慢性腎不全はどのように治療するのですか？

慢性腎不全患者の治療を開始する前に、腎不全の発症に至った疾患、腎機能障害の進行段階、そして主な臨床症状と臨床検査値を特定する必要があります。これらの重要な指標を明確に解釈することは、治療方針を策定する上で重要であり、そのため、統一した用語と診断アプローチを用いることが重要です。

慢性腎不全の患者には食事療法と症候群の治療が必要です。

タンパク質エネルギー栄養失調を防ぐために、高カロリー、低タンパク質の食事が推奨されます。

低タンパク質食。タンパク質代謝産物は、慢性腎不全の進行（腎血漿流量の増加、血行動態障害につながる）における免疫メカニズムおよび非免疫メカニズムにおいて重要な役割を果たします。腎不全の初期段階で低タンパク質食を摂取することで、過剰なリン濃度が低下し、二次性副甲状腺機能亢進症および腎性骨異栄養症の発症が抑制されます。ただし、成人とは異なり、小児の食事におけるタンパク質含有量を急激に減らすことは推奨されません。小児の場合、年齢、性別、慢性腎不全の重症度に応じて、1日あたり体重1kgあたり0.6～1.7g（70%が動物性タンパク質）の範囲で摂取する必要があります。

慢性腎不全の小児では成人よりもタンパク質エネルギー栄養失調（PEM）のリスクが高く、食事から特定の食品を除外せざるを得ない場合、同等の栄養価と生物学的価値を持つ他の食品で完全に置き換えることが必要です。アミノ酸のケトアナログの使用と、大豆製品を食事に取り入れることが推奨されます。

低リン食。低リン食では、SCF（食後リン酸塩）を50ml/分未満に抑え、1日の食事中のリン含有量は800～1000mgを超えないようにします。リンを豊富に含む食品には、牛乳、乳製品、豆類、大豆、エンドウ豆、レンズ豆、タンパク質製品（卵、ラム肉、鶏肉、レバー、鮭、イワシ、チーズ）、パン、シリアル製品（コーンブレッド、大麦、ふすま、ウエハース）、チョコレート、ナッツ類などがあります。

慢性腎不全の初期段階から、食品中のリン酸含有量が 1 日あたり 1 g を超える場合、小児が低リン酸食を遵守することは難しいため、リン酸を結合する物質が処方されます。

慢性腎不全の薬物治療

• 腎不全の保存的治療は、発症の早期段階から始まり、基礎疾患と慢性腎不全の重症度、他の臓器やシステムの合併症の存在によって決定されます。
• 長期の腎臓病があり、内因性クレアチニンクリアランスが 70 ml/分未満に低下した小児は、腎臓専門医による外来観察の対象となります。
• 血清中の窒素性老廃物の含有量をわずかに減らすために、クレアチニン、尿素、その他の消化管から分泌される毒性物質を吸着する腸管吸着剤を使用することができます。消化管における潰瘍性プロセスおよび／または出血は、吸着剤の使用に対する絶対的禁忌です。
• 治療には骨異栄養症を予防するための対策を含める必要があります。小児の慢性腎臓病の初期段階（SCF <60 ml/分）から、副甲状腺ホルモン Ca ^{2 、リン酸塩、アルカリホスファターゼ活性の濃度を定期的にモニタリングし、ビタミン D}₃の活性代謝物と組み合わせてカルシウム製剤を投与します。
• 腎代替療法を受けている患者における骨異栄養症の予防と治療のための主な対策：
  • 血液中の正常なカルシウム濃度を維持する;
  • 透析液中の適切なカルシウム含有量を確保すること。
  • 食事中のリン酸摂取量を減らす;
  • リン酸結合剤の使用;
  • 活性型ビタミンD3_代謝物の投与;
  • アシドーシスの是正;
  • 血液透析液の調製に使用する水を完全に浄化します。
• 副甲状腺機能亢進症の明らかな兆候（低カルシウム血症、副甲状腺ホルモン濃度の上昇、血中アルカリホスファターゼ活性の上昇）が現れる前にビタミンD製剤を処方することで、骨異栄養症の予防と小児の良好な発育に役立ちます。腎性骨異栄養症の治療と予防を成功させるには、副甲状腺ホルモン濃度が透析前の正常範囲内、そして透析を受けている小児では150～250pg/mlである必要があります。

