慢性歯周炎

慢性歯周炎は、歯の根尖組織における炎症の一種です。歯周靭帯の病変の一種である慢性炎症は、臨床的に明らかな増悪を伴わずに発症することもあれば、適切な治療が行われていない急性歯周炎の結果として発症することもあります。

慢性歯周炎は、通常、歯腔への滲出液の流出の可能性によって引き起こされます。病原微生物が歯周組織に絶えず流入することで、歯から離れた身体の部位、つまり内臓や器官系における他の炎症プロセスの活性化が引き起こされます。プロセスを引き起こす原因によっては、慢性歯周炎は長期にわたり無症状のまま進行し、周期的に悪化と治癒を繰り返すことがあります。歯周間隙への持続的かつ進行性の病原性影響は、多くの場合、歯の不安定化、骨組織の破壊、そして骨髄炎などの深刻な合併症を引き起こします。

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慢性歯周炎の原因

歯周組織の慢性炎症を引き起こす主な要因は、う蝕とその結果生じる歯髄炎です。炎症過程の局在に応じて、慢性歯周炎の原因は、感染性汚染と歯の外傷の両方に関連する可能性があります。

根尖性歯周炎、すなわち根尖性歯周炎は、感染した歯髄によって引き起こされます。一方、歯周組織の辺縁性炎症は、ほとんどの場合、機械的微小外傷（ペンや鉛筆をかじる癖、ナッツを割る癖など）によって引き起こされますが、打撲や打撲はまれです。原因リストの中で3番目に多いのは薬剤要因です。炎症プロセスは、歯髄炎の不適切な治療、あるいは歯の充填時に注入された薬剤や歯科材料に対する局所的なアレルギー反応によって引き起こされます。

統計によると、歯科診療において最も多くみられるのは感染性慢性歯周炎です。これは、非溶血性および溶血性連鎖球菌による根尖周囲組織の損傷が原因で発症します。病原微生物によって歯髄に放出された毒素は、根管を通って歯周組織に侵入しますが、感染が血行性またはリンパ液を介して歯周組織に侵入することは稀です。

さらに、慢性歯周炎の原因を活性化させる、いわゆる二次的要因があります。

• 口腔内の微生物叢のバランスの乱れ。
• 歯の不正咬合（不正咬合）。
• 体内の代謝障害。
• 微量元素の不均衡とビタミン欠乏。
• 内臓の慢性疾患。
• 感染症またはウイルス性疾患の後に起こる症状。
• 糖尿病。
• 内分泌疾患。
• 免疫活動の著しい低下。

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慢性歯周炎の症状

慢性歯周炎の危険性は、炎症がほとんど感じられない無症状の経過にあります。慢性歯周炎の症状が消えてしまうと、タイムリーな診断と治療ができず、早期に歯が失われます。注意を払う価値のある警告サインの中には、硬いものを噛んだときに感じるわずかな痛みがあります。歯を叩く打診で軽い不快感を感じることもあります。炎症のより顕著な症状は、歯茎に瘻孔が形成されることです。これは通常、蓄積した炎症性滲出液の流出方法です。残念ながら、瘻孔が形成されると、腐敗生成物が排出され、すべての痛みの症状が治まるため、長期間にわたって進行し続ける炎症プロセスを引き起こすために歯科医に行く人は非常にまれであり、深刻な悪化に至るまで続きます。

