橈骨神経およびその枝の病変の症状

橈骨神経は腕神経叢の後索から形成され、CV-CVIII脊髄神経の腹側枝から派生しています。この神経は腋窩窩の後壁に沿って下行し、腋窩動脈の後ろに位置し、肩甲下筋の筋腹、広背筋および大円筋の腱の上を順に走行します。肩の内側と腋窩窩の後壁の下縁の間の腕筋角に達すると、橈骨神経は、広背筋の下縁と上腕三頭筋長頭の後腱部との接合部によって形成される密な結合組織帯に隣接します。ここが、橈骨神経の特に外部からの圧迫の可能性のある部位です。さらに、この神経は、橈骨神経の溝（螺旋溝とも呼ばれます）の上腕骨に直接位置しています。この溝は、上腕三頭筋の外頭と内頭の骨への付着部によって制限されています。これが橈骨神経管（螺旋管、腕橈骨筋管、腕筋管とも呼ばれます）を形成します。この管内で、橈骨神経は上腕骨の周囲を螺旋状に走り、内側から前外側方向へ通過します。この螺旋管は、橈骨神経が圧迫される可能性のある2番目の部位です。ここから枝が肩の上腕三頭筋と尺骨筋に伸びています。これらの筋肉は、肘関節で上肢を伸展させます。

筋力の強さを判定するテストです。被験者は肘関節でわずかに曲げた手足を伸ばすように指示されます。検査官はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診します。

橈骨神経は、肩の外側縁、つまり肩の中部と下部の境界付近で走行方向を変え、前方に曲がって外側筋間隔を貫通し、肩の前区画へと進みます。この部分で神経は特に圧迫を受けやすくなります。その下方では、神経は腕橈骨筋の起始部を通過し、腕橈骨筋と手首の長橈骨伸筋を支配し、腕橈骨筋と腕橈骨筋の間を下降します。

腕橈骨筋（セグメント CV - CVII によって神経支配）は、肘関節で上肢を屈曲させ、前腕を回外位置から正中線位置まで回内させます。

重症度を判定するテスト：被験者は肘関節で手足を曲げ、同時に前腕を回外位から回外と回内位の中間の位置に回内させるように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診します。

長橈側手根伸筋（CV - CVII 節に神経支配）は手首を伸展および外転させます。

筋力の強さを判定する検査：手首を伸展および外転させるように指示し、検者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診する。橈骨神経は上腕筋を通過した後、肘関節の関節包を横切り、回外筋に近づく。肘領域では、上腕骨の外側上顆の高さ、またはその上または下の数センチで、橈骨神経の主幹は浅枝と深枝に分岐する。浅枝は腕橈骨下筋に沿って前腕まで伸びる。その上部3分の1では、神経は橈骨動脈の外側に位置し、橈骨の茎状突起より上で、腕橈骨筋の骨と腱の間の空間を通過して前腕下端の背側表面まで伸びる。ここで、この枝は5本の背側指神経（名詞：Digitales dorsales）に分岐する。後者は、第 1 指の爪節骨、第 2 指の中節骨、および第 3 指の橈骨半分から、手の背面の橈骨半分に分岐します。

橈骨神経深枝は、回外筋の浅束と深束の間の隙間に入り、前腕背側へと向かいます。回外筋の浅束の上縁は、密な線維性構造をしており、フローゼアーケードと呼ばれます。橈骨神経トンネル症候群が最も発生しやすい部位も、フローゼアーケードの真下にあります。この神経は回外筋管を通過し、橈骨頸部および橈骨体部に隣接した後、手首と指の短浅伸筋と長浅伸筋の下を通って前腕背側へと出ていきます。前腕背側へと出ていく前に、この橈骨神経枝は以下の筋肉を支配しています。

1. 短橈側手根伸筋（CV-CVII セグメントによって神経支配）は手首の伸展に関与します。
2. 回外筋（セグメント CV-CVIII によって神経支配）は前腕を回転および回外させます。

