めまいの原因は？

めまいの訴えに対する診断は、訴えそのものの徹底的な分析から始まります。めまいを訴える患者は、通常、3つの感覚のいずれかを訴えています。「真の」めまい（全身性めまい（回転性めまい、循環性めまい）を含むと推奨されます）、全身の脱力感、吐き気、不快感、冷や汗、転倒や意識喪失の予感といった形で現れる「失神」状態、そして最後に、3つ目のタイプのめまいは、言葉で表現するのが難しい感覚を意味し、動作協調障害、身体の不安定さ、様々な歩行障害、視覚障害などにより、患者が動作中に生じることがあります。

患者はこれら3種類の全く異なる感覚を「めまい」という一言で表現しますが、それぞれの背後には、異なる一連の疾患につながる異なる神経症候群が存在します。最初のタイプのめまいは前庭性めまいと呼ばれ、特徴的な前庭症状を伴います。2番目のタイプのめまいは、脂肪肝状態や様々な原因による失神（非全身性めまい）に典型的に見られます。3番目のタイプのめまいは、診断が困難な場合が少なく、視覚前庭性めまい、姿勢性めまい、失調性めまい、その他、曖昧でしばしば混合性の疾患を反映しています。いわゆる心因性めまいはこれとは別物です。

めまいの主な原因

全身性（前庭性）めまい：

1. 良性発作性頭位めまい症。
2. 前庭神経炎。
3. メニエール病。
4. 中間神経のヘルペス病変。
5. 酩酊。
6. さまざまな場所（小脳、脳幹、大脳半球）の梗塞、動脈瘤、または脳腫瘍。
7. 椎骨脳底動脈閉鎖不全症。
8. 外傷性脳損傷と脳震盪後症候群。
9. てんかん。
10. 内耳炎または内耳梗塞。
11. 多発性硬化症。
12. 形成不全（扁平頭蓋底症、アーノルド・キアリ症候群およびその他の頭蓋脊椎異常）。
13. シリンゴブルビア。
14. 脳幹のその他の病気。
15. 体質的に決定された前庭障害。
16. 動脈性高血圧。
17. 糖尿病。

脂肪組織の状態を示す非全身性めまいの画像：

1. 血管収縮性（血管迷走神経性）失神。
2. 過換気による失神。
3. 頸動脈洞過敏症症候群。
4. 咳による失神。
5. 夜間の失神。
6. 低血糖による失神。
7. 神経性（原発性末梢自律神経不全症）および体性（二次性末梢自律神経不全症）の起立性低血圧。
8. 心臓や血管の病気による起立性循環障害（大動脈弁狭窄症、心室性不整脈、頻脈、細動など）。
9. 交感神経切除術。
10. 動脈性高血圧。
11. 糖尿病。
12. 脳幹領域の虚血。
13. 貧血、急性失血、低タンパク血症。
14. 脱水。
15. 妊娠。

混合性または特定不能な性質のめまい：

1. 首領域の病理学的プロセスに関連するめまい（ウンターハルシャイト症候群、扁平頭蓋底、アーノルド・キアリ症候群、「後頸部交感神経症候群」、「むち打ち症」、頸部局在の筋筋膜性疼痛症候群）。
2. 特定の視覚障害および眼球運動障害（不適切な眼鏡の選択、乱視、白内障、眼球運動神経の麻痺など）に伴うめまい。
3. 薬物中毒（アプレシン、クロニジン、トラジコール、ビスケン、アミノカプロン酸、リチウム、アミトリプチリン、ソナパックス、ジフェニン、フェノバルビタール、フィンレプシン、ナコム、マドパー、パーロデル、ミラペックス、ブルフェン、ボルタレン、フェニブト、インスリン、ラシックス、エフェドリン、タベギル、経口避妊薬、ミドカーム、アトロピン、クロナゼパム、プレドニゾロンなど）。
4. 片頭痛患者のめまい。
5. 協調運動、立ち上がり、歩行の障害によるめまい（さまざまな原因による歩行障害）。

