男性尿道狭窄 - 治療

他の専門医に相談する適応

尿道狭窄の治療中に、狭窄疾患の治療結果に影響を及ぼす可能性のある重篤な合併症を有する患者に発生します。これらの合併症には、糖尿病、脊髄疾患、重篤な合併感染症などが含まれます。

男性における尿道狭窄の非薬物療法および外科的治療

尿道狭窄の治療法には以下のものがあります。

1. 観察;
2. ブジュナージュ;
3. 内部光学尿道切開術;
4. 尿道切除および尿道尿道吻合術;
5. 尿道切除および吻合形成手術;
6. 置換尿道形成術。

男性における尿道狭窄に対する最初の3つの治療法は治癒には至りません。以下の患者には経過観察が行われます。

1. 患者を悩ませる症状がないこと、または症状の数が少ないこと。
2. 最大尿流量が12ml/sを超える。
3. 残尿量がわずか（<100 ml）
4. 尿路感染症の再発がない;
5. 上部尿路の正常な状態。

狭窄のある男性患者のうち、これらの基準を満たす患者の割合は約 3 ～ 4% であり、生涯にわたる毎年のモニタリングが必要です。

ブギナージュ

ブジーナージュは、男性尿道狭窄に対する侵襲的緩和療法として最も古くから用いられてきた方法であり、定期的に繰り返され、原則として生涯にわたる治療と考えられています。ブジーナージュの中止は、疾患の症状および客観的徴候の再発、すなわち疾患の臨床的進行につながります。

ブジーナージの初期段階は最も困難です。尿道を徐々に繰り返し拡張する際には、出血を伴わないようにする必要があるためです。尿道出血の出現は、粘膜の新たな破裂を示す好ましくない兆候です。

ブジーナージュの適応：

• 短い狭窄;
• 均一に狭くなった内腔を持つ長い（最大5～6cm）狭窄。
• 尿道の急性炎症がない;
• 粘膜を損傷することなくブジーを挿入できる可能性（尿道出血）
• 男性における尿道狭窄の外科的治療に対する患者の拒否;
• 患者の体力が低下し、手術中に合併症が発生するリスクが高い。
• 腎臓および尿路の合併症がない;
• 良好なコンプライアンス、すなわちプロービングに対する主観的な許容度。

ブジーナージュには患者と医師の忍耐と正確さが求められますが、患者は自分でブジーナージュを学ぶことができます。

内光学尿道切開術 現代の泌尿器科医の多くは、内光学尿道切開術の有効性はブジーナージュと同等であることを認めています。内光学尿道切開術を受けた患者の50%は、2年以内に症状が進行し、開腹手術が必要になります。また、内光学尿道切開術後は、1日に数回から始めて週1～2回に減らしながら、少なくとも3～6ヶ月間のブジーナージュが必要であることも考慮する必要があります。経験上、最初の内光学尿道切開術が早期再発（2～3ヶ月後）として現れる無効性は、通常、2回目、特に3回目の内光学尿道切開術を無駄にすることが分かっています。

現在、内部光学尿道切開術の一般的に認められている適応症は次のとおりです。

1. 球部尿道の短い（1.5 cm未満）外傷性狭窄。
2. さらに短い（1 cm未満）外傷性陰茎尿道狭窄。

内部光学的尿道切開術は、切開が正常な海綿状組織に達する最小限の海綿線維症の場合にのみ成功しますが、深部海綿線維症の場合は再発は避けられません。

冷メスまたはレーザーによる狭窄部の剥離は、臨床的に同様の結果をもたらします。カテーテルの抜去は3～5日以内に行うことをお勧めします。研究結果によると、カテーテルを尿道内に長期間留置しても再発頻度は低下しません。内光尿道切開術およびブジー手術を受けた患者は、生涯にわたり尿流（UFM）のモニタリングが必要です。再発は、術後2年間に最も多く発生し、その後、5～10年以降に発生するためです。

内視鏡的尿道狭窄切開術におけるステント留置による治療成績の改善は、大きな成果にはつながっていません。ステントは、重度の海綿状線維症および尿道周囲線維症には効果がないことが証明されています。線維組織がステント内部に増殖してしまうから
です。ステント留置術が成功したとしても、患者には尿うっ滞、排尿後の尿漏れ、排尿困難、射精障害およびオルガスム障害、感染症の兆候、不快感、さらにはステント留置部の痛みといった症状が残ります。男性の尿道狭窄に対する緩和療法の選択は、主に患者自身によるものであり、医師による判断は（患者の体力低下や余命が短い場合のみ）あまり重要ではないことを強調しておくことが重要です。

経験から、男性の尿道狭窄患者のうち約 10% では、内部光学的尿道切開術またはブジー手術が治療の第一段階として実施できることがわかっています。

球部尿道狭窄が長い（2～4 cm）場合は、尿道切除と末端吻合を行うこともあります。狭窄部から遠位の尿道が正常な構造と弾力性を備えている場合、吻合部における尿道の張力は発生せず、手術は確実に成功します。しかし、陰茎尿道が海綿状線維症を患っている場合や球部狭窄が再発する場合は、環状尿道後方吻合部に過度の張力が発生し、狭窄の再発につながります。同時に、吻合部の張力を軽減するために陰茎尿道を大きく動かすことは、陰茎の短縮や勃起角度（陰茎軸と前腹壁の間の角度）の減少につながります。