この筋肉の強さを判定するテスト：被験者は肘関節で伸ばした肢を回内位から回外位にするように指示され、検査者はこの動きに抵抗します。

前腕の背面では、橈骨神経の深枝が以下の筋肉を支配します。

手根指伸筋（セグメント CV - CVIII によって神経支配）は、II - V 指の主な指骨と同時に手を伸ばします。

強度を判定するテスト：被験者は中指と爪の指を曲げた状態で、II - V 指の主指骨をまっすぐに伸ばすように求められ、被験者はこの動きに抵抗します。

尺側手根伸筋（CVI - CVIII 節に神経支配）は手首を伸展および内転させます。

筋力検査：被験者に手首を伸展・内転させるよう指示し、検者はこの動きに抵抗しながら、収縮した筋を触診します。橈骨神経深枝の延長は前腕背側骨間神経です。この神経は母指伸筋の間を通って手関節まで伸び、さらに後続の筋に枝を送ります。

長母指筋を外転させる長い筋肉（CVI - CVIII 節によって神経支配）は、人差し指を外転させます。

強度を判定するテスト：被験者は指を動かして少し伸ばすように指示され、検査官はこの動きに抵抗します。

母指短伸筋（CVI-CVIII節に神経支配）は、第1指の基節骨を伸展させて外転させます。

筋力の強さを判定するテスト：被験者は人差し指の基節骨をまっすぐに伸ばすように指示され、検査官はこの動きに抵抗し、筋肉の緊張した腱を触診します。

母指長伸筋（セグメント CVII-C VIII によって神経支配）は、第 1 指の末節骨を伸展します。

強さを判定するテスト：被験者は人差し指の爪節をまっすぐに伸ばすように指示され、検査官はこの動きに抵抗し、筋肉の緊張した腱を触診します。

人差し指伸筋（セグメント CVII-CVIII によって神経支配）は人差し指を伸展します。

強さを判定するテスト：被験者は人差し指をまっすぐに伸ばすように指示され、検査官はこの動きに抵抗します。

小指伸筋（CVI - CVII 節によって神経支配）は V 指を伸展します。

強さを判定するテスト：被験者は小指をまっすぐに伸ばすように求められ、検査官はこの動きに抵抗します。

前腕の後骨間神経は、骨間隔、橈骨と尺骨の骨膜、手首と手根中手骨関節の後面にも細い感覚枝を出します。

橈骨神経は主に運動神経であり、主に前腕、手、指を伸ばす筋肉に栄養を供給します。

橈骨神経の損傷レベルを判定するには、運動枝と感覚枝が橈骨神経からどこでどのように分岐しているかを知る必要があります。腕の後皮神経は、腋窩出口の領域で分岐します。この神経は、腕の背面をほぼ肘頭まで支配します。前腕の後皮神経は、腕角またはらせん管で神経の主幹から分岐します。分岐場所に関係なく、この枝は常にらせん管を通過し、前腕背面の皮膚を神経支配します。上腕三頭筋の3つの頭への枝は、腋窩、腕角、らせん管の領域で分岐します。腕橈骨筋への枝は、通常、らせん管の下、腕の外側上顆の上から分岐します。手関節長橈骨伸筋への枝は、通常、神経の主幹から分岐しますが、前の筋への枝よりも下方、回外筋よりも上方に位置します。短橈側手根伸筋への枝は、橈骨神経、その浅枝または深枝から発生することもありますが、通常は回外筋管の入口よりも上方からも発生します。回外筋への神経は、この筋の上方またはレベルで分岐することがあります。いずれの場合も、少なくとも一部の神経は回外筋管を通過します。

橈骨神経の損傷レベルについて考えてみましょう。腕腋窩角レベルでは、橈骨神経と、そこから腋窩窩を通って上腕三頭筋へと分岐する枝が、腋窩出口部の腱角において、広背筋と大胸筋の密な腱に圧迫されることがあります。この角度は、前述の2つの筋肉の腱と上腕三頭筋長頭によって制限されます。ここで、例えば松葉杖の不適切な使用、いわゆる「松葉杖麻痺」によって、神経の外部圧迫が発生する可能性があります。また、事務作業員が椅子の背もたれに押し付けられたり、手術中に肩が手術台の端にかかって圧迫されることもあります。この神経の圧迫は、胸部皮下に埋め込まれた心臓ペースメーカーによって引き起こされることが知られています。このレベルでの神経の内部圧迫は、肩関節上部の骨折で発生します。このレベルの橈骨神経損傷の症状は、主に肩甲後部の知覚低下によって特徴付けられ、前腕伸展の筋力低下、および上腕三頭筋反射の消失または低下も、比較的軽度に認められます。上肢を水平線まで前方に伸展させると、「手が垂れ下がったり、下がったりする」状態が見られます。これは、手関節における手の伸展麻痺と、中手指節関節におけるII～V指の麻痺の結果です。