心因性のめまい

全身性（前庭性）めまい

全身性めまいは、側頭骨錐体の内耳、前庭神経、小脳橋角部、脳幹から皮質下構造および大脳皮質（側頭葉および頭頂葉）に至るまで、あらゆるレベルの前庭系の関与により発生する可能性があります。

前庭機能障害のレベルの最終診断は、前庭パスポート指標と付随する神経症状に基づいて行われます。

末梢レベルの前庭伝導体（内耳と前庭神経から脳幹の橋小脳角と前庭神経核まで）に影響を与えるプロセスは、通常、前庭症状複合体だけでなく、聴覚障害（メニエール病、迷路梗塞、迷路炎、第8神経の神経鞘腫など）も伴います。これは、このレベルでは前庭神経と聴神経が一緒になって聴覚停止神経を形成するためです。したがって、他の神経学的徴候がない状態で片耳のめまいと難聴が全身的性質を持つことは、前庭系の末梢部分の損傷の特徴的な徴候です。さらに、この局在化のプロセスでは、めまいはしばしば急性発作の特徴を示します（メニエール症候群）。

メニエール症候群は、聴覚と前庭の要素から構成されます。聴覚の要素には、雑音、耳鳴り、そして患側の難聴が含まれます。前庭の要素には、前庭性（全身性）めまい（視覚性、稀に固有受容性および触覚性）、自発性眼振、前庭性運動失調、そして吐き気、嘔吐などの自律神経障害が含まれます。メニエール病は、発作を繰り返すことで発症し、そのたびに持続性の難聴が残ることがあります。この難聴は発作を繰り返すにつれて悪化し、最終的には片方の耳の重度の難聴に至ります。

良性発作性頭位めまい症は、原因不明の特殊な疾患で、体位を変えた際に数秒から数分程度の短時間のめまい発作が起こります。典型的な症例では、めまいは特定の頭位で発生し、頭位を変える（例えば、反対側に寝返りを打つ）とめまいは治まります。予後は良好です。良性発作性頭位めまい症は通常、数ヶ月以内に自然に治まります。しかし、この症候群の診断には、めまいの他の原因を慎重に除外することが不可欠です。

前庭神経炎もまた、病因不明の疾患です。急性呼吸器感染症の後に発症することが多く、代謝障害を伴うことは稀です。症状は急性で、全身性のめまい、吐き気、嘔吐が数日間続くことがあります。予後は良好です。病気は完全に治癒しますが、全身の衰弱、軽度の不安定感、特に頭を急に回した際に感じる「バランス感覚の欠如」といった、健康状態の「後遺症」が残る可能性があります。この症候群では、眼振以外に神経症状は認められません。

小脳橋角部領域のめまいは、他の頭蓋神経、特に顔面神経と聴神経の根、そしてそれらの間を通過する中間神経の障害症状を伴います。病巣の大きさや進行方向によっては、三叉神経と外転神経の病変、病巣側の小脳機能障害、病巣と反対側の錐体路徴候、さらには脳幹尾部の圧迫症状が加わることもあります。病変が進行するにつれて、頭蓋内圧亢進症の症状（神経鞘腫、髄膜腫、真珠腫、小脳または脳幹の腫瘍、炎症過程、中間神経のヘルペス病変）が現れます。現在、診断においてCTまたはMRIが決定的な役割を果たしています。

ほとんどすべての脳幹病変は、めまいや前庭小脳失調症を伴う可能性があります：椎骨脳底動脈不全、多発性硬化症、扁平頭蓋底、延髄空洞症、椎骨動脈瘤、第四脳室および後頭蓋底の腫瘍（ブルン症候群の写真を含む）。

血管疾患（その悪化を除く）を背景に全身性のめまいがあり、他の局所的な神経症状がない場合、一過性脳虚血発作を診断する十分な根拠とはなり得ません。前庭系は低酸素、毒性、その他の有害な影響に対して最も敏感であることが知られており、そのため、この系への機能的負荷が比較的軽い場合でも、前庭反応が容易に発生します（例えば、栄養失調症候群の画像における前庭栄養障害）。めまい（全身性および非全身性の両方）を背景にした一時的な視覚および眼球運動障害、ならびに前庭小脳混合性の構音障害または運動失調のみが、脳幹の虚血を示し、他の神経症状はそれほど頻繁ではありませんが示されます。椎骨脳底動脈プールにおける TIA と推定するには、記載されている症状のうち少なくとも 2 つが存在する必要があります。

