慢性尿細管間質性腎炎の原因は何ですか？

慢性尿細管間質性腎炎の主な原因は次のとおりです。

• 薬：
  • NSAIDおよび非麻薬性鎮痛剤
  • 5-アミノサリチル酸;
  • リチウム製剤;
  • 免疫抑制剤（シクロスポリン、タクロリムス）
  • 細胞増殖抑制剤（シスプラチン）
  • 利尿薬（フロセミド、エタクリン酸、チアジド）
  • 伝統医学（漢方薬）。
• 環境要因:
  • リチウム;
  • 鉛;
  • カドミウム。
• 代謝障害:
  • 尿酸代謝障害;
  • 高カルシウム血症;
  • 低カリウム血症;
  • 高シュウ酸尿症。
• 全身性疾患：
  • サルコイドーシス;
  • シェーグレン病と症候群。
• 他の：
  • バルカン地方特有の腎症。

慢性尿細管間質性腎炎（薬剤性腎症）は、他の多くの慢性腎症とは異なり、予防可能な可能性があります。多くの症例は、NSAIDsおよび非麻薬性鎮痛剤の長期使用に関連しており、これらの症例を鎮痛剤腎症と呼びます。

鎮痛剤腎症は、NSAIDsおよび非麻薬性鎮痛剤の作用による腎プロスタグランジン合成の慢性的な阻害によって引き起こされ、主に尿細管間質構造の虚血を伴う腎血行動態の著しい悪化を伴います。進行性の尿細管間質炎症および線維化は、腎機能の不可逆的な悪化につながります。さらに、鎮痛剤腎症の特徴的な所見として、腎乳頭の石灰化が挙げられます。フェナセチンのN-ヒドロキシ化代謝物は、顕著な発癌作用を有することが知られています。

鎮痛剤腎症のリスクは、薬剤を長期にわたって高用量で使用することで高まります。NSAIDsおよび非麻薬性鎮痛剤の多くは処方箋なしで販売されているため、患者はそれらを制御不能な量で使用しがちです。NSAIDsおよび非麻薬性鎮痛剤とカフェインやコデインを併用すると、精神依存が生じます。さらに、慢性疼痛症候群（変形性関節症、腰痛症候群、片頭痛）の患者は、予防目的で薬剤を服用することが多く、その結果、投与量が大幅に増加することがあります。

ペニシリン系抗生物質による腎機能障害の既往歴がある場合、抗原構造に一定の共通性があるため、セファロスポリン系薬剤の使用は相対的禁忌となります。NSAIDsによる急性尿細管間質性腎炎の既往歴のある患者には、将来的にこれらの薬剤を処方することは可能ですが、用量と使用期間を注意深く監視する必要があります。

チアジド系利尿薬およびループ利尿薬の長期にわたる、特に高用量（例えば、女性が体重減少を目的として使用する場合）での無制御な使用は、高カリウム血症を発症させ、カリウム陰性腎症を伴います。慢性カリウム陰性尿細管間質性腎炎は、腎血流と皮下脂肪の減少を特徴とし、長期にわたると嚢胞が形成されます。

クローン病を含む慢性炎症性腸疾患の治療に使用されるアミノサリチル酸およびその誘導体の投与によっても、慢性薬剤性尿細管間質性腎炎を発症する可能性があります。男性に多く見られます。

慢性薬剤性尿細管間質性腎炎は、細胞増殖抑制剤（プラチナ製剤）、シクロスポリン、タクロリムスを服用すると発生します。

一部の漢方薬の使用により、尿細管間質の損傷が起こります。尿中に排泄されるタンパク質プールは、アルブミンと、通常は尿細管上皮細胞によって再吸収される低分子タンパク質の両方で構成され、糖尿が発生します。これらの漢方薬に含まれるアリストロキア酸は、尿路の悪性腫瘍の発生を促進する可能性があります。

環境因子による慢性尿細管間質性腎炎

重金属などの環境要因は慢性尿細管間質性腎炎の発症を引き起こし、リチウム腎症と鉛腎症が最も一般的です。

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リチウム腎症

リチウム中毒は、この物質の塩が環境中に蓄積すると発症しますが、腎臓損傷のほとんどの症例は、躁うつ病の治療におけるリチウム含有薬剤の長期使用に関連しています。

リチウム含有薬剤を服用している患者の50%以上は、リチウムの影響下で遠位尿細管におけるプロトン分泌が阻害されるため、遠位尿細管性アシドーシスを発症します。リチウムは遠位尿細管上皮細胞におけるサイクリックAMPの産生を直接的に減少させ、その結果、これらの細胞の抗利尿ホルモン刺激に対する感受性が著しく低下します。リチウムは尿細管細胞に直接毒性作用を及ぼし、脱水を促進します。リチウム薬剤を服用している患者における尿細管間質障害のもう一つの要因は、高カルシウム血症です。

鉛腎症

尿細管間質性腎症の発症は、慢性鉛中毒の特徴です。現在、鉛の危険な発生源は主に家庭内です（「生活習慣と慢性腎臓病」参照）。腎尿細管間質への損傷は、鉛と尿酸の両方への曝露によって引き起こされます。鉛中毒のリスクは、主に代謝性因子の存在下で高まります。

• 低リン血症;
• 鉄欠乏状態;
• 過剰なビタミンD
• 日射。

カドミウム腎症

カドミウムの過剰摂取は慢性尿細管間質性腎炎を引き起こします。環境中にカドミウムが過剰に排出されると、カドミウム誘発性腎障害の発生率が上昇することが観察されており、最も大規模なアウトブレイクはベルギーと日本で発生しました。現在、カドミウム中毒に関連する慢性尿細管間質性腎炎の症例はまれです。

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放射線腎症

2000ラドを超える電離放射線は、放射線尿細管間質性腎炎を引き起こします。これは、悪性腫瘍を患い放射線療法を受けている患者や、骨髄移植を受けた患者に認められます。後者の場合、電離放射線による腎毒性作用は、より低線量（1000～1400ラド）でも発現します。

電離放射線は主に腎糸球体の内皮細胞に影響を与えます。内皮細胞の死滅と毛細血管内血栓症の組み合わせは、腎尿細管間質構造の重度の虚血と萎縮を引き起こします。炎症性浸潤はしばしば認められないため、腎尿細管間質への放射線障害を記述する際には「腎炎」ではなく「腎症」という用語を用いることが推奨されます。原則として、尿細管間質線維化が発症します。

放射線腎症の発症は、電離放射線への曝露と、腎組織に損傷を与える可能性のある他の要因（一部の細胞増殖抑制薬、悪性腫瘍患者における二次性高尿酸血症など）の組み合わせによって誘発されます。放射線療法の期間を短縮し、治療間隔を長くすることで、腎障害のリスクを軽減できます。

全身性疾患における慢性尿細管間質性腎炎

慢性尿細管間質性腎炎は、全身性疾患（特にサルコイドーシス）においてしばしば発症します。サルコイドーシスにおける尿細管間質障害の発症を促すもう一つの要因は、カルシウム代謝の異常です。これは、サルコイドーシス肉芽腫のマクロファージが24-ヒドロキシラーゼではなく1α-ヒドロキシラーゼを保有しているため、ビタミンDが活性型に変換されないことによって引き起こされます。その結果、高カルシウム尿症および高カルシウム血症が発生します。

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