さらに、第 1 指の伸展および外転の筋力低下があります。伸展した上肢の回外も不可能ですが、肘関節を予備的に屈曲すれば、上腕二頭筋のおかげで回外は可能です。腕橈骨筋の麻痺のため、上肢の肘屈曲および回内は不可能です。肩および前腕の背面の筋肉の萎縮が検出される場合があります。知覚鈍麻の領域は、肩および前腕の後面に加えて、手および第 1 指の背面の外側半分、ならびに第 2 指および第 3 指の橈骨の半分の主要指骨をカバーします。橈骨神経の螺旋管における圧迫障害は、通常、上腕骨の中部 1/3 の骨折の結果です。神経圧迫は、組織の浮腫および管内の圧力上昇により、骨折直後に発生する場合があります。その後、神経は瘢痕組織や骨仮骨によって圧迫され、障害を受けます。螺旋管症候群では、肩の知覚鈍麻は見られません。通常、上腕三頭筋も影響を受けません。上腕三頭筋の枝は、この筋の外側頭と内側頭の間というより浅い位置にあり、骨に直接隣接していないためです。このトンネル内では、上腕三頭筋の収縮時に橈骨神経が上腕骨の長軸に沿って移動します。上腕骨骨折後に形成された骨仮骨は、筋収縮時の神経のこのような動きを妨げ、摩擦と圧迫に寄与する可能性があります。これは、外傷後橈骨神経の損傷が不完全な状態で、肘関節を1分間抵抗力で伸展させた際に、上肢背側に痛みと知覚異常が生じることを説明しています。1分間指で圧迫したり、圧迫部位の神経を軽く叩いたりすることでも、痛みを感じることがあります。それ以外の場合、腕腋窩角部の橈骨神経の損傷で見られる症状と同様の症状が現れます。

肩の外筋間中隔レベルでは、神経は比較的固定されています。ここは橈骨神経の最も一般的かつ単純な圧迫損傷部位です。深い睡眠中に硬い表面（テーブル、ベンチ）の上で、特に頭が肩に押し付けられると、橈骨神経は橈骨の外縁に容易に圧迫されます。疲労、そしてより一般的にはアルコール中毒状態にある場合、人は時間通りに目覚めることができず、橈骨神経の機能が停止します（「眠気」、麻痺、「ガーデンベンチ麻痺」）。「眠気麻痺」では必ず運動機能の低下が見られますが、同時に上腕三頭筋の筋力低下、すなわち前腕伸展麻痺と上腕三頭筋反射の低下は見られません。一部の患者では運動機能だけでなく感覚機能の低下も見られますが、感覚鈍麻の領域は肩甲後部まで広がりません。

上腕骨外側上顆より上腕の下3分の1では、橈骨神経は腕橈骨筋に覆われています。この部分では、上腕骨下3分の1の骨折や橈骨頭のずれによって橈骨神経が圧迫されることもあります。

顆上領域における橈骨神経損傷の症状は、「睡眠麻痺」に類似することがあります。しかし、神経性の場合、感覚機能の低下を伴わない運動機能の単独の喪失は起こりません。これらのタイプの圧迫性神経障害の発生メカニズムも異なります。神経の圧迫レベルは、肩の圧迫部位とほぼ一致します。鑑別診断においては、神経の投射に沿ってタッピングや指の圧迫を行った際に、前腕と手の甲に生じる痛みの刺激レベル（上限）を特定することも有用です。

場合によっては、上腕三頭筋外側頭の線維弓による橈骨神経の圧迫が認められることがあります。臨床像は上記に該当します。激しい肉体労働、長距離走、肘関節での急激な上肢屈曲などにより、橈骨神経支配領域の手の甲の痛みとしびれが周期的に増強することがあります。この場合、上腕骨と上腕三頭筋の間の神経が圧迫されています。このような患者には、ランニング時の肘関節の屈曲角度に注意し、肉体労働を中止することが推奨されます。