視覚障害は、かすみ目、物がはっきり見えない、時には光視症や視野欠損として現れます。眼球運動障害は、しばしば一過性の複視と眼筋の軽度の麻痺として現れます。歩行時や立位時のふらつきやよろめきが特徴的です。

診断においては、脳幹損傷の特定の症状が、めまいの発症とほぼ同時に、あるいは発症直後に現れることが重要です。孤立性の全身性めまい発作は、しばしば椎骨脳底動脈不全症の過剰診断の原因となります。このような患者には、疑われる血管疾患を確認するための徹底的な検査（主要動脈の超音波検査、血管造影モードのMRI検査）が必要です。この血管プールにおける一過性脳虚血発作も、非全身性めまいとして現れることがあります。

いくつかの種類の眼振は迷路病変では決して観察されず、脳幹病変に典型的です（垂直眼振、多発性眼振、単眼振、およびよりまれなタイプの眼振（収束性眼振と牽引性眼振））。

大脳または小脳の病理学的変化（梗塞、動脈瘤、腫瘍）が前庭系の伝導路に影響を及ぼすと、全身性のめまいを伴うことがあります。診断は、大脳半球やその他の脳構造の損傷に伴う症状（伝導障害、灰白質下層の損傷の兆候、頭位の異常、頭蓋内圧亢進）を特定することで容易になります。

めまいは、てんかん発作の前兆の一部である可能性があります（前庭器官の皮質投射は側頭葉と、部分的に頭頂葉に位置しています）。通常、このような患者は、てんかんの他の臨床的徴候および脳波所見も示します。

動脈性高血圧は、急激な血圧上昇を伴う全身性のめまいを伴うことがあります。糖尿病では、非全身性のめまい（末梢自律神経不全症の症状）がより多くみられます。

体質的に条件付けされた前庭障害は、主に前庭負荷（ブランコ、ダンス、一部の乗り物など）に対する敏感さと不耐性の増加として現れます。

脂肪組織の状態における非全身性めまい

このタイプのめまいは全身性のめまいとは全く異なり、突然の全身の脱力感、吐き気、目の暗転、耳鳴り、地面が浮くような感覚、意識喪失の予感（実際に意識を失うことも少なくありません（失神）。しかし、このリポサイミック状態は必ずしも失神につながるわけではなく、血圧低下の速度と程度によって異なります。リポサイミック状態はしばしば再発し、その場合、患者の主な訴えはめまいとなります。

脂肪肝状態および失神（血管収縮性失神、過換気性失神、GCS 症候群、咳嗽性失神、夜間頻尿、低血糖性失神、さまざまな原因による起立性失神など）の原因と鑑別診断については、「突然の意識喪失」のセクションを参照してください。

脳血管疾患の進行に伴い血圧が低下すると、脳幹領域で虚血が生じることが多く、特徴的な脳幹症状や非全身性めまいとして現れます。歩行時や立位時の姿勢の不安定さに加えて、以下の症状が現れることがあります。

1. 頭を回すと周囲の環境がずれる感覚、
2. 局所的な神経症状を伴わない吐き気を伴う脂肪肝状態、
3. ウンターハルシャイト症候群（頭を回したり特定の頭位をとったときに起こる脂肪過敏症の発作とそれに続く意識喪失）
4. 「転倒発作」は、意識喪失を伴わない、四肢（脚）の突然の鋭い脱力発作です。典型的な症例では、脂肪気分も認められません。これらの発作は、特に過伸展（過伸展）によって頭部を回すことによって誘発される場合もありますが、自然発生的に発症することもあります。

発作は前兆なく発症し、患者は転倒に備える時間もなく（「足がすくんでしまう」）、転倒時にしばしば外傷を負います。発作は数分間続きます。一時的な姿勢制御障害が原因となります。このような患者は、心原性失神（不整脈）、てんかん、その他の疾患を除外するために、徹底的な検査を受ける必要があります。