慢性歯周炎の兆候と症状は、炎症の種類によって異なり、次のようになります。

• 慢性線維性歯周炎。炎症過程の比較的まれな形態で、侵された歯周組織がより高密度の線維性線維に徐々に置き換わることを特徴とする。炎症の進行は非常に緩やかで、患者はほとんど不快感を感じず、一時的にうずくような痛みを感じることはあるが、すぐに跡形もなく消える。線維性炎症は、患者が近隣の歯の治療など、全く別の理由で歯科医を受診した際に、偶然診断されることが多い。
• 慢性肉芽性歯周炎はより顕著で、歯槽粘膜下に瘻孔（ろうこう）を形成することで症状が現れます。炎症過程は歯槽骨板の破壊を伴い、形成された骨欠損部を通して肉芽が広がりますが、痛みは生じません。痛みがないのは、滲出液が瘻孔から排出されるためですが、肉芽が大きくなると、固形食を摂取する際に強い痛みや不快感を感じることがあります。また、大きな瘻孔は自分では気づかないことが多いため、この症状は直ちに医師の診察を受ける必要があります。
• 慢性肉芽腫性歯周炎は、歯周組織の炎症であり、肉芽腫で満たされた特定の被膜が形成されます。このタイプの炎症過程はほとんどの場合無症状ですが、嚢胞肉芽腫が拡大すると外科的治療が必要となるため、危険です。警戒すべき兆候としては、歯の色の変化、食べ物の温度への反応、硬い食べ物を噛んだときの軽い不快感などがあります。

あらゆる種類の慢性歯周炎は、無症候性の経過をたどるにもかかわらず、全身に中毒性作用を及ぼすという特徴があります。そのため、二次的な未分化徴候としては、周期的な健康状態の悪化、倦怠感、活動性の低下、中枢神経系の炎症症状などに注意する必要があります。さらに、歯周組織の慢性炎症は、何らかの形でリンパ系に影響を及ぼし、リンパ系は病理学的過程に反応して局所リンパ節を増大させます。

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慢性歯周炎の悪化

炎症性歯周炎の慢性経過を早期に発見し診断する唯一の方法は、増悪です。慢性歯周炎の増悪は、多くの場合、併発する全身疾患を背景に発症し、顎骨組織の膿瘍、骨膜炎、蜂窩織炎、または骨髄炎といった深刻な結果をもたらします。歯原性増悪は、病原微生物が血行性または鼻腔性経路で顎顔面組織に侵入した場合に、独立した病態として発生することもあり、ほとんどの場合、ブドウ球菌感染症または連鎖球菌感染症がこれに該当します。

慢性歯周炎の悪化の症状：

• 身体の中毒により全般的な健康状態が悪化すること。
• 体温が上昇する可能性があります。
• 頭痛。
• 感染した歯の部分に痛みがある。
• 痛みの場所が明確にわかるため、患者は常に痛む歯を正確に指し示します。
• 歯肉の腫れ、浸潤。
• 炎症性滲出液の流出がない場合には膿瘍が形成される可能性があります。
• 食事中や打診時に歯痛が増す。
• 歯の動揺。
• 「歯が成長する」感覚。歯根尖組織の腫れにより歯が歯槽から動いているように見えます。
• 局所リンパ節の腫大。
• 顔面組織の非対称的な腫れが生じる可能性があります。

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急性期の慢性歯周炎

臨床的な意味での慢性炎症の増悪は、急性化膿性歯周炎の症状と同一です。通常、増悪期には、以前に軽度の症状の悪化が見られ、自然に治まり、患者が医療機関を受診しなかったことが挙げられます。

急性期の慢性歯周炎は、ほとんどの場合、歯周組織における肉芽形成の増加です。慢性顆粒性歯周炎（歯周炎増悪期）は、比較的重篤な炎症過程であり、顕著な臨床症状として、食事時の痛み、歯の腫大感（典型的な歯の過成長症候群）、歯肉の腫れ、そして稀に顔面の腫れが見られます。客観的な徴候としては、深い齲蝕窩（多くの場合、閉鎖した歯肉瘻）、歯を打診した際の疼痛、口腔粘膜の充血などが挙げられます。

急性期の慢性歯周炎は、臨床的に急性顎骨骨髄炎、歯周組織膿瘍、深在性齲蝕の悪化、または急性副鼻腔炎に類似することがあります。慢性型歯周炎では臨床症状の鑑別が困難なため診断が複雑になる場合がありますが、現代の歯科医療では、正確な診断を迅速に確定し、正しい診断を確定するための精密な方法と機器が整備されています。一次診断の仮説は、レントゲン写真、より正確には、特徴的な「炎」模様を伴う歯周間隙の拡大を明瞭に示す画像によって除外または確定されます。必要に応じて、治療効果の推移を追跡するために、複数回のレントゲン写真（パノラマ画像）検査を実施します。

