免疫不全者へのワクチン接種

免疫不全症の患者全員にとって、病気を引き起こす可能性のある生ワクチンのみが危険です。免疫不全症の診断は臨床的に行われますが、検査による確認が必要です。

WHO の分類によれば、免疫不全症は次の種類に分類されます。

• 一次性（遺伝性）
• 重篤な疾患（主にリンパ増殖性疾患および腫瘍性疾患）に関連する免疫不全。
• 薬物および放射線による免疫抑制;
• 後天性免疫不全疾患（エイズ）。

重度の細菌性、真菌性、または日和見感染症を繰り返す患者では、免疫不全が疑われます。このような症状がみられない小児の場合、頻繁な急性呼吸器感染症や全身性無力症などのみを理由として免疫不全と診断することは根拠がなく、通常通りワクチン接種を受けます。ロシアで広く使用されている「二次性免疫不全」「反応性低下」などの用語は、通常、感染後の症状を指しますが、免疫不全状態と同等とみなすことはできません。このような「診断」は、ワクチン接種の免除の理由にはなりません。

「免疫不全」の診断を臨床的に確定するには、免疫学的パラメータが正常範囲（かなり広い）から外れていることを確かめる必要があります。該当する臨床像を呈さない小児では、通常、「免疫状態パラメータ」の逸脱が検出されますが、その値は特定の免疫不全状態に特徴的なレベルには達しません。このような変化は、それ自体ではワクチン接種を拒否する理由にはなりません。免疫グロブリンレベルやT細胞数の変動、リンパ球サブポピュレーションの比率の変化、貪食活性などは、様々な疾患や病態において、閾値レベルに達することなく、臨床症状を呈することなく自然に発生します。これらの病理学的意義は疑問視されており、多くの場合、疾患中の非常に動的な免疫学的パラメータの周期的な変動を反映しています。免疫不全の臨床症状を呈さない小児における免疫図の作成に莫大な費用をかけることは正当化されず、それに基づく「深遠な」結論は占星術師のホロスコープに匹敵するものです。

免疫不全者のワクチン接種に関する一般規則

免疫不全患者の場合、不活化ワクチンは完全に安全です。生ワクチンは原則として禁忌ですが、HIV感染患者には投与されます。

原発性免疫不全状態

これらの患者では、生ワクチンの使用により合併症のリスクが高まることが証明されています。これには、OPV使用時のワクチン関連ポリオ（VAP）、α-および低ガンマグロブリン血症の患者における麻疹ワクチンに対する脳炎、慢性肉芽腫性疾患およびインターフェロン-γおよびインターロイキン-12系の欠陥を伴う複合型の免疫不全の小児における全身性BCG炎およびBCG骨炎が含まれます。BCG投与時は新生児に免疫不全の臨床症状は見られず、OPV投与時は生後3か月で最も多く見られます（これは母親の免疫グロブリンGの不足を母親のIgGが補うためです）。そのため、生後数か月間の小児の免疫不全の存在に関する普遍的な検査は有益ではなく、事実上非現実的です。

免疫不全者に対する生ワクチンによる予防接種

免疫不全の種類	生ワクチンの投与時期
原発性免疫不全症	生ワクチンは投与されず、OPVはIPVに置き換えられます
免疫抑制疾患（腫瘍、白血病）	生ワクチンは寛解時に個別に投与される
免疫抑制、放射線療法	治療終了後3ヶ月以内
コルチコステロイド（プレドニゾロンの用量が与えられます）
経口投与で14日間以上、2mg/kg/日以上（体重10kgを超える場合は20mg/日以上）	コース修了後1ヶ月
同じ用量を14日未満、または2 mg/kg/日未満（<20 mg/日）の用量	治療終了直後
支持療法	行われている治療の背景
局所療法（点眼薬、点鼻薬、吸入薬、スプレー、軟膏、関節内）	行われている治療の背景
HIV感染
無症状 - 免疫不全の臨床検査所見がない場合	麻疹、おたふく風邪、風疹 - 6ヶ月後に抗体モニタリングを行い、抗体レベルが低い場合は繰り返しワクチン接種を受ける
免疫不全の兆候がある場合	保護は免疫グロブリンによって提供される