血液量の減少に関連する症状（貧血、急性失血、低タンパク血症および血漿量減少、脱水、動脈性低血圧）は、II 型めまい（非全身性めまい）を引き起こしやすくなります。

純粋に実用的な理由から、女性の非全身性めまいの一般的な生理的原因は妊娠であり、病的な原因の中には糖尿病があることを覚えておくと便利です。

混合性または特定不能なめまい

この症候群群は臨床的に多様であり、前述の第一群または第二群の疾患に分類しにくく、めまいを伴う疾患が多数含まれています。ここでのめまいの性質も曖昧で、必ずしも明確に定義されていません。

首の病理学的プロセスによるめまい

前述のウンターハルシャイト症候群に加え、先天性骨疾患（扁平頭蓋底症、アーノルド・キアリ症候群など）、頸部骨軟骨症および脊椎症の一部の症候群（いわゆる「後頸部交感神経症候群」の図におけるめまいなど）もこれに含まれます。むち打ち症型外傷は通常めまいを伴い、過伸展外傷などでは、めまいが非常に顕著になることもあります。筋膜症候群の平衡障害、めまい、および一部の自律神経性（局所性および全身性）合併症、特に頸部における筋膜症候群の局在性合併症が報告されています。

初めてメガネをかけたとき、特にレンズ選びが適切でなかった場合、めまいを訴える人がいます。めまいと視覚器官の状態との因果関係は、患者自身には認識されていない場合もあります。めまいの原因として、乱視、白内障、さらには眼球運動障害などの疾患が挙げられています。

一部の薬理学的薬剤には、副作用としてめまいが生じることがありますが、その原因は不明な場合もあります。神経内科医の診療では、そのような薬剤として、アプレシン、クロニジン、トラジコール、ビスケン、アミノカプロン酸、リチウム、アミトリプチリン、ソナパックス、ジフェニン、フェノバルビタール、フィンレプシン、ナコム、マドパー、パーロデル、ブルフェン、ボルタレン、フェニブト、インスリン、ラシックス、エフェドリン、タベギル、経口避妊薬、ミドカーム、アトロピン、クロナゼパム、プレドニゾロンなどが挙げられます。

めまいは片頭痛患者によく見られます。その原因は完全には解明されていません。脳底動脈性片頭痛など、一部の片頭痛では、めまいは発作の一部であり、他の典型的な症状（運動失調、構音障害、視覚障害など、意識障害を含む）を伴います。他の片頭痛では、めまいは発作の前兆として現れる場合もあれば、頭痛発作に先行して現れる場合もあり、片頭痛発作中に発現する場合（まれ）、あるいは頭痛発作とは独立して現れる場合（後者の方がはるかに一般的）もあります。

麻痺性、失調性、多動性、無動性、非活動性、または姿勢障害に伴うバランスおよび歩行障害（歩行障害）は、患者によってめまいに似た症状として認識され、説明されることがあります（例：多発性硬化症、パーキンソン病、ハンチントン舞踏病、重症全身性本態性振戦、正常血圧性水頭症、捻転性ジストニアなど）。この場合、患者は安定性とバランスの障害を「めまい」という言葉で表現することがあります。しかし、患者の感覚を分析すると、このような症例では、患者は文字通りのめまいを経験しているのではなく、空間における身体の方向づけの過程における制御力の低下がみられることが示されます。

心因性のめまい

一部の心因性疾患におけるめまいについては、既に部分的に言及しました。例えば、神経性失神や失神前症候群、過換気症候群などです。遷延性神経症では、典型的には特有の前庭障害が伴います。しかし、めまいが主な心因性疾患として現れる場合もあります。例えば、転倒への恐怖とめまいを主訴として、壁に沿って慎重にゆっくりと歩く歩行障害（歩行障害）を呈する場合があります。このような「めまい」を徹底的に分析すると、患者はめまいを転倒の恐怖として認識していることがわかります。しかし、これは前庭機能障害や実際の転倒の脅威とは裏付けられていません。このような患者は、通常、強迫性障害の傾向があり、立ったり歩いたりする際に、いわゆる「恐怖性姿勢性めまい」と呼ばれる不安定感を主観的に感じます。

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