慢性前立腺炎：原因

慢性前立腺炎は、50歳未満の男性が泌尿器科医を受診する最も一般的な理由であり、米国の泌尿器科医外来の患者全体の8%を占めています。泌尿器科医は平均して年間150～250人の前立腺炎患者を診察しており、そのうち約50人が新たに診断された患者です。前立腺炎が生活の質に与える影響は非常に大きく、心筋梗塞、狭心症、クローン病の影響に匹敵します。

最近まで、前立腺炎の発生率と罹患率に関する大規模な疫学研究は行われていませんでした。この疾患研究の先駆者の一人であるStamey T. (1980) は、男性の半数は生涯で少なくとも一度は前立腺炎を経験すると考えていました。比較的最近（前世紀末）に行われた国際的な研究によって、彼の仮説の正しさが裏付けられました。調査対象となった男性の35%が、過去1年間に前立腺炎の症状を経験しました。男性人口における前立腺炎の発症頻度は5～8%でした。

我が国では、「前立腺炎」という診断は長らく懐疑的に扱われ、泌尿器科医は前立腺がんとその腺腫（良性前立腺肥大症）にばかり注目してきました。しかし、近年、前立腺炎の問題はより緊急性を帯びるようになっています。2004年、「ニジファーム」社はロシアの様々な都市で医師201人を対象に調査を実施し、患者4175人を分析しました。得られたデータの分析により、泌尿器科医が臨床で遭遇する主な病態は慢性前立腺炎であることが明らかになりました。

2004年、ロシア泌尿器科学会は、総会のプログラムに前立腺炎の診断と治療の問題を含める必要があると考えました。一見、小骨盤の奥深くにしっかりと隠れているように見える前立腺の炎症の原因は何でしょうか？19世紀末には、慢性前立腺炎は、会陰部の反復的な外傷（例えば、乗馬によるもの）または異常な性行為（自慰行為を含む）の結果として発症すると考えられていました。前立腺炎の炎症性性質、つまり感染性病原体との関連性についての理解は、20世紀前半に現れました。当初は、淋菌感染が疑う余地のない病因と考えられていました。その後、大規模な微生物学的研究により、非特異的なグラム陽性およびグラム陰性微生物叢も前立腺の炎症を引き起こす可能性があるという仮説が確認されました。半世紀にわたり、これらの微生物が下部尿路に存在し、前立腺分泌物中の白血球増多が、前立腺炎の病因であると認識される根拠となってきました。1950年代には、非感染性前立腺炎の可能性を証明する新たなデータが得られ、「白血球と細菌が前立腺炎の原因である」という定説が修正されました。細菌性前立腺炎の病因が検出されなかった患者は、尿流圧の上昇、尿道の前立腺部における尿流の乱流、そして前立腺の排泄管への尿の逆流によって発症したと考えられました。これは、化学的熱傷、免疫反応、そして非細菌性炎症を引き起こします。

同時に、前立腺痛の概念が登場しました。これは、前立腺炎のすべての症状がみられるものの、生殖腺内の細菌叢が消失し、白血球数が増加した状態です。前立腺痛の発症メカニズムに関する信頼できる証拠は提示されていませんが、骨盤底および会陰複合体の神経筋疾患が原因であるという説があります。

そのため、慢性前立腺炎の発症の原因として現在考えられるのは以下のとおりです。

• 繰り返し起こる会陰部外傷（乗馬、サイクリング）
• 異常な、または過度に活発な性生活。
• 脂肪分の多い食品やアルコールの過剰摂取;
• 淋菌感染症（現在ではまれ）
• その他の感染性 - グラム陽性およびグラム陰性微生物叢（大腸菌、クレブシエラ属、緑膿菌、腸球菌、ブドウ球菌、嫌気性菌、ジフテリア菌、コリネバクテリアなど）
• 細胞内病原体（クラミジア、マイコプラズマ、結核菌
• 微生物バイオフィルム、ウイルス;
• 免疫疾患（自己免疫疾患を含む）
• 尿逆流による化学的損傷;
• 神経性疾患。

適切な治療には、疾患の病因を理解することが不可欠です。前立腺炎には複数のメカニズムが同時に、あるいは連続的に発現する可能性があり、患者管理においてはそれらすべてを考慮する必要があります。