• ACE阻害薬の使用は、腎過灌流の減少と血圧低下に起因する腎臓の硬化性変化の進行を予防するのに役立ちます。したがって、ACE阻害薬は、アンジオテンシン受容体拮抗薬、β遮断薬、および緩徐なカルシウムチャネル遮断薬と併用することで、動脈性高血圧の基礎治療に寄与する可能性があります。例えば、カプトプリルを経口投与する場合は0.3～0.5mg/kgを2～3回に分けて投与するか、エナラプリルを経口投与する場合は0.1～0.5mg/kgを1日1回、長期間（血圧コントロール下で）投与します。
• 慢性腎不全の透析前期および透析期にある患者において、貧血を早期に改善し、左室心筋重量係数（LVIM）を低下させます。エリスロポエチンβによる治療は、繰り返し検査を行ってもヘモグロビン濃度が110 g/lを超えない場合に開始されます。エリスロポエチンβによる治療が効果を発揮しない、または不十分な反応を示す場合、通常は絶対的鉄欠乏症または機能的鉄欠乏症が原因です。エリスロポエチンβ製剤は、すべての貧血患者に処方することが推奨されます。
• 透析前および透析期間中の慢性腎不全患者で、ヘモグロビン濃度が110 g/l未満の場合は、以下の治療計画が処方されることがあります。エリスロポエチンベータを皮下注射で週2～3回、週50～150 IU/kgの用量で投与します。投与は2～4週間ごとに決定されます。必要に応じて、最適なヘモグロビン濃度に達するまで、4週間ごとに1回25 U/kgずつ単回投与量を増やします。その後、維持量が処方されます。体重10 kg未満の小児の場合：75～150 U/kg（約100 U/kg）、10～30 kgの場合：60～150 U/kg（約75 U/kg）、30 kgを超える小児：30～100 U/kg（約33 U/kg）です。同時に、鉄剤（三価）が処方されます。

治療目標は、ヘモグロビン濃度を1ヶ月あたり10～20 g/l増加させることです。エリスロポエチンβによる治療開始後、または次回の増量後、2～4週間でヘモグロビン濃度の増加が7 g/l未満の場合、薬剤の投与量を50%増量します。治療開始後のヘモグロビン濃度の絶対増加が1ヶ月あたり25 g/lを超える場合、またはヘモグロビン濃度が目標値を超える場合は、エリスロポエチンβの週投与量を25～50%減量します。

慢性腎不全に対する腎代替療法

小児における腎機能喪失の代替は複雑であり、世界中で未だ解決に至っていません。これは、幼児への腎移植手術と、血液透析のための長期機能を有する血管アクセスの確保という技術的な複雑さに加え、腎機能喪失による体液機能の薬物補充の難しさに起因しています。腎代替療法の決定は、尿毒症による筋骨格系への不可逆的な影響、小児の発達遅延、そして内臓損傷を防ぐために、タイムリーに行う必要があります。

慢性腎不全の小児における腎代替療法開始の適応：

• SCF 10.5 ml/分未満;
• 尿毒症の症状およびその合併症の発生：心膜炎、吐き気、嘔吐、治療に抵抗する浮腫、重度のアシドーシス、血液凝固障害、神経障害、SCF が 15～20 ml/分未満の重度の BEN。

腎臓内科では、腎代替療法の 3 つの方法 (腹膜透析、血液透析、腎臓移植) をすべて使用できる能力が必要であり、これにより患者にとって最適な方法を選択できるようになります。

完全な血液透析を行うには、特に小児や血行動態が不安定な患者の場合、透析過程を注意深く監視しながら、週 3 回、4 ～ 5 時間のセッションを実施する必要があります。

血液透析には絶対的な禁忌はありませんが、技術的な理由により透析が実施できない場合があります。

血液透析の禁忌：

• 子供の体重が低いため、十分な血流を確保するための血管へのアクセスを確立できないこと。
• 心血管不全;
• 出血性症候群（ヘパリン化中に重度の出血が起こるリスク）。