急性期の慢性歯周炎は、ほとんどの場合、保存的治療の対象となります。保存的治療には、根管へのアクセスの確保、機械的な衛生管理、そして消毒薬や必要な薬剤の投与を含む治療が含まれます。主な炎症過程が止まると、歯は永久的な充填材で閉じられます。しかし、炎症が進行し、骨膜炎や蜂窩織炎を併発し、歯の保存が不可能な場合は、外科的介入が必要になる場合があります。感染が周囲の組織や歯に広がるのを防ぐため、歯肉を切開し、膿性滲出液を排出するための環境を整え、体内の中毒を中和することを目的とした治療が行われます。

保存的治療で効果が得られず、炎症が 5 ～ 7 日以内に治まらない場合は、歯根の半切断または切断、根尖の部分切除、および歯の完全除去も行うことができます。

歯周組織のあらゆる種類の慢性炎症で悪化する可能性がありますが、統計によると、再発の経過と、肉芽の増殖によるプロセスのかなり急速な進行を特徴とする肉芽性歯周炎がこのリストの「トップ」を占めています。

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小児の慢性歯周炎

歯周組織の慢性炎症は、成人よりも小児に多く見られ、特に乳歯の臼歯部（根系の分岐部）における慢性肉芽性歯周炎が一般的です。小児における慢性歯周炎の病因と誘発因子は、成人における炎症過程の原因とそれほど変わりませんが、いくつかの特徴があります。小児期の歯周組織構造の特殊性は、歯肉と根尖周囲組織の両方が緩い構造をしており、組織繊維の密度が十分でないことです。これにより、歯周組織は感染や損傷に対してより脆弱になるだけでなく、炎症性滲出液が絶えず分布・流出する条件も整えられ、炎症性滲出液の蓄積や嚢胞や肉芽腫の形成が抑制されます。

小児の慢性歯周炎は、原発性の場合もあれば、歯髄炎の悪化などの見逃されたり治療されなかった悪化の結果として発症する場合もあります。病因リストのトップは歯のう蝕、つまりう蝕で、統計によると今日では子供の80％に診断されています。歯のう蝕による損傷の結果として歯髄炎が発生し、これも適切な時期に治療されないことが多く、歯髄の進行した炎症は歯周組織への感染の浸透のすべての条件を作り出し、多くの場合、早期の歯の喪失につながります。さらに、小児の慢性歯周炎がもたらす危険性は、近くの歯の原基が移動する際に病原性作用を及ぼし、歯根が生理学的基準に従って成長しなくなり、歯が予定日より前に生えたり、欠陥のある状態で成長したりすることです。

歯周組織の慢性炎症の臨床症状は現れず、多くの場合、子供は食事中に一時的な不快感を感じるものの、それを気に留めません。歯周炎の検出は、炎症が悪化した時、激しい痛みが現れた時、または定期的な診察時にのみ可能であり、これは現代のすべての子供にとってのルールとなるべきです。

乳歯の歯周炎は、保存的治療と外科的治療の両方が可能です。治療方法は、歯の状態と炎症の放置の程度によって異なります。歯周組織が完全に炎症を起こしている場合は、隣接歯の歯根を損傷するリスクがあるため、原因歯は抜歯の対象となります。乳歯を保存できる場合は、根管を消毒し、炎症を止め、歯に詰め物をします。

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慢性歯周炎

根尖組織の変形の性質、形態学的および臨床的所見に応じて、慢性歯周炎の形態は次のようになります。

1. 線維性歯周炎。
2. 肉芽性歯周炎。
3. 肉芽腫性歯周炎。

線維性慢性歯周炎は、歯周組織の線維化が進む過程で、長期間にわたり無症状のまま進行することを特徴とします。この過程で、歯周組織の組織は粗く密度の高い線維性線維に置き換わります。この結合組織は、生理学的にも解剖学的にも根尖周囲組織に適しておらず、歯への正常な血液供給を阻害するため、歯根膜は徐々に機能を失っていきます。多くの場合、不快感や痛みは感じられず、炎症は臨床的にはほとんど現れません。線維性炎症は、定期検診や近隣の歯の治療中にX線検査によってのみ診断可能です。