肘関節および上腕部における橈骨神経深枝の損傷のよくある原因は、脂肪腫または線維腫による圧迫です。これらは通常、触診で確認でき、腫瘍を切除すれば通常は回復します。

橈骨神経枝の損傷の他の原因には、特にリウマチ性多発性関節炎の患者における肘関節の滑液包炎および滑膜炎、橈骨近位頭の骨折、血管の外傷性動脈瘤、前腕の反復回旋運動（伝導など）による職業上の過労などがあります。ほとんどの場合、神経は回外筋膜管で損傷します。まれに、これは肘関節レベル（橈骨神経が上腕筋と腕橈骨筋の間を通過する場所から橈骨頭および手首の長橈骨屈筋まで）で発生し、橈骨トンネル症候群と呼ばれます。神経の圧迫虚血性損傷の原因は、橈骨頭の前の線維性バンド、手首の短橈骨伸筋の密な腱縁、またはフローゼアーケードである可能性があります。

回外筋症候群は、フローゼアーケード領域の後骨間神経の損傷により発症します。肘の外側部、前腕の背面、そして多くの場合、手首と手の背面に夜間に痛みが生じるのが特徴です。日中の痛みは通常、手作業中に発生します。前腕の回転運動（回外および回内）は特に痛みの出現に寄与します。患者はしばしば手の脱力に気づき、これは作業中に現れます。これは手と指の動きの協調障害を伴う場合があります。局所的な痛みは、上腕骨外側上顆の下4～5cm、手首の長橈側伸筋の橈側溝にある部位を触診すると検出されます。

腕の痛みを誘発または増強させる検査、例えば回外テストなどが用いられます。被験者の両手のひらをテーブルにしっかりと固定し、前腕を45°に曲げて最大回外位に置きます。検者は前腕を回内位に動かそうとします。このテストは1分間実施し、この間に前腕伸側に痛みが現れれば陽性と判断されます。

中指伸展テスト: 中指を伸展に抵抗しながら長時間 (最長 1 分) 伸展すると、手の痛みが生じることがあります。

前腕の回外運動、指の主指骨の伸展に筋力低下が見られ、中手指節関節の伸展が全く見られない場合もあります。また、第1指の外転麻痺も見られますが、この指の末節骨の伸展は保持されています。母指の短伸筋と長外転筋の機能が失われるため、手のひら平面内での橈骨外転は不可能になります。手首を伸展させると、手首の尺骨伸筋の機能が失われるため、手が橈骨側へ偏向しますが、手首の長橈骨伸筋と短橈骨伸筋は保持されます。

後骨間神経は、回外筋の中部または下部レベルで、緻密な結合組織によって圧迫されることがあります。フローゼアーケード領域における神経圧迫によって引き起こされる「典型的な」回外筋症候群とは異なり、後者の場合、指の圧迫症状は筋の上縁レベルではなく下縁レベルで陽性となります。さらに、「下方回外筋症候群」における指の伸展麻痺は、前腕の回外筋の筋力低下を伴いません。

前腕下部と手首のレベルで橈骨神経の浅枝が圧迫されることがあります（「囚人麻痺」）。しかし、神経損傷の最も一般的な原因は、手首と前腕下部の外傷です。

橈骨神経浅枝の圧迫と橈骨下端骨折は「ターナー症候群」と呼ばれ、解剖学的嗅ぎタバコ入れ領域における橈骨神経枝の損傷は手首橈骨トンネル症候群と呼ばれます。この枝の圧迫は、ドゥ・ケルバン病（手首背靭帯第1管の靭帯炎）の一般的な合併症です。この管は、人差し指の短伸筋と長外転筋が通過します。

橈骨神経浅枝が侵されると、患者は手の甲や指にしびれを感じることが多く、人差し指の甲に灼熱痛を感じることもあります。痛みは前腕や肩にまで広がることがあります。文献では、この症候群はヴァルテンベルク感覚異常神経痛と呼ばれています。感覚消失は、人差し指の内側甲の感覚鈍麻の範囲に限定されることがよくあります。感覚鈍麻は、人差し指を越えて中指の基節骨、さらには中指と薬指の基節骨と中節骨の甲にまで広がることもあります。