このような合併症を回避するため、尿道（2～4cm）を切除した後、尿道の両端をへらで縫合し、尿道の背側または腹側の半円に沿ってのみ尿道の両端を繋ぎ合わせます。その後、遊離半円を遊離皮弁または血管柄付き皮弁で置換します。この手術法は尿道切除および吻合部尿道形成術と呼ばれます。

この手術の有効性は、尿道尿道吻合術による尿道切除と同様に、10 年間の観察で 90 ～ 95% です。

尿道切除術の結果はいくつかの条件によって異なります。

1. 傷跡の切除後の尿道組織（粘膜および海綿体）の血管新生。
2. 吻合部の張力の程度と組織配置の正確さ（過度の張力は吻合部の虚血を引き起こし、狭窄の再発につながる）。
3. 吻合部が周囲の床組織に十分な密度で露出していること（周囲の空洞は狭窄の再発を引き起こし、露出密度が高すぎると尿道線維症や尿道の圧迫を引き起こす）。
4. 会陰部の傷の治癒;
5. 止血の徹底。
6. 顆粒の成長と上皮化の速度のバランス;
7. 創傷状態（感染因子は尿道縁の開散および狭窄の再発に寄与する）
8. 膀胱尿採取の信頼性。

尿道切除術における尿道カテーテルの役割に関する現在の理解は、留置カテーテル自体が感染症、炎症、線維化を誘発し、陰茎および球部狭窄形成の潜在的な原因となるという事実の認識に基づいています。一方、尿道創の治癒とカテーテル留置期間の間には絶対的な依存関係はなく、つまりカテーテル留置期間は末端吻合術の結果に影響を与えません。

したがって、末端吻合を伴う「理想的な」切除では、尿道カテーテルは不要となる可能性があります。膀胱瘻造設術では10～12日間、最適な尿排出が確保されます。この時点で吻合部の上皮化は完了しています。尿道カテーテルは、尿道創の止血手段として追加的に使用される場合があります。この場合、カテーテルは24時間後に抜去されます。

吻合部尿道形成術では、カテーテルが尿道床組織に密着することで、皮弁の安定装置として重要な役割を果たします。
尿道吻合を伴う尿道切除は、男性の尿道狭窄に対する最良の治療法ですが、陰茎病変（たとえ極めて短いものであっても）には適していません。陰茎の短縮や湾曲を伴うためです。

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置換尿道形成術

置換尿道形成術は、その実施中に多くの議論の余地のある問題が発生するため、最も複雑な手術です。

尿道置換術を選択する適応症：

• 球状尿道の長い（2cm超）狭窄;
• 陰茎尿道狭窄;
• 尿道亀頭の狭窄。

男性における尿道狭窄の外科的治療の第一段階は、腹側または背側における縦方向尿道切開術です。その後、尿道の「通路」を皮弁形成術に利用するか、あるいは「通路」を切除する必要がある場合は他の選択肢を検討するかを判断し、尿道再建術は円形となります。

さらに、尿道再建術の選択は、以下の要素によって決まります。

• 尿道の位置から（有頭尿道、球根状陰茎）
• 狭窄部の長さから;
• 陰茎、陰嚢、会陰の皮膚自体の状態から;
• 狭窄に伴う合併症（急性尿道炎、瘻孔、浸潤、結石など）の存在から；
• 泌尿器科医の経験から。

男性の尿道狭窄（陰茎亀頭、陰茎、および尿道球部長い狭窄）の治療には独自の技術的特徴があることに注意することが重要です。

尿道および舟状窩の狭窄

尿道管狭窄および舟状窩狭窄は、先天性であることは稀です。通常は医原性外傷（器具による操作）に関連していますが、最も一般的な原因は、閉塞性乾燥性亀頭炎です。この疾患は、包皮と亀頭の皮膚だけでなく、舟状窩を含む尿道管、さらには陰茎尿道の一部にも影響を及ぼします。

男性における尿道狭窄の外科的治療は、ブレンディ法、コニー法、ブランネン法、デシ法、デビン法によって行われます。最初の4つの方法は機能的には良好な結果が得られますが、尿道口の開大により美容効果は劣ります。デビン法は美容効果は良好ですが、硬化性萎縮性苔癬には適用できません。

一般的に、陰茎遠位部の皮膚から横方向に血管柄付き皮弁を採取するジョーダン法が美容面も含め最良の結果をもたらすと考えられています。

頭状狭窄の場合、保存的療法（ブジーナージュ）では効果が得られず、できるだけ早く形成外科手術を受ける必要があることが重要です。

陰茎狭窄

男性の尿道狭窄を治療する最良の方法は、比較的簡便で信頼性の高い一期的手術であるオレンディ式血管柄付き皮弁です。性器領域の皮膚が不十分な場合や瘢痕がある場合は、精巣膣膜を長方形の皮弁として切り出し、血管柄付き基底部を温存した上で用いることが可能です。