肉芽性歯周炎も明らかな臨床症状を伴わずに進行しますが、炎症はより早く歯周組織に広がります。さらに、瘻孔の形成は患者自身にも発見され、歯科医を受診するきっかけとなります。瘻孔が開通している場合、炎症性滲出液が口腔内に流入し、痛みを軽減するとともに、進行を緩やかにします。肉芽性歯周炎の危険性は、歯槽突起が徐々に破壊されていくことです。進行が進むと歯を保存できなくなることが多く、完全に抜歯せざるを得なくなります。

肉芽腫性歯周炎は、痛みを伴わない嚢胞が徐々に形成されることを特徴とします。肉芽腫は歯槽突起を圧迫し、徐々に移動・破壊し、歯根破折や骨髄炎といった不可逆的な病態を引き起こします。さらに、嚢胞肉芽腫は体内で持続的な感染源となり、内臓における慢性炎症プロセスの病態形成を引き起こします。

臨床症状が不良な場合は肉芽腫性炎症を適時に検出することができず、ほとんどの場合は外科的に治療されます。

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慢性肉芽性歯周炎

肉芽形成型の慢性炎症は、慢性歯周炎の中でも最も活動性の高いタイプの一つと考えられています。肉芽形成自体が不快感を引き起こす可能性があるため、患者は速やかに歯科医に連絡し、適切な治療を受けることができます。肉芽組織は歯槽突起の壁を貫通して顔面皮膚まで広がり、時には歯槽骨組織を完全に置換することもあります。この炎症過程には周期的な急性期があり、瘻孔が形成され、そこから蓄積した滲出液が排出されます。内容物が排出されると、炎症は治まり、炎症過程は再び緩慢で無症状の状態になります。歯原性炎症の原因となる細菌からの持続的な感染に体が適応しているため、臨床症状は現れません。慢性肉芽性歯周炎は、歯槽突起における再吸収と炎症産物の血流への吸収による、体に有害な影響も特徴としています。逆説的ですが、口腔内に滲出液を放出する瘻孔は中毒を軽減する可能性があります。瘻孔が閉塞するとすぐに急性期に入り、全身の中毒が活性化します。肉芽形成型の炎症は、歯周組織の他の慢性炎症とは異なり、非常に動的で診断が容易であると考えられています。

慢性肉芽性歯周炎の症状は、進行段階（悪化または寛解）によって異なり、次のようになります。

• 急性期には、炎症を起こした歯に機械的な圧力がかかることで軽い痛みが生じることがあります。
• 痛みは発作性で、固形物を食べると強くなります。
• 影響を受けた歯の周囲の歯肉がわずかに腫れる場合があります。
• 歯の頂点の領域では、浸潤が明らかに触知できます。
• ほとんどの場合、症状の悪化は瘻孔の形成で終わり、痛みは中和されます。
• 肉芽組織が活発に広がると、口腔内の粘膜の下に非定型のシールが形成されるのを感じることがあります。
• 寛解期には、熱い食べ物を食べるときに痛みが生じることがあります。
• ほとんどの場合、歯には虫歯があり、そこに食べ物の破片が入ると痛みが生じますが、虫歯を治療して食べ物の破片を取り除いた後は痛みは治まります。

慢性肉芽性歯周炎は長期間の治療が必要であり、予後は炎症の進行段階と経過期間によって異なります。現代歯科では歯を温存する治療法が模索されていますが、根尖が完全に破壊され、周囲組織への感染拡大の恐れがある場合は、原因歯の抜歯が必要となる場合があります。