橈骨神経の浅枝が手首部で肥厚することがあります。このような「偽神経腫」が指を圧迫すると、痛みが生じます。橈骨の解剖学的嗅ぎタバコ入れまたは茎状突起の高さで橈骨神経に沿って叩打すると、タッピング症状が陽性となります。

橈骨神経損傷の鑑別診断は、脊髄根症候群CVIIで行われます。この症候群では、前腕と手の伸展の筋力低下に加え、肩関節内転および手の屈曲麻痺が認められます。運動障害がない場合は、疼痛の局在を考慮する必要があります。脊髄根症候群CVIIでは、手だけでなく前腕背側にも疼痛が感じられますが、これは橈骨神経損傷では典型的ではありません。さらに、頭の動き、くしゃみ、咳によって根性疼痛が誘発されます。

胸郭出口レベルの症候群は、健側への頭部回旋時、あるいはその他の特定の検査時に、腕に痛みが生じたり、痛みが増強したりすることを特徴とします。同時に、橈骨動脈の脈拍が遅くなることもあります。また、胸郭出口レベルで腕神経叢のCVII神経根に相当する部分が主に圧迫されている場合、上記のこの神経根の病変に類似した像が生じることにも留意する必要があります。

電気神経筋図法は、橈骨神経の損傷レベルを判定するのに役立ちます。検査は、上腕三頭筋、腕橈骨筋、指伸筋、および人差し指伸筋に針電極を用いて限定することも可能です。回外筋症候群では、最初の2つの筋肉は温存されますが、最後の2つの筋肉では、完全な随意弛緩時に、細動電位および陽性鋭波の形で自発的（脱神経）活動が検出されます。また、最大随意筋緊張時には、運動単位電位の欠如または低下が見られます。肩の橈骨神経を刺激した場合、人差し指伸筋の筋活動電位の振幅は、前腕の回外筋管下の神経を電気刺激した場合よりも大幅に低くなります。潜時（神経インパルス伝導時間と神経に沿った興奮伝播速度）の検査も、橈骨神経の損傷レベルを判定するのに役立ちます。興奮伝播速度を測定するために、橈骨神経の運動線維に沿って様々な部位で電気刺激を行います。最も刺激レベルが高いのは、首の後三角部にある鎖骨から数センチ上方、胸鎖乳突筋の後縁と鎖骨の間に位置するボトキン・エルブ点です。下部では、橈骨神経は、烏口腕筋と上腕三頭筋の後縁の間の溝にある腋窩からの出口、肩の中央の高さにある螺旋状の溝、および神経が筋間隔を通過する肩の下部と中部の 3 分の 1 の境界で刺激され、さらに遠位では上腕骨の外側上顆の 5 ～ 6 cm 上、肘 (腕橈骨筋) 関節の高さ、手首の 8 ～ 10 cm 上の前腕の背面、または橈骨の茎状突起の 8 cm 上で刺激されます。記録電極（通常は同心円状の針電極）は、上腕三頭筋、上腕筋、腕橈骨筋、指伸筋、人差し指伸筋、長母指伸筋、長母指外転筋、または短母指伸筋の神経刺激に対する最大反応部位に挿入されます。神経刺激点と筋反応の記録場所には若干の違いがありますが、通常の条件下では神経に沿った興奮伝播速度はほぼ同程度の値が得られます。「頸部-腋窩」区間におけるその下限値は66.5 m/sです。鎖骨上窩のボトキン-エルブ点から肩甲骨下3分の1までの長い区間では、平均速度は68～76 m/sです。「腋窩-上腕骨外側上顆上6cm」の領域では、興奮伝播速度は平均69 m/sです。また、「上腕骨外側上顆上6cm、橈骨茎状突起上8cm」の領域では、人差し指伸筋から外転筋電位が62m/sでした。このことから、肩における橈骨神経の運動線維に沿った興奮伝播速度は、前腕よりも約10%高いことがわかります。前腕の平均値58.4m/s（変動幅45.4～82.5m/s）です。橈骨神経の病変は通常片側性であるため、神経に沿った興奮伝播速度には個人差があることを考慮し、病側と健側で指標を比較することが推奨されます。頸部から橈骨神経支配筋に至る神経インパルスの伝導速度と伝導時間を調べることで、神経叢の病理と神経損傷の程度を区別することが可能です。橈骨神経の深枝と浅枝の病変は容易に区別できます。深枝病変では、上肢の痛みのみが出現し、運動機能の低下が認められる場合があり、浅枝の知覚障害は認められません。