上記の技術の有効性は、合併症がない場合、85～90%以上です。陰茎皮膚欠損症の場合、多くの研究者が耳の後ろから採取した遊離性器外皮膚移植片を皮弁として使用することを推奨しています。この皮膚は採取しやすく、脂肪層が少なく薄いため、移植後もしっかりと定着します。欠点は、この皮膚だけでは必ずしも形成外科手術に十分ではないことです。

過去10年間、唇や頬の粘膜を自由移植片として用いる尿道形成術への関心が高まっています。豊富な文献データと当院での経験から、一期的形成術および多期的形成術のいずれにおいても、頬粘膜を尿道壁の片方の置換に効果的に使用できることが示されています。後者の場合（尿道の円形再建）、頬粘膜は最適な材料です。

二段階手術は、尿道の「通路」を切除し、その代わりに頬粘膜を移植する必要がある場合に行われます。ブラウン氏によると、第二段階では周囲の皮膚を管状に折り畳みます。残念ながら、一段階の円形再建は失敗率が著しく高く（最大30%）、最終的な結果を保証するために二段階、場合によっては三段階または四段階の形成手術が必要となるのです。

長い球状の狭窄

経験上、尿道形成術において患者自身の尿道ほど適した材料はありません。球状尿道の皮膚尿道形成術後5年以内に再狭窄が発生する割合は最大15%ですが、末端吻合術後には5%未満です。そのため、可能かつ許容範囲内であれば、吻合を伴う切除を行う必要があります。これが不可能な場合は、Barbagli (1994) によれば、腹側表面から横方向に採取した血管新生した陰茎皮膚の島、または背側に置いた頬粘膜のいずれかで球状尿道の壁を置換することが推奨されます。

尿道球部における複雑な炎症性狭窄は、完全切除後、3～4段階の手術で再建されます。頬粘膜の再建により、複雑な尿道球部狭窄の治療成功率は、円形尿道形成術の場合でも90%にまで向上しました。主な条件は、遊離皮弁が健康な血管新生した基底組織にしっかりと固定されていることです。したがって、球部においては1段階の円形形成術は可能であり、十分な効果が得られますが、陰茎部においては同じ手術法では避けられない合併症が生じます。

通常、尿道組織を血管柄付き皮弁で縫合する場合は別個の吸収糸を使用し、遊離皮弁で縫合する場合は連続縫合が優先されます。尿道カテーテルは、血管柄付き皮弁の場合は6～7日目、遊離皮弁の場合は14～20日目に抜去されます。

遊離皮弁と血管柄皮弁のどちらが良いのか、という疑問がよく生じます。理論的には血管柄皮弁の方が優れていると考えられていますが、実際には、手術の失敗率と合併症の発生率は遊離皮弁と血管柄皮弁で同じ（15%）です。

皮膚、膣粘膜、頬粘膜のどれが良いかという点では、「湿潤」し弾力性のある組織、つまり感染や毛包のない組織の方が断然良いと言えるでしょう。この点において、膣粘膜と頬粘膜には利点があり、さらに採取や操作も容易です。しかし、すべての著者が形成外科手術において陰嚢皮膚や皮弁の使用を推奨しているわけではありません。

前立腺尿道の長い狭窄および閉塞

前立腺尿道の長い狭窄や閉塞は、前立腺手術（高度な最新技術の使用を含む腺腫摘出術、TUR）や尿道の外傷性膜性狭窄に対する複雑な手術の結果として発生します。

このような場合、技術的に可能であれば、前立腺と膀胱頸部の瘢痕組織の内視鏡による円形切除が正当化されます。

長い閉塞（2 cm 超）の場合、尿道の球部が膀胱頸部につながっているときは、瘢痕領域の切除と尿道膀胱吻合術という形での開腹手術が必要になります。

この手術の時点では、患者の膀胱頸部と尿道括約筋にすでにある程度の損傷が生じているのが通常であるため、瘢痕組織の切除と尿道膀胱吻合術の後、術後の尿失禁のリスクが高くなります。

これを防ぐために、独自の尿道膀胱吻合術が開発され、尿失禁の頻度は2～3%に減少しました。尿道膀胱吻合術後、陰茎は当然ながら短縮します。次の形成手術段階では、尿道口を近位に移動させることで陰茎をまっすぐにし、その後、既知の方法を用いて尿道の陰茎部を環状に形成します。

労働不能期間のおおよその目安

男性の尿道狭窄に対する緩和治療では、外来で内部光学的尿道切開術を実施しても、患者の就労能力は損なわれません。

尿道の開腹手術を受ける場合の患者の最適な入院期間は、最大で 9 ～ 14 日です。

退院後の一時的な障害は平均14〜20日です。

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さらなる管理

尿道狭窄の患者は、開腹手術を受けた患者も含め、疾患とその合併症のリスクが高いため、泌尿器科医による生涯にわたるモニタリングが必要です。特に、形成外科手術後の最初の5年間は重要です。この期間中は、排尿、尿路感染症、性器感染症、そして一部の患者においては性機能と生殖能力のモニタリングが不可欠です。