TEVヨハンセン教授はマスタークラス「慢性前立腺炎とは何か？」の中で、この疾患には以下が含まれることを強調しました。

• 前立腺の炎症の兆候と下部尿路の炎症の症状を含む症候群。
• 無症状のものも含め前立腺の炎症。
• 炎症の兆候がないものも含め、前立腺の損傷を反映する症状。

以下は、T.V. ヨハンセン教授のスピーチの短い抜粋です。

米国国立衛生研究所（NIH）/NIDDKの分類によると、急性を除くすべての前立腺炎は慢性とみなされます。慢性前立腺炎は、細菌感染症状の再発と前立腺分泌物中の白血球数の増加という臨床症状として現れます。

前立腺炎のカテゴリーを判断するには、次の手順を実行する必要があります。

• 特別に設計されたアンケートなどを使用して、病歴と症状を注意深く検査します。
• 尿分析（沈渣の顕微鏡検査、微生物培養、場合によっては Meares と Stamey のテスト）を実施する。
• 前立腺分泌物の顕微鏡検査を実施する。
• 射精液を分析して炎症の兆候、微生物叢の増殖、および精子像全体を確認します。
• 炎症の全身的兆候を特定するために生化学的血液検査を実施する。
• 針生検で採取した前立腺組織サンプルを微生物学的および病理形態学的に検査します。

組織学的には、ほぼすべての生検で様々な重症度の炎症所見が認められ、これは間接的に男性集団における前立腺炎の広範な蔓延を示唆しています。しかしながら、臨床症状と病理形態学的所見の間には相関関係は認められません。実際には、分類には一つの基本的な基準、すなわち微生物叢の増殖の有無が用いられます。この基準に基づいて、前立腺炎は細菌性または非細菌性に分類されます。

慢性前立腺炎の患者は、痛みに最も悩まされています。痛みは、患者の 46% で会陰部に局在し、39% で陰嚢/睾丸に、6% で陰茎に、6% で膀胱領域に、2% で仙尾部に広がります。

下部尿路炎症の症状には、頻尿、尿勢低下、排尿時の痛みの発生と増強などがあります。症状の客観的評価には、痛みの強さ、下部尿路炎症の症状、そして生活の質という3つの主要なパラメータを考慮したNIHスケールが用いられます。

慢性前立腺炎の診断においては、まず前立腺の器質的病変、その他の泌尿生殖器感染症、性感染症を除外する必要があります。鑑別診断では、肛門直腸領域の疾患、腺腫、前立腺癌（上皮内癌）、間質性膀胱炎、膀胱炎、小骨盤筋筋膜炎などとの関連が検討されます。

ヨーロッパの専門家は、1968年に提案されたミアーズとスタミー法を用いた一般的な尿検査を実施することを推奨しています。

• 患者は最初の容器に10mlの尿を排出します。
• 2 番目の容器に 200 ml の尿を入れます。その後、患者は排尿を停止します (これは非生理的であり、すべてのケースで実行可能というわけではありません)。
• 前立腺マッサージが行われ、その結果生じた分泌物（いわゆる第3の部分）が検査のために送られます。
• 4番目の容器には、前立腺マッサージ後に排出された残りの尿が集められます。

前立腺分泌物の生来の塗抹標本の光学顕微鏡検査中に、視野内に 10 個を超える白血球 (または 1 μl あたり 1000 個超) が検出されると、炎症の兆候となります。

前立腺の炎症の証拠としては、分泌物の pH 値の増加、免疫グロブリンの出現、LDH-5/LDH-1 値の比率 (> 2)、尿の比重、亜鉛、酸性ホスファターゼ、前立腺抗菌因子の減少などがあります。

多くの泌尿器科医は、前立腺マッサージという「見た目に美しくない」処置に煩わされるのを避けるため、射精液の検査のみに留めています。しかし、白血球数を誤って判定するリスクが高く、培養検査の結果と異なる可能性があるため、これは避けるべきです。場合によっては、抗生物質の処方が検査療法として検討されることもあります。一部の患者には、細胞内感染を除外するために前立腺生検、尿流動態検査、サイトカイン測定などが行われます。前立腺特異抗原（PSA）値は前立腺炎の病理形態学的徴候とは相関しませんが、炎症の程度と関連しています。しかし、この検査は慢性前立腺炎の診断には役立ちません。

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