの睡眠障害は、精神生理学的不眠症と呼ばれます。精神生理学的不眠症と診断された場合、睡眠障害を引き起こした主要な要因を除去するだけでなく、それを支える二次的な心理的問題も改善する必要があります。

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日中の眠気が増悪した患者の診察

日中の眠気の増加は睡眠障害と密接に関連しており、一般診療でよく見られる症状です。不眠症と同様に、日中の眠気は患者を包括的かつ詳細に診察する必要がある理由となります。日中の眠気の増加の症状が認められた場合、その原因を幅広い疾患に求める必要があります。

まず第一に、症状とその重症度を徹底的に評価する必要があります。症状の状況、症状の増強または弱化に寄与する要因、夜間の睡眠状態を把握する必要があります。器官系や臓器の検査、身体診察、包括的な臨床検査を行うことで、日中の眠気の増加の原因となる可能性のある身体的または神経学的疾患を除外することができます。患者が服用している薬剤も眠気を引き起こすことが多いため、薬剤を明らかにすることは非常に重要です。

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日中の過度の眠気を引き起こす状態

• 睡眠不足（様々な理由による）
• 一部の身体疾患（例：甲状腺機能低下症）
• 薬の副作用（抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、アドレナリン遮断薬）
• うつ病（特に双極性障害と非定型うつ病）
• 特発性過眠症
• 睡眠中の周期性四肢運動
• 閉塞性睡眠時無呼吸症
• ナルコレプシー

日中の眠気を引き起こす主な睡眠障害には、ナルコレプシーと閉塞性睡眠時無呼吸症があります。そのため、患者にはこれらの病態についていくつかの質問をする必要があります。ナルコレプシーは、日中の眠気の増加に加えて、脱力発作（通常は激しい感情反応によって引き起こされる一時的な筋力低下）、睡眠麻痺（覚醒後の一時的な無動状態。レム睡眠に特徴的な筋弛緩の短期的な延長に関連すると考えられます）、入眠時および覚醒時の入眠時幻覚を特徴とします。閉塞性睡眠時無呼吸症は、過体重、短く太い首、または上気道閉塞につながるその他の特徴を持つ人によく見られます。典型的には、これらの患者は、顕著ないびき、断片的で落ち着きがなく、睡眠の質が悪い、朝の頭痛と混乱、夜間の息苦しさを特徴とします。ナルコレプシーや閉塞性睡眠時無呼吸症の診断を確認するには PSG が必要です。

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睡眠障害の診断における睡眠ポリグラフ検査の使用

一次性睡眠障害（閉塞性睡眠時無呼吸症候群、ナルコレプシー、PDCS、レム睡眠行動障害など）の診断確定、そして場合によっては不眠症の原因究明のために、夜間睡眠に関する臨床検査が必要です。ポリソムノグラフィーによる検査は技術的に複雑で費用も高額なため、適応症に基づいて厳密に実施する必要があります。この点において、医師は患者を睡眠学専門の検査室に紹介すべき症例を明確に把握しておく必要があります。

閉塞性睡眠時無呼吸は、PSG の最も一般的な適応症です。この病態は頻繁に合併症を引き起こし、死亡率の上昇と関連しているため、正確な診断が最も重要です。臨床所見に基づいて閉塞性睡眠時無呼吸が疑われる場合でも、診断は PSG によってのみ確定できます。閉塞性睡眠時無呼吸の診断技術では、通常 2 夜にわたる検査が必要です。1 夜目に無呼吸を確認し、2 夜目に上気道に持続陽圧呼吸 (CPAP) を作り出す方法の有効性を評価します。1 夜かけて実施される短縮版の検査では、夜の前半に無呼吸の存在を確認し、後半に最も効果的な CPAP パラメータを選択します。PSG では、夜間の無呼吸または低呼吸エピソードの数をカウントします。このようなエピソードはそれぞれ、通常、覚醒を伴い、睡眠の断片化につながります。さらに、通常、酸素ヘモグロビン値の低下も検出されます。この病気の診断を可能にする無呼吸および低呼吸エピソードの閾値頻度については議論があります。最も一般的な意見によると、無呼吸および低呼吸エピソードの数が1時間あたり少なくとも15回の場合、診断を下すことができます。多くの患者では、これらのエピソードの頻度が大幅に高く、1時間あたり100を超えることもあります。夜間の睡眠の断片化は、患者が通常、顕著な日中の眠気を経験するという事実の直接的な原因です。空気の流れの停止は通常、激しい呼吸運動を伴い、胸部、横隔膜、および腹部の筋肉の活動によって判断できます。このような活動がない場合、中枢性睡眠時無呼吸と診断されます。