原発性免疫不全症（ワクチン接種を受ける本人または家族）の可能性を高める状態は次のとおりです。

• 重篤な、特に再発性の化膿性疾患。
• 直腸傍炎、肛門直腸瘻;
• 口腔（カンジダ症）、その他の粘膜および皮膚の持続性カンジダ症の存在。
• ニューモシスチス肺炎;
• 脂漏性湿疹を含む持続性湿疹
• 血小板減少症;
• 家族内に免疫不全患者がいる。

このような症状のある小児では、3つのクラスの免疫グロブリン含有量を測定する必要があります。少なくとも1つのクラスの免疫グロブリン濃度が基準値の下限値を下回っている場合、免疫不全の疑いがあります。血液中のタンパク質分画中のγグロブリンの割合が10%を下回ると、体液性免疫不全が疑われます。ツベルクリン反応（BCG接種を受けた小児）およびキャンディジン反応を用いた皮膚反応は、T細胞欠乏の状態を評価するために用いられます。陰性反応が消失した場合は、さらなる検査が必要です。慢性肉芽腫症の診断は、テトラゾリウムブルーなどの検査によって確定されます。

BCG は、免疫不全の兆候がある子どもがいる家庭、または診断されていない病状で死亡した子どもがいる家庭の新生児には投与されません。

原発性免疫不全症の子供が病人と接触した場合に麻疹から保護するために、ヒト免疫グロブリンが使用されます（これらの子供は通常、感染から保護する免疫グロブリンの補充療法を受けます）。

原発性免疫不全症の小児には、免疫グロブリン補充療法を受けているワクチンも含め、すべての不活化ワクチンが接種されます。これらのワクチンの多くは免疫反応を低下させるため、初回接種後に抗体価を測定し、必要に応じて追加接種を行うことをお勧めします。高IgE症候群および抗体欠損症候群の小児では、ジフテリアトキソイドおよび破傷風トキソイドに対する反応は全く認められません。

免疫抑制による抗体レベルへの影響

感染	抗体の保存
	感染後	ワクチン接種後
破傷風		保存されました
ジフテリア		保存されました
ポリオ		保存されました
麻疹		削減
肺炎球菌		保存的（リンパ腫）
水疱瘡	削減
B型肝炎	削減
インフルエンザ	削減

一過性低ガンマグロブリン血症

このいわゆる「免疫開始の遅れ」は通常2～4歳で過ぎますが、そのような子供は不活化ワクチンで予防接種を受けることができ、免疫グロブリンが正常化した後、麻疹、風疹、おたふく風邪の予防接種を受けることができます。これらの子供は通常、BCGに耐性があります。

疾患関連免疫不全症および免疫抑制療法

白血病、リンパ肉芽腫症、その他のリンパ腫、そしてある程度は固形腫瘍においても、免疫反応が抑制されます。これらの疾患を持つ小児は免疫抑制療法を受けることが多いため、生ワクチンの投与は禁忌となります。急性期における不活化ワクチンの投与は禁忌ではありませんが、多くのワクチンに対する免疫反応はしばしば低下します。

• ジフテリアおよび破傷風トキソイドに対する反応は（追加接種に対しては）良好ですが、初回接種に対しては悪くなります。
• Hibワクチンは通常、良好な反応をもたらします。
• グリポルに対する反応は低下しませんが、就学前の年齢では 2 回の投与が必要です。
• B型肝炎ワクチン - 免疫反応は非常に弱いです。

このため、複数のワクチンは治療終了後4週間（1μl中のリンパ球数が1000個以上）以降に接種することが推奨されます。生ワクチンは、免疫抑制療法終了後少なくとも3ヶ月経過してから個別に接種します。

