めまいの症状

めまいの症状は、主に損傷の程度（前庭分析装置の末梢または中枢、あるいは神経系の他の部位）と、それに伴う神経症状によって決まります。損傷部位とその性質を特定するには、臨床像、めまいの特徴、そして随伴症状の検討を徹底的に分析する必要があります。そのため、前庭分析装置の損傷に起因する全身性めまいは、症例の3分の2において、耳鳴りや自律神経障害を伴うことがあります。

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全身性めまい

めまいを訴える患者全体の30～50%に全身性めまいが認められ、その頻度は加齢とともに増加します。その原因は様々ですが、最も一般的なものはメニエール病、第8脳神経対の神経腫、良性発作性頭位めまい症、前庭神経炎です。既往歴と臨床検査結果を正しく評価することで、初回診察後に90%の症例で疾患の性質について正しい推測を行うことができます。

良性発作性頭位めまい

良性発作性頭位めまい症（BPPV）は、全身性めまいの最も一般的な原因です。西ヨーロッパでは、一般人口におけるBPPVの有病率は8%に達し、加齢とともに増加します。この疾患は、三半規管腔内に炭酸カルシウムの凝集体が形成されるクプロ石症（結石症）を原因としており、これが前庭感覚器の受容体に刺激を与えます。頭位の変化（水平姿勢への移行、寝返り）時に発生する、短時間（最大1分）の激しいめまい発作が特徴です。同時に、患者は吐き気やその他の自律神経障害（多汗症、徐脈）を経験することがよくあります。検査では、水平または水平回転性眼振が検出され、その持続時間はめまいの持続時間と一致します。 BPPVの特徴的な症状は、発作の定型性、頭位との明確な関連性、午前中に症状が強く、午後には症状が軽減することです。重要な特徴として、局所神経学的欠損、耳鳴り、難聴がみられないことが挙げられます。

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前庭神経炎

前庭神経炎は、数時間から1日（場合によってはそれ以上）続く急性のめまい発作を特徴とします。この疾患は急性に発症しますが、頻度ははるかに低く、亜急性に発症することもあります。亜急性の症状は、通常はウイルスまたは細菌感染後に発生し、頻度は低いものの中毒によっても発生します。30～35歳の患者に最も多く見られます。めまいは激しく、顕著な栄養障害を伴います。特徴的な症状は、聴力が保たれ、髄膜症状および局所神経症状がないことです。

外傷後めまい

外傷性めまいは頭部外傷直後に発症しますが、髄膜症候群や脳・頭蓋神経損傷の局所症状が見られない場合もあります。このような臨床像は、内耳自体への急性外傷性損傷を示唆しています。頻度ははるかに低いものの、外傷から数日後にめまいが発症することがあり、これは漿液性内耳炎の形成に関連している可能性があります。一部の患者では、前庭器官の損傷を伴う頭部外傷が、BPPV症候群として現れるクプロ石症の発症につながる可能性があります。多くの患者では、めまいの心因性要素が重要です。

前庭系への毒性損傷

アミノグリコシド系薬剤の使用により、前庭器官への毒性損傷が生じる可能性があります。これらの薬剤は、内リンパと外リンパに蓄積する性質を特徴としています。ゲンタマイシンは前庭器官への損傷を引き起こすことが多いのに対し、トブラマイシンやカナマイシンなどのアミノグリコシド系薬剤は蝸牛への損傷により聴覚障害を引き起こすことが多いことに留意する必要があります。アミノグリコシド系の毒性作用は、進行性の全身性めまいと運動協調障害を引き起こします。このグループの薬剤を処方する際には、主に腎臓から排泄されることを考慮する必要があります。アミノグリコシド系の聴器毒性作用は通常、不可逆的です。

