脈絡膜炎 - 種類

多巣性脈絡膜炎および汎ぶどう膜炎

多巣性脈絡膜炎および汎ぶどう膜炎の症状は、上記の眼ヒストプラズマ症症候群の症状と類似しています。また、脈絡網膜萎縮病巣、乳頭周囲瘢痕、脈絡膜新生血管、および周辺部の線状帯も含まれます。ただし、主な違いは、多巣性脈絡膜炎および汎ぶどう膜炎は、炎症過程の兆候の繰り返しと、より数が多く小さな新しい脈絡網膜萎縮病巣の出現、ならびに硝子体の前部および後部の炎症病巣の出現、前房の炎症性変化を特徴とする点です。視神経乳頭は浮腫状です。疾患の急性期には、局所的な滲出性網膜剥離が発生することがあります。長期疾患の患者では、眼底にさまざまな発達段階の炎症病巣が検出されることがあります。

視力が低下しています。視野検査では、盲点の拡大と視野内の個々の暗点が明らかになります。治療により視野の改善が可能です。

病因は解明されていないが、この病気の感染性と自己免疫性の可能性は否定できない。

急性期および合併症の進行期には、コルチコステロイドによる治療が可能です。脈絡膜新生血管が存在しても自然治癒する症例もあります。

結核性脈絡炎

結核性脈絡炎は、原発性結核を背景として若年期に発症します。この疾患の原因は、多くの臓器に感染する結核菌です。

脈絡膜の結核性病変では、粟粒性および多巣性脈絡膜炎が最も多く観察されます。脈絡膜結節は黄色または灰白色を呈します。治療後、1つまたは複数の境界明瞭な網脈絡膜瘢痕が残り、FAGで過蛍光を呈します。結核性転移性肉芽腫性脈絡網膜炎は、網膜出血と硝子体浸潤を伴う重篤な経過を特徴とします。眼内に結核菌が存在しない結核性アレルギー性脈絡網膜炎は、非肉芽腫性炎症として発症します。臨床的特徴はなく、ツベルクリン反応の転換期にある小児および青年に多く発症します。

鑑別診断は、サルコイドーシス、ブルセラ症、ハンセン病、トキソプラズマ症、梅毒、真菌感染症といった他の肉芽腫性感染症との鑑別診断によって行われます。結核性脈絡膜炎では、組織学的変化の性質は結核の進行段階によって異なります。原発性結核では、脈絡膜に炎症が起こり、びまん性リンパ浸潤、類上皮細胞および巨細胞が出現します。二次性結核では、産生性炎症が優勢となり、乾酪壊死を伴う典型的な結核性肉芽腫の形成を特徴とします。

診断は、眼球外の結核病巣の検出、ツベルクリン検査の陽性結果、およびツベルクリンの導入に対する眼球の局所反応に基づいて行われます。

特異的な全身治療には、標準的な抗結核療法と抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールなど）が含まれます。患者の免疫状態と病状の経過に応じて、コルチコステロイドが使用される場合もあります。結核性アレルギー性脈絡網膜炎では、局所および全身の非特異的抗炎症療法と脱感作療法が行われます。

トキソカラ症脈絡膜炎

回虫性脈絡膜炎は、回虫グループの蠕虫である犬回虫の幼虫によって引き起こされます。

オフルモトキソカラ症は、幼虫による体内への大規模な侵入を伴う一般的な疾患の症状の 1 つである場合もあれば、回虫症の唯一の臨床症状の場合もあります。

幼虫が眼に侵入した部位の周囲に肉芽腫性の炎症巣が形成されます。幼虫が視神経の血管を通って眼に侵入すると、通常は黄斑傍領域に定着します。炎症が消失すると、眼の後極領域に肉芽腫が形成されます。幼少期には、硝子体の激しい炎症反応を伴い、より急性のプロセスとなり、臨床症状は網膜芽細胞腫または眼内炎に類似します。年長児、青年、成人では、プロセスはより良性となり、傍乳頭領域に高密度の突出した病巣が形成されます。幼虫が前毛様体動脈系を通って眼に侵入すると、末梢に肉芽腫が形成されます。この場合、プロセスは実質的に無症状である可能性があります。

