めまいの診断

めまいの診断アルゴリズムは以下のように表すことができます。

• めまいの存在の事実を確認する。
• めまいの種類を判別します。
• めまいの原因を突き止める。
• 神経学的または耳鼻科的症状の特定（耳鼻咽喉科医による診察）。
• 特定された症状に応じた機器による研究（神経画像検査、聴力検査、誘発電位など）。

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病歴と身体検査

めまいを訴える患者の診察は、めまいそのものの事実を確定し、その局所的および病理学的関連性を明らかにすることから始まります。患者はしばしば、めまいという概念に、例えば視界のぼやけ、吐き気、頭痛など、様々な意味を結びつけます。このような状況において、医師の任務は、めまいと他の症状との鑑別診断を行うことです。問診においては、患者に特定の用語を言わせるのではなく、症状の最も詳細な説明を患者から引き出すことがより重要です。神経学的検査は非常に重要です。特に、眼振の性質（方向、対称性、頭位との関連など）、脳神経の状態、協調運動検査の実施の明瞭性、そして局所的な神経学的欠損の検出が重要です。多くの患者は、耳鼻咽喉科医または耳神経科医による、前庭器官、聴覚、視覚の状態を診断するための機器を用いた診察を受ける必要があります。完全な診察を行っても診断を確定できない場合があり、診断には患者の動的な観察が必要です。特に、複合型のめまいの診断は困難です。病気の進行速度、その前駆症状、および誘発因子は、診断において重要な価値を持ちます。末梢病変では急性発症がより一般的であるのに対し、中枢病変では緩やかな進行がより一般的です。末梢病変は聴覚障害（耳鳴り、耳詰まり、難聴）を特徴とし、脳の他の部分（大脳半球、体幹）の病変の症状は中枢病変を示唆します。前庭病変では、激しい吐き気や反復性嘔吐を伴う重度の前庭障害がより多く見られます。頭位の変化に伴ってめまいが出現または増強する症例は、圧倒的多数において末梢病変を示唆しており、比較的良性の経過をたどっています。過去の炎症性疾患、自己免疫疾患、中毒（薬物性を含む）、頭部外傷などの情報は、診断の確定に役立ちます。

神経学的検査では、眼振に特に注意を払う必要があります。まず、正面を向いているときに眼振の有無を確認します（自発性眼振）。次に、横を向いて眼球を正中から30°動かしたときに眼振の有無を確認します（注視誘発性眼振）。激しい頭部の振戦（約20秒間）によって誘発される眼振は、末梢病変を示唆します。

BPPVの診断において特に重要なのは、ホールパイクテストです。患者は目を開けたままソファに座り、頭を右45度回転させます。肩を軽く支えながら、素早く仰向けに寝かせ、頭がソファの端から30度ほどはみ出すようにします。次に、頭を反対側に向けて同じテストを繰り返します。最終的な姿勢で数秒後に全身性のめまいと水平眼振が現れた場合、テストは陽性と判断されます。

耳科的検査には、外耳道の検査（耳垢の検出、最近の外傷の痕跡、急性または慢性の感染）、鼓膜の検査、骨伝導と空気伝導の検査（ウェーバー試験とリンネ試験）が含まれます。

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めまいの臨床検査および機器診断

頭部CTまたはMRIは、腫瘍、脱髄、その他の後天性および先天性の構造変化を除外するために非常に重要です。頭蓋骨X線検査は、頭蓋骨骨折や、前庭蝸牛神経鞘腫による内耳道の拡張などを特定できますが、有用な情報はあまり得られません。

血管病変が疑われる場合は、頭部主要動脈および頭蓋内血管の超音波ドップラー検査（またはMRアンギオグラフィー）を実施する必要があります。ただし、検出された血管の変化が必ずしも既存の前庭障害の原因であるとは限らないことに留意する必要があります。これは頸椎の変化に特に当てはまります。検出された骨軟骨症、変形性関節症、脊椎症は、めまいの発生とほとんど関係がありません。

感染症が疑われる場合は、血液の細胞組成を調べ、疑わしい病原体に対する抗体を確認することをお勧めします。

聴覚障害が併存する場合は、聴覚誘発電位の記録に加え、音調聴力検査を実施することをお勧めします。グリセロール摂取後のオージオグラム記録（脱水症状を伴う検査で、内リンパ水腫の重症度を軽減できます）により、低音域の知覚の改善と語音明瞭度の改善が認められ、メニエール病の診断に有用です。蝸電図検査もメニエール病の客観的な診断方法です。

側頭葉誘導における発作性またはてんかん性活動、あるいは脳幹機能障害の兆候を除外するために、EEG 検査を実施することを忘れてはなりません。

めまいの訴えに対する診断検査

血球算定、空腹時血糖値、血中尿素窒素、電解質（Na、K、O）およびCO2、脳脊髄液分析、胸部、頭蓋骨および内耳道のX線撮影、頸椎X線撮影、頭部主要動脈のドップラー超音波検査、圧迫機能検査、デュプレックススキャン、薬物検査を伴う経頭蓋ドップラー検査、CTまたはMRI、心電図検査、聴力検査および前庭パスポート検査を伴う耳神経学的検査、眼圧測定、頸動脈洞マッサージ、心血管検査。必要に応じて、セラピストが他の検査を推奨する場合があります。

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恐怖性姿勢性めまいの診断基準

この診断は主に以下の 6 つの特徴的な症状に基づいて行われます。

1. ロンベルグテスト、タンデム歩行、片足立ち、通常の姿勢測定などの安定性テストが正常に実行されているにもかかわらず、立っているときや歩いているときにめまいや不快感が発生します。
2. 姿勢性めまいは、患者によって、変動する不安定性として説明され、多くの場合、数秒または数分間の発作の形で現れ、またはほんの一瞬続く体の安定性の錯覚的な喪失の感覚として現れます。
3. めまいの発作は自然に起こりますが、多くの場合、特定の知覚刺激（橋、階段、空きスペースを渡る）または社会的状況（デパート、レストラン、コンサートホール、会議など）に関連しており、患者が拒否することが難しく、誘発要因として認識されます。
4. めまいには不安や自律神経症状が伴いますが、不安がなくてもめまいが起こることがあります。
5. 典型的な特徴としては、強迫性人格、感情の不安定さ、軽度の反応性うつ病（めまいに対する反応）などがあります。
6. この病気の発症は、ストレスが続いた期間や前庭障害を伴う病気の後に起こることが多いです。

同様のめまいは、広場恐怖症や（頻度は低いものの）パニック発作、機能神経学的（表現型）障害、あるいは複雑な身体表現性障害の一部として現れることがあります。これらの障害は、実際の疾患では説明できない他の身体障害（消化器系、疼痛、呼吸器系、性機能障害など）を伴うこともあります。このような症例では、不安恐怖症や（あるいは）転換性障害の文脈で「偽性失調症」がみられることが最も多く見られます。このタイプのめまいは客観化が難しく、精神疾患（神経症性、精神病性）の診断が確定し、疾患の器質性を排除した上で診断されます。

同時に、不安、恐怖、さらには戦慄といった感情の形でめまいに付随する感情的症状の存在は、めまいの器質性を排除するものではありません。なぜなら、全身性のめまい（特に発作性）と非全身性のめまいはどちらもそれ自体が極めてストレスの多いものであり、治療の過程では常に考慮されなければならないからです。

めまいの鑑別診断を行う際に最も重要なことは、患者の訴えとそれに伴う身体的および神経学的症状の分析です。

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