ナルコレプシーは、PSG が必要となるもう 1 つの主要な睡眠障害です。ナルコレプシーの主な臨床症状 (日中の眠気の増加、脱力発作、睡眠麻痺、入眠時幻覚) から、この病気が疑われます。診断を確定するために必要な臨床検査には、夜間の睡眠の記録だけでなく、日中の検査 (多重潜時睡眠 (MLPS) 検査) の実施も含まれます。MLPS 検査は、日中の眠気の客観的な定量評価に特に広く使用されています。ナルコレプシーの夜間睡眠の検査により、睡眠の質と構造の変化を特定できます。多くの患者は、夜間の睡眠が断片化しており、レム睡眠が早期に開始します。MLPS 検査は、夜間の睡眠検査の翌日に実施します。患者は、2 時間ごと (たとえば、9、11、13、15 時間) に横になって眠るように求められます。入眠を試みて20分後、患者は起こされ、次に入眠を試みるまで起きたままでいさせられます。入眠までの平均時間（4回の入眠試行以上）と睡眠の種類が評価されます。平均潜伏期が5分未満の場合、病的な眠気と診断できます。潜伏期の短縮はナルコレプシー患者に典型的ですが、これは病気の特徴的なものではなく、閉塞性睡眠時無呼吸、特発性過眠症、睡眠障害、睡眠不足など、他の症状でも観察されます。ナルコレプシーに特有の症状は、REM睡眠の潜伏期の短縮で、これもMLPS検査で検出できます。確立された基準によると、入眠を試みる4回のうち少なくとも2回でREM睡眠が記録された場合、ナルコレプシーと診断できます。

PSGは他の睡眠障害の診断においても重要です。睡眠中の周期性四肢運動（PSG）は、20～40秒ごとに繰り返される定型的な運動を特徴とします。この運動は睡眠の断片化にもつながり、不眠、睡眠の疲れ、日中の眠気といった症状として現れます。

レム睡眠行動障害は、夢の内容やそれに対する患者の反応を反映していると思われる行動（時に暴力的または攻撃的）を特徴とします。PSG検査では、これらの行動はレム睡眠中に発生し、この段階で典型的に見られる筋弛緩の欠如と関連していることが示されています。患者の病歴からレム睡眠行動障害が示唆される場合、夜間の睡眠記録中にレム行動が観察されなかったとしても、レム睡眠中の筋弛緩の欠如は診断を確定するのに十分です。レム睡眠行動障害は中脳または他の脳幹領域の病変に関連している可能性があるため、PSG検査でこの脳障害の存在が確認された場合は、脳画像検査を含むさらなる検査が必要です。

てんかん発作は睡眠と関連することが多く、睡眠中にのみ発生することもあります。夜間てんかん発作はPSGのみで診断できる場合が多いですが、脳波でてんかん活動を検出するには追加の誘導が必要です。

不眠症では、PSGは通常実施されません。これは、データの非特異性により、ほとんどの場合、睡眠障害の原因を特定できないためであり、この症例におけるPSGの有用性は明らかに費用に見合わないからです。しかしながら、従来の治療に抵抗性で、原因が不明な重度の慢性不眠症の患者の中には、依然としてPSGが適応となる場合があります。このような場合、PSGは臨床データから診断できなかった主要な睡眠障害を特定するのに役立ちます。正しい診断を確立することで、より効果的な治療への道が開かれます。