メニエール病

メニエール病は、激しい全身のめまい、雑音、耳鳴り、顕著な自律神経障害、および変動する難聴の繰り返し発作を特徴とします。これらの症状の根本は水腫です。水腫とは、内リンパ液の容積増加により、迷路管の壁が伸張することです。このプロセスは多くの場合特発性ですが、感染症や中毒の結果として発症することはまれです。発症は30〜40歳で起こり、女性はわずかに多く罹患します。めまいの発作は数分から24時間続き、頻度は年に1回から1日に数回です。発作の前には、耳の詰まり感、重苦しさ、頭の中の雑音、協調運動障害などが起こることがよくあります。発作中は、顕著な不均衡と自律神経障害が観察されます。全身性めまい発作の終了後、数時間から数日間、歩行時の不安定感や協調運動障害を呈することがあります。初期の難聴は典型的で、通常は片側性で、時間の経過とともに進行しますが、完全な難聴は認められません。自然寛解の場合もありますが、その期間は病気の進行とともに短くなります。

椎骨脳底動脈不全症

椎骨脳底動脈系の一過性虚血発作では、脳幹、小脳、および椎骨動脈と脳底動脈の枝から血液が供給されるその他の構造物の機能が可逆的に破壊されます。一過性虚血発作は、椎骨動脈または脳底動脈の開存性障害を背景に発生します。この障害は主に動脈硬化性狭窄によって引き起こされますが、炎症性疾患（動脈炎）、血管無形成、血管外圧迫（頸椎外傷など）が原因となることも少なくありません。重要な原因は、動脈性高血圧、糖尿病、またはその両方による小口径動脈の損傷です。椎骨脳底動脈系の一過性虚血発作は、持続的な後遺症を伴う脳卒中の前兆となる場合があります。

めまいの原因構成において、脳血管障害は6%を占めています。めまいの直接的な原因としては、聴神経血管新生帯の循環障害による迷路自体の損傷、脳幹、小脳、大脳半球の伝導系の損傷などが挙げられます。椎骨脳底動脈不全症の患者の大多数は、他の神経症状（脳神経の損傷、伝導運動障害、感覚障害、視覚障害、静的協調運動障害）も併発しています。めまいが脳血管病変の唯一の症状として現れることは極めて稀ですが、聴神経動脈や前下小脳動脈の急性閉塞によって起こる可能性があります。このような場合、めまいの他の原因を除外するために、より詳細な診断検査が必要です。頭の位置を変えたときに起こるめまいの発作は、頸椎の変化による椎骨動脈の圧迫とは関係がありません。これらの症例の大部分は BPPV です。

体積プロセス

全身性めまいは、小脳橋角部、脳幹、小脳の腫瘍、通常は第8脳神経の神経腫によって引き起こされることがあります。この領域では、まれに真珠腫、髄膜腫、または転移が検出されることもあります。一定期間が経過すると、前庭障害が唯一の臨床症状となり、その後に聴覚障害が現れる場合があり、全身性めまいは症例の半数にしか認められません。場合によっては、小脳または大脳半球の腫瘍によって前頭橋路と側頭橋路が圧迫され、めまいが引き起こされることもあります。

側頭葉てんかん

典型的な全身性めまいが、誘発されることなく繰り返し起こり、顕著な自律神経症状（熱感、心窩部痛、吐き気、多汗症、唾液過多、徐脈）を伴う場合、側頭葉てんかんの兆候である可能性があります。発作の臨床像には、幻視やその他の知覚障害が含まれる場合があります。

片頭痛

めまいは片頭痛発作の前兆として現れることがあります。頭痛発作自体が見られない場合、または軽減した形で現れる場合、診断は困難になります。

BPPV の家族では片頭痛の発生率が高いことを示すデータが得られました。

脱髄疾患

めまいは、主に多発性硬化症をはじめとする中枢神経系の脱髄病変を有する患者によく見られます。この疾患の特徴的な寛解期、多巣性病変、そして検査結果から、病態の本質を認識することができます。めまいが発症初期に現れ、脳幹および小脳の損傷による他の症状が全くないか、あるいは中等度の場合、診断が困難となることがあります。神経系の脱髄病変を有する患者のめまいは、混合性の性質を示すことがあり、持続的な経過を特徴とします。