急性リンパ性白血病の小児が水痘（または帯状疱疹、水痘にかかったことがある病棟の隣人では悪化することが多い）に罹患した場合、化学療法を中断し、アシクロビルを予防的に使用する必要があります。また、静脈内ヒト免疫グロブリンを使用することも可能です。WHOが推奨し、世界中で広く使用されているワクチン接種により、より確実な予防効果が得られます。ワクチン接種により患者の85％で病気を予防でき、残りの患者では感染が軽度です。過去にこの病気にかかったことがある人の場合、ワクチン接種はブースターとして作用し、帯状疱疹の増悪頻度を減らします。白血病患者は、リンパ球数が1μlあたり少なくとも700個、血小板数が1μlあたり100,000個を超える維持療法を背景に、寛解から1年後にワクチン接種を受けます。ワクチン接種は、骨髄移植や固形臓器移植を受けた患者にも有効です。

白血病患者は、反復輸血によりB型肝炎を発症するリスクが高くなります。現在、これらの患者は、特異的免疫グロブリンの投与、通常は治療後期における能動免疫療法との組み合わせによってB型肝炎感染から保護されています。

リンパ肉芽腫症の患者には、上記の規則に従ってワクチン接種を行います。莢膜微生物による感染症に対する感受性が高いため、Hibワクチンの接種も推奨されます。また、2歳以上の場合は、肺炎球菌および髄膜炎菌A型およびC型感染症に対するワクチン接種も推奨されます。ワクチン接種は、次回の治療開始の10～15日前、または治療終了後3ヶ月以上経過してから行う必要があります。莢膜微生物による菌血症感染症のリスクが高い無脾症および好中球減少症の小児にも、同様の戦略が用いられます。

免疫抑制により抗体レベルが低下するため、寛解後はジフテリア、破傷風、麻疹（1 回または 2 回のワクチン接種後でも）、風疹、おたふく風邪、インフルエンザ、B 型肝炎、水痘に対するワクチン接種（または再接種）が適応となります。

骨髄移植後の子供は、少なくとも 6 か月後に不活化ワクチンの接種を受け、2 年後に生ワクチンを 2 回接種します (1 か月間隔)。

莢膜病原体（肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、髄膜炎菌）による感染に対する感受性を高める免疫欠陥。これには、脾臓摘出後数十年にわたり肺炎が持続するリスクが高い（発症率10万人あたり226人、OR 20.5）無脾症（IgM抗体の形成における欠陥）患者が含まれる。5歳未満の鎌状赤血球貧血（機能性無脾症）患者における肺炎球菌感染症の発症率（100人年あたり6.9人）は、一般人口の発症率の30～100倍に上る。糖尿病患者における肺炎球菌感染症は、健常者と同程度に発症するものの、重篤で死亡率は17～42%に達する。

プロペルジン、C3、およびそれに続くいくつかの補体成分の欠乏がある人では髄膜炎菌感染症の再発がよく見られるため、3年ごとに多糖体ワクチンの接種を受けることが推奨されます。

対応する抗体の力価を測定することにより、免疫不全および免疫抑制状態の個人に対するワクチン接種の結果をモニタリングすることが必須です。

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コルチコステロイド療法

ステロイドは、高用量（プレドニゾロン2mg/kg/日以上、または体重10kgを超える小児の場合は20mg/日以上）を14日間以上投与した場合にのみ、顕著な免疫抑制を引き起こします。このような小児には、回復後、通常の時期に不活化ワクチンを接種し、治療終了後1ヶ月以上経過してから生ワクチンを接種します。ステロイド薬を投与されている患者には、生ワクチンおよび不活化ワクチンは通常の方法で、以下の方法で接種します。

• 任意の期間の短期コース（最長 1 週間）
• 低用量または中用量（プレドニゾロン1mg/kg/日まで）で最長2週間の治療コース。
• 維持用量で長期投与（例えば、プレドニゾロン 10 mg を隔日投与）
• 低用量（生理学的）での補充療法
• 局所的には、皮膚に塗布、吸入、点眼薬として、関節内に投与します。

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