慢性肝炎 - 分類
最後に見直したもの： 05.07.2025
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1968年、De GrootらはLancet誌に慢性肝炎の分類を発表し、欧州肝臓学会（ESL）の承認を得ました。この分類は、慢性肝炎の形態学的変異の同定に基づいています。著者らは、慢性肝炎の以下の形態学的変異を同定することを提案しました。
- 慢性持続性肝炎は、門脈域へのリンパ球細胞の顕著な浸潤（門脈性肝炎）を特徴とする。これらの浸潤は肝小葉を貫通せず、境界板（門脈域と肝小葉を隔てる肝細胞層）の完全性を損なうことはない。肝細胞にジストロフィー変化が観察されることがある。クッファー細胞の増殖や門脈線維化が生じる可能性がある。
- 慢性攻撃性肝炎（後に義務論的理由により攻撃性という用語は活動性肝炎に置き換えられました）。
この型の慢性肝炎では、炎症性浸潤が門脈を捕捉し、境界板を破壊しながら肝小葉に浸潤し、中等度から重度の炎症反応が認められます。これに基づいて、中等度の活動性を示す慢性肝炎と重度の活動性を示す慢性肝炎が区別されます。
中等度の活動性を示す慢性肝炎は、門脈領域に隣接する肝実質における段階的な小局所壊死を特徴とする。通常、炎症性浸潤と段階的な壊死は小葉の中央部を超えて広がることはない。
顕著な活動性を示す慢性肝炎では、多小葉性で、門脈中心核壊死（門脈野と肝細胞中心領域を繋ぐ）および門脈門脈壊死（隣接する門脈野を繋ぐ）が進行します。肝小葉の構造破壊と、それに続く肝硬変の発症に必要な条件がすべて整います。
その後、多くの著者が慢性肝炎のいわゆる壊死型を特定しました。
1971年、ポッパーとシャーナーは慢性肝炎の小葉型の存在を明らかにしました。この病変は、腺房の第2領域または第3領域における小さな壊死と、門脈路への浸潤よりも有意に高い小葉内リンパ球浸潤を特徴とします（門脈路および門脈周囲の病変よりも小葉内病変が顕著に優位です）。
1974年、アカプルコ（メキシコ）で慢性肝疾患の国際分類が採択されました。この分類では、慢性肝炎を持続型と活動型に分けるという形態学的原則が維持されていました。しかし、慢性肝炎の病因はB型またはA型急性ウイルス性肝炎の既往であると主張され、その他の病因は証明されていないと考えられていました。
1994年、ロサンゼルスで開催された世界消化器病学会は、慢性肝炎および肝硬変の新しい命名法および用語に関する国際ワーキンググループの勧告を採択しました。慢性肝炎および肝硬変の診断においては、あらゆる症例において病因学的要素を考慮することが推奨されています。
慢性肝炎の命名法と定義
（世界消化器病学会、ロサンゼルス、1994年）
- 慢性 B 型肝炎は、B 型肝炎ウイルス (HBV) によって引き起こされる炎症性肝疾患で、6 か月以上持続し、肝硬変につながるか、肝硬変に関連する場合があります。
肝硬変に関連する表現は、おそらく以下の可能性を意味しています。
- 慢性B型肝炎が別の病因による既存の肝硬変に加わる;
- 慢性 B 型肝炎は、同じ性質の肝硬変と並行して発生し、プロセスの活動度を決定します。
- 慢性 D 型肝炎は、D 型肝炎ウイルス (HDV) と HBV 感染の組み合わせによって引き起こされる炎症性肝疾患で、6 か月以上持続し、肝硬変につながるか、肝硬変に関連する場合があります。
- 慢性 C 型肝炎は、C 型肝炎ウイルスによって引き起こされる炎症性肝疾患で、6 か月以上続き、肝硬変につながるか、肝硬変に関連する可能性があります。
- 慢性ウイルス性肝炎（特に明記されていないもの）は、正体不明または未知のウイルスによって引き起こされる、6 か月以上続く肝臓の炎症性疾患です。
- 自己免疫性肝炎は、治癒しない、主に門脈周囲の肝炎（通常は高ガンマグロブリン血症および組織自己抗体を伴う）であり、ほとんどの場合、免疫抑制療法が反応します。
- ウイルス性または自己免疫性に分類されない慢性肝炎は、ウイルス性および/または自己免疫性肝炎の特徴を有するが、ウイルス性または自己免疫性の病因が明確に特定できない、6 か月以上続く炎症性肝疾患です。
- 慢性薬剤性肝炎は、薬剤の副作用によって引き起こされる、6ヶ月以上持続する炎症性肝疾患です。薬剤の副作用は、以下のような原因が考えられます。
- 薬物またはその代謝物の直接的な毒性作用。
- 薬物またはその代謝物に対する特異体質反応。
- α2-アンチトリプシン欠乏性肝疾患は、常染色体劣性遺伝性のタンパク質代謝疾患に起因する、または関連する慢性肝疾患であり、典型的には血清α-アンチトリプシン（血清α-プロテアーゼインヒビター）値の異常な低値を特徴とします。この肝疾患は、慢性肝炎または肝硬変につながる、またはこれらと関連する場合があります。
- 原発性胆汁性肝硬変。
- 原発性硬化性胆管炎。
- ウィルソン・コノバロフ肝疾患。
時代遅れで使用が推奨されない用語は次のとおりです。
- 慢性持続性肝炎;
- 慢性活動性肝炎;
- 慢性非化膿性破壊性胆管炎;
- 胆管周囲炎;
- 門脈性肝硬変;