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脳炎

脳の炎症性病変（脳炎）では、脳幹および小脳レベルの前庭分析器の損傷が起こる可能性があります。この疾患の特徴は、急性または亜急性の発症と、病状の安定化、あるいは症状の緩やかな回復を伴う単期性疾患であることです。前庭障害に加えて、患者には神経系の損傷の他の兆候も認められます。

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頸椎および頭蓋底の発達異常

めまいは、頸椎および頭蓋底の発達異常（扁平頭蓋底症、脳底印象、アーノルド・キアリ症候群）や脊髄空洞症（延髄脊髄空洞症）の患者に、しばしば混合性の性質を呈して発症することがあります。これらの状況におけるめまいのメカニズムは複雑かつ多様であり、発達異常との関連が明確でないことが多く、椎骨脳底動脈不全や前庭機能障害が介在している場合があります。

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非全身性めまい

バランスの乱れ

平衡障害は、様々な原因による前庭機能検査装置の機能不全など、複数の原因が組み合わさって発生することがあります。重要な特徴は、視覚制御が失われると、目を閉じた状態で患者の状態が悪化することです。一方、小脳損傷の場合、視覚制御は運動失調の重症度の低下を伴いません。平衡障害は、皮質下核、脳幹の損傷（神経変性、中毒、外傷性、炎症性、血管性疾患、水頭症の影響）のある患者に認められます。障害の原因は、多感覚障害、つまり前庭、視覚、固有受容受容器からのインパルスの受信と処理の障害である可能性もあります。平衡障害は、特に固有受容器からの情報障害（多発神経障害）や脊髄後柱の損傷（脊髄脊髄症、脊髄症）によっても発生する可能性があります。この場合に生じる運動失調は、視力制御では改善できません。バランス障害は、非全身性めまいと組み合わさり、特定の薬剤（ベンゾジアゼピン系薬剤、フェノチアジン誘導体、抗てんかん薬）の使用を背景としてしばしば発生します。めまいは通常、眠気の増加や集中力の低下を伴い、薬剤の投与量を減らすと重症度は軽減します。

失神前状態

失神前状態（脂肪胸腺症）における非全身性めまいは、吐き気、不安定感、平衡感覚の喪失、目の暗転、耳鳴りなどの症状として現れます。これらの症状は失神に先行する場合もありますが、完全な意識喪失には至らない場合もあります。特徴的なのは、不安、心配、恐怖、あるいは逆に抑うつ感、無力感、急激な体力低下といった、顕著な感情障害です。

このような症状は、ほとんどの場合、全身血圧の低下（洞結節の過敏性、血管迷走神経性失神、起立性失神、発作性心拍リズムおよび伝導障害）を伴って発生します。多くの降圧薬、抗てんかん薬（カルバマゼピン）、鎮静薬（ベンゾジアゼピン）、利尿薬、レボドパ製剤は、脂肪肝状態を引き起こす可能性があります。めまいの可能性は、薬剤の併用、高用量での使用、高齢患者、および併存する身体病変を背景とすることで高まります。失神前状態および失神状態は、血液の生化学的および細胞学的組成の異常（低血糖、貧血、低タンパク血症、脱水）によっても引き起こされる可能性があります。

心因性めまい

心因性めまいは、広場恐怖症、神経性過換気症候群を伴うことがよくあります。めまいは、心因性障害（うつ状態、心気症、ヒステリー）の患者が訴える最も一般的な症状の1つです。めまいは、パニック発作の最も一般的な症状の1つです。前庭器官の心因性障害の一般的な形態は、恐怖性頭位めまいです。これは、不安定感、足元の床の不安定さ、歩行および四肢の動きの協調における自覚的な障害を特徴とし、客観的な運動失調の兆候はなく、協調テストで良好な成績を示します。心因性めまいは、持続性と顕著な感情的色彩を特徴とします。真の前庭性めまいの患者は、時間の経過とともに不安障害を発症する可能性があり、患者の制限的な行動の形成につながる可能性があります。