このような状況では、腹膜透析が適応となります。小児における腹膜アクセスは容易に実施できます。カテーテルに伴う合併症は通常、生命を脅かすものではありません。持続外来腹膜透析は、ご両親が自宅で行うことができ、痛みもなく、時間もほとんどかかりません。定期的に（2週間に1回）、血液検査と診察が行われます。

腹膜透析の利点：

• 血液透析に比べて、病気の子供の選択に関する制限が少ない（特に子供の年齢と体重に関して）。
• 腹膜透析を受けている患者は、血液透析を受けている患者よりも残存腎機能の維持状態が良好であることが示されています。そのため、残存腎機能が著しく、その回復の可能性がある患者には、腹膜透析がより適しています。
• 文献データによると、腹膜透析を受けている患者において腎移植の最良の結果が観察されました。
• 腹膜透析により、子どもたちは自宅で生活し、学校に通い、活動的なライフスタイルを送ることができるため、生活の質が向上します。

腹膜透析は残存腎機能の維持に役立ち、心血管系にさらに有益であるため、最初の治療方法として好まれます。

腹膜透析の禁忌：

• 腹腔内の漏出（回腸造設、ドレーン、開腹術後の初期段階の存在）
• 腹腔内の癒着および腫瘍形成により腹腔の容積が制限される。
• 腹壁の化膿性感染症または腹膜炎。

慢性腎不全の小児における透析は、通常、将来の腎移植を念頭に置いて開始されます。これは、透析期間が限られているためです。薬物療法と併用しても、失われた腎液性腎機能の回復にはつながらないことに留意する必要があります。そのため、移植までの待機期間は1～2年を超えないことが望ましく、身体発達の遅れや腎性骨異栄養症の症状が悪化するにつれて、待機期間は大幅に短縮される必要があります。

腎移植は、小児の慢性腎不全末期の治療に最適な方法です。小児への移植には絶対的禁忌はありません。治療と透析を必要とする相対的かつ一時的な禁忌としては、悪性腫瘍や、移植後の再発リスクが高い一部の疾患などがあります。小児の臓器の主な供給源は成人ドナーです。成人の腎臓はサイズが大きいため、低年齢の小児にも移植可能です。成人ドナーからの腎移植が可能となる小児の閾値は、身長70cm、体重7kgとされています。腎移植には、死体ドナーと生体ドナーの両方が用いられます。ドナーは、レシピエントと血液型が適合し、交差リンパ球毒性試験（ドナーのリンパ球とレシピエントの血清を混合した際に細胞溶解が認められないこと）が陰性である必要があります。主要組織適合抗原複合体（HLA）の適合が望ましいです。

腎移植後、患児は移植機能が維持されている間、拒絶反応を予防するために免疫抑制療法を受けなければなりません。免疫抑制療法の基本原則は、2～3種類の薬剤を少量ずつ併用することです。薬剤の選択は、副作用の有無と重症度に応じて異なります。これらの原則に基づき、患児には重大な副作用を伴わず、生活の質に影響を与えない免疫抑制療法が選択されます。

治療効果の評価

慢性腎不全の有効な治療は、血液中のクレアチニンおよび尿素窒素濃度の進行性増加、貧血、骨異栄養症、および慢性腎不全のその他の合併症がないこと、患者の正常な発育および満足のいく健康状態によって証明されます。

慢性腎不全の予後

腎代替療法の各方法には一定の生存期間があり、移植も治療の最終段階ではなく、段階の一つに過ぎません。移植機能が失われた後は、腹膜透析に戻るか、腹膜機能が失われた場合は血液透析に戻り、その後再移植を行うことが可能です。現在の腎代替療法の発展レベルにより、数十年にわたる活動的で充実した人生を予測できます。しかしながら、慢性腎不全は進行性の疾患と考えられており、透析を受けている小児の死亡率は一般人口の30～150倍高くなっています。現段階では、14歳未満で透析を開始した小児の平均余命は約20年です（米国のデータ）。そのため、慢性腎不全の診断と治療のアプローチは、あらゆる段階で一次予防、早期診断、積極的治療を目的とする必要があります。

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