- 壊死後肝硬変;
- 肝炎後肝硬変;
- ラエンネックの肝硬変;
- 栄養性肝硬変。
慢性持続性肝炎、慢性活動性肝炎、慢性小葉性肝炎という用語を使用しないよう推奨されているのは、これらのカテゴリーが本質的に肝臓における炎症過程の活動性を評価するためのシステムであるという事実によるものです。慢性肝炎の形態学的変異は、その活動性レベルと相関しています。
デスメット、ガーバー、フーフィアグル、マヌス、シュノイヤーは1995年に慢性肝炎の分類を提唱しました。彼らの見解では、この分類は、入手可能なすべての臨床的、病因的、組織学的情報を適用できるものです。この分類は、病因、活動性、病期という3つの主要なセクションに分かれています。
著者らは、慢性肝炎の病因として、慢性 B 型肝炎、慢性 C 型肝炎、慢性 D 型肝炎、自己免疫性肝炎 (タイプ 1、2、3)、薬剤誘発性慢性肝炎、病因不明の慢性肝炎 (特発性肝炎) を特定しています。
慢性肝炎の活動の程度は、壊死および炎症のプロセスの重症度、発現、および深さによって決まります。
慢性肝炎の活動度を決定するために、著者らは Knodell 組織学的指数 (HAI 指数) の使用を提案している。
[ 組織学的活動指数の構成要素（Knodell, 1981）
コンポーネント |
デジタル評価範囲 |
1. 門脈周囲壊死（橋状壊死を伴うまたは伴わない） |
0-10 |
2. 小葉内変性および局所壊死 |
0-4 |
3. 門脈壊死 |
0-4 |
4. 線維症 |
0-4 |
注記：
- 活動の度合いは最初の 3 つの要素によって反映され、4 番目はプロセスの段階によって反映されます。
- 組織学的活性指数は、最初の 3 つの要素の数値を合計することによって得られます。
組織学的指標に応じて、活動度を最小、軽度、中等度、重度の 4 段階に区別することができ、古い用語による慢性肝炎の形態との相関関係を調べることができます。
慢性肝炎の活動性を評価するために、ALT の血中濃度や臨床データも使用されます。
- 軽度の経過 - ALT 活性が 3 基準未満。
- 中等度コース - ALT アクティビティが 3 から 10 基準。
- 重度コース - 10 基準以上。
臨床経過は主に次の 3 つの方法に基づいて評価されます。
- 症状（疲労、吐き気、腹痛、食欲不振）のリストが記載された質問票を使用して、患者はこれらの症状が自分に与える影響の程度を示します：影響なし（0）、わずかに影響あり（1）、中程度に影響あり（2）、かなり影響あり（3）、非常に影響あり（4）。
- 「全くない」から「これより重篤な症状を経験したことがない」までの段階がある長さ10cmのアナログスケールを使用し、患者は各症状の重症度に対応するポイントに印を付けます。
- カルノフスキー尺度を使用して、患者に日常生活の課題にどのように対処しているかに基づいて症状を評価するよう求め、病気の症状が生活の質に与える影響を評価します。
慢性肝炎の段階
慢性肝炎の病期は、線維化の発現度と有病率、そして肝硬変の進行度に基づいて分類されます。慢性肝炎では、門脈管の内側と周囲に線維組織が形成され、門脈周囲壊死が進行します。段階的な壊死は、隣接する門脈管（門脈-門脈中隔）に広がる場合もあれば、肝小葉を貫通して中心肝静脈（門脈-中心中隔）に達する場合もあります。
肝硬変は、線維性隔壁に囲まれた肝実質の再生結節を特徴とし、構造的障害、血流障害、門脈圧亢進症を引き起こします。
したがって、ロサンゼルスで開催された世界消化器病学会 (1994 年) の上記の推奨事項、および Desmet ら (1995 年) の提案を考慮すると、慢性肝炎の現代分類は次のように表すことができます。
慢性肝炎の血清学的マーカーと変異
慢性B型肝炎
- 複製期（HBe抗原陽性慢性肝炎） - 血清学的マーカー：HBe抗原、HBcAbIgM、プレS抗原、DNAポリメラーゼ、DNA-HBV
- 統合期（HBe抗原陰性慢性肝炎） - 血清学的マーカー：HBs抗原、HBcAblgG、HBeAb
- ウイルス複製が保持されたHBe抗原陰性慢性肝炎（変異HBVe変異体） - 血清学的マーカー：DNA
ポリメラーゼ、DNA-HBV、HBcAgM、プレS抗原、HBeAb
慢性D型肝炎
- 複製期の血清学的マーカー。HDV-RNA、D抗原IgMおよびIgGに対する抗体
慢性C型肝炎
- 複製期の血清学的マーカー：HCV-RNA、HCVcoreAblgM、IgG
慢性G型肝炎
- HGV-PHK
自己免疫性肝炎（1型）
- 核抗原または平滑筋に対する抗体
自己免疫性肝炎（2型）
- 肝腎ミクロソームI型に対する抗体（シトクロムP-450 11 D6に対する）
自己免疫性肝炎（3型）
- 可溶性肝抗原に対する抗体
薬剤性肝炎
- 場合によっては、抗核抗体や肝腎ミクロソームに対する抗体
慢性肝炎の活動度
- 活動性が最小限の慢性肝炎
- 軽度の慢性肝炎
- 中等度の慢性肝炎
- 重度の慢性肝炎
線維化の程度（ステージ）
- 線維化なし
- 弱く表現された
- 中等度の線維化
- 重度の線維症
- 肝硬変