トキソカラ症によるぶどう膜炎の急性期には、病変は白濁した、強く突出した病巣として現れ、硝子体内に病巣周囲の炎症と滲出液が見られます。その後、病変は濃くなり、境界は明瞭になり、表面は光沢を帯びます。幼虫の死骸の存在を示す証拠として、病変の中心部に暗色部分が認められる場合もあります。病変はしばしば線維性索によって視神経乳頭と繋がっています。

診断は、典型的な眼底検査の所見と酵素免疫測定法による回虫症感染の検出に基づいて行われます。

抗寄生虫薬は蠕虫の幼虫にはほとんど効果がないことから、治療は対症療法となることが多い。さらに、幼虫が周囲の組織に毒性を及ぼすため、炎症プロセスは幼虫の死後、腐敗した後に始まることが多い。追加治療としては、境界レーザー凝固術や、肉芽腫と隣接する瘢痕組織の外科的切除などがある。

カンジダ性脈絡炎

カンジダ性脈絡炎は、カンジダ・アルビカンスという真菌によって引き起こされます。近年、抗生物質や免疫抑制剤の広範な使用により、この疾患の発生率が増加しています。

患者は視力低下と眼球前方の浮遊性混濁を訴えます。眼底検査では、トキソプラズマ症に類似した所見が見られます。眼底には、境界不明瞭な黄白色の突出性病巣が様々な大きさで認められます。病巣の大きさは、綿球のような小さなものから、視神経乳頭の直径の数倍に及ぶものまで様々です。主に網膜が侵され、病変が進行するにつれて、硝子体や脈絡膜へと広がります。

診断は、特徴的な病歴（高用量の抗生物質またはステロイド薬の長期使用）とカンジレミアの期間中の血液検査の結果に基づいて行われます。

治療：抗真菌薬（アムホテリシンB、オルンガル、リファミンなど）を硝子体内に注入し、局所および全身投与します。重症の場合は、硝子体切除術（硝子体切除）を行います。

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梅毒性脈絡網膜炎

梅毒性脈絡網膜炎は先天性梅毒でも後天性梅毒でも発症する可能性があります。

先天性網膜変化 - 網膜に塩胡椒のような外観を与える、複数の小さな色素性および無色素性の病巣、または脈絡膜（多くの場合、眼底周辺部）に複数の大きな萎縮性病巣がみられる。網膜および脈絡膜の乳頭周囲萎縮性変化と、その周辺部のジストロフィー性変化の組み合わせは、それほど一般的ではない。

後天性梅毒では、網膜および脈絡膜の疾患が第2期および第3期に発症し、局所性またはびまん性の脈絡網膜炎として現れます。臨床的には、梅毒性脈絡網膜炎を他の病因による病態と鑑別することは困難です。診断には、血清学的反応を用い、他の臓器の特徴的変化を考慮する必要があります。

先天性梅毒の鑑別診断は、他の原因による二次性ジストロフィー（例えば、風疹網膜症）や遺伝性網膜ジストロフィーと併せて行う必要があります。遺伝性網膜ジストロフィーとの鑑別診断では、家族歴とERG検査が重要です。色素網膜炎ではERGは検出されませんが、脈絡網膜炎では正常または正常範囲未満です。

診断は、特定の感染を特定するために行われる血清学的検査の結果に基づいて行われます。

梅毒性眼病変の治療は性病専門医と連携して行われます。

HIV感染における脈絡網膜炎

HIV感染における脈絡網膜炎は、重度の免疫不全を背景に重複感染として発症します。眼損傷の直接的な原因は、ほとんどの場合、サイトメガロウイルスです。HIV感染における脈絡網膜炎の特徴的な症状は、著しい損傷の広がり、炎症の壊死性、出血性症候群です。

診断は特徴的な臨床症状とHIVの検出に基づいて行われます。視力の予後は不良です。治療には抗ウイルス薬と免疫抑制薬が使用されます。

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