2 番目のケースでは、痛みだけでなく知覚異常も感じられ、運動障害はありませんが、表面の感覚が損なわれています。

肘領域の浅枝の圧迫と、手首または前腕下部における圧迫を区別する必要があります。疼痛と感覚消失の領域は同じである可能性があります。しかし、橈側手根短橈側伸筋を通過する際に浅枝が近位レベルでのみ圧迫されている場合、手首の随意強制伸展テストは陽性となります。浅枝の投影に沿った打診または指圧迫テストも実施する必要があります。これらの影響によって手の甲と指に知覚異常が生じる上側レベルは、この枝の圧迫部位である可能性が高いです。最後に、この部位に1%ノボカイン溶液2～5 mlまたはヒドロコルチゾン25 mgを注入することで神経損傷のレベルを判定できます。これにより、疼痛および/または知覚異常が一時的に消失します。圧迫部位より下で神経ブロックを実施した場合、疼痛の強度は変化しません。もちろん、圧迫レベルだけでなく、それより上位のレベルで神経をブロックすることで、一時的に痛みを和らげることは可能です。浅枝の遠位損傷と近位損傷を区別するために、まず前腕の中間部と下3分の1の境界、外縁に1%ノボカイン溶液5mlを注入します。ブロックが効果的であれば、神経障害のレベルが低いことを示します。効果がない場合は、今度は肘関節領域で再度ブロックを行います。これにより痛みが軽減され、橈骨神経浅枝のより上位レベルの損傷が示されます。

橈骨神経の感覚線維に沿った興奮伝播の研究は、浅枝の圧迫部位の診断にも役立ちます。浅枝の圧迫レベルでは、感覚線維に沿った神経インパルスの伝導は完全にまたは部分的に遮断されます。部分的な遮断により、感覚神経線維に沿った興奮伝播の時間と速度が低下します。さまざまな研究方法が使用されます。順行法では、感覚線維に沿った興奮は、感覚インパルスの伝導方向に広がります。このため、刺激電極は、外転神経よりも遠位の肢に配置されます。逆行法では、線維に沿った興奮伝播が反対方向（中心から末梢へ）に記録されます。この場合、肢の近位に配置された電極は刺激電極として使用され、遠位の電極は外転神経として使用されます。逆行性筋電図法と比較した正行性筋電図法の欠点は、前者では記録される電位が低く（最大3～5μV）、筋電図計のノイズ限界内に入る可能性があることです。したがって、逆行性筋電図法の方がより好ましいと考えられています。

最も遠位の電極（順行法では刺激電極、逆行法では外転電極）は、第 1 指の背側ではなく、橈骨神経浅枝の枝が親指の長伸筋腱の上を通過する、茎状突起の約 3 cm 下の解剖学的な嗅ぎタバコ入れの領域に配置するのが最適です。この場合、応答振幅が高くなるだけでなく、個々の変動も小さくなります。遠位電極を第 1 指ではなく、第 1 中足骨と第 2 中足骨の間のスペースに配置することでも、同じ利点が得られます。リーフ電極から前腕下部までの領域における橈骨神経の感覚線維に沿った順行方向および逆行方向の平均興奮伝播速度は 55～66 m/s です。個人差はあるものの、左右の四肢神経の対称領域における興奮伝播速度はほぼ同じです。そのため、片側病変の場合、橈骨神経浅枝の線維に沿った興奮伝播速度の低下は容易に検出できます。橈骨神経の感覚線維に沿った興奮伝播速度は、領域ごとにわずかに異なります。螺旋溝から肘部まで - 77 m/s、肘部から前腕中央まで - 61.5 m/s、前腕中央から手首まで - 65 m/s、螺旋溝から前腕中央まで - 65.7 m/s、肘から手首まで - 62.1 m/s、螺旋溝から手首まで - 65.9 m/s です。橈骨神経の2つの上部セクションにおける感覚線維に沿った興奮伝播速度の顕著な低下は、近位レベルの神経障害を示唆します。浅枝の遠位レベルの損傷も同様の方法で検出できます。

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