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慢性肉芽腫性歯周炎

肉芽腫性慢性歯周炎は、臨床症状の進行が最も緩やかなものの一つと考えられています。このタイプの炎症は、独立した疾患として発症する場合もありますが、寛解期における肉芽形成過程の結果として、歯根尖部に線維性被膜が形成され、嚢胞肉芽腫状態へと変化する場合もあります。この緻密な線維性組織は、感染が体内にさらに侵入するのを防ぎ、細菌性腐敗産物の拡散に対するバリアとして機能します。慢性肉芽腫性歯周炎は、無症状の長い経過を特徴とし、唯一の顕著な兆候は、歯根の根尖部突出部にかなり大きな肉芽腫形成となることです。

形態学的特徴に応じて、肉芽腫性歯周炎は3種類の炎症に分類されます。

1. 単純性肉芽腫性歯周炎。肉芽腫は緻密な線維組織から構成されます。
2. 上皮性肉芽腫性歯周炎は、肉芽腫の構造に上皮が含まれる場合に生じます。このような形成は歯根嚢胞のように見え、顎における原発性腫瘍の兆候である可能性があります。
3. 嚢胞肉芽腫性歯周炎では、肉芽腫が内部に炎症性滲出液を伴う嚢胞を形成します。

肉芽腫は、根尖部と根の側面（根尖側方）の両方、および複数根を持つ歯の分岐部にも局在する傾向があります。

肉芽腫性歯周炎に罹患した単根歯の治療は、根管が十分に開通していれば1回のセッションで完了します。治療計画は標準的です。

• 根尖根管の開口と機械的治療。
• 滲出液が完全に排出されるまで、根管の衛生管理と炎症部位の治療を行います。
• 充填材で根管を閉じる。

多根歯は、根管へのアクセスが閉塞しているか困難であるため、治療がより困難になります。このような歯周炎は、歯周炎の悪化という合併症を伴うことが多く、理学療法、抗炎症薬、定期的な無菌洗浄によって症状を抑制できます。感染が骨膜下層、つまり歯肉にまで広がっている場合は、蓄積した腐敗産物の排出口を作るために歯肉組織の切除が行われます。保存療法が効果がない場合、医師は炎症を起こした根尖の部分的または完全な切除を行うか、多根歯の場合は再植術を行います。

一般的に、肉芽腫性歯周炎は、肉芽腫の部位で完全な瘢痕化と組織再生が起こる 1 年後まで治癒したとみなされません。

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慢性線維性歯周炎

歯周炎の最も軽度な形態は、最も無症状で臨床的に発現しないタイプであり、慢性線維性歯周炎（慢性線維性歯周炎）です。

病態生理学的には、線維性増殖は気づかれることなく徐々に進行し、独立したプロセスである場合もありますが、歯周組織の肉芽腫性炎症または顆粒化炎症の増悪の結果として生じる場合もあります。歯周組織を置換する粗大な線維性線維に加え、口腔内の検査では、リンパ球を含む小さな局所浸潤が観察され、根尖開口部にはセメント質沈着物の増加（セメント質過剰症）が見られ、歯周組織の周縁部には骨硬化領域が形成されます。絶え間ない組織置換の結果、歯周組織間隙は拡大し、歯周組織は徐々にその機能特性を失います。

炎症は不快感を伴わず、痛みもほとんど伴いません。ごく稀に、原因歯に強い圧力がかかった際に軽度の痛みを感じることがありますが、これは通常、硬い食べ物、ナッツ類、または核をうまく噛めないときに起こります。慢性線維性歯周炎は、X線検査と熱分析によってのみ診断できます。線維性歯周炎は特異的な症状を示さず、壊疽期の歯髄炎や齲蝕に類似することがあるため、鑑別診断が行われます。

線維性炎症の治療は非常に成功率が高く、治療上最も好ましい歯周炎の形態です。歯管が閉塞されていても、開通することはありません。これは、存在しない滲出液の流出路を作る必要がないためです。炎症過程は歯周間隙のみに影響し、周囲の組織には影響を与えません。感染巣が大きく、根尖部にある場合は、歯管を開いて消毒することが可能であり、歯髄の透熱凝固は極めてまれです。消毒後、仮歯を装着し、2回目の歯科医院受診時に永久歯を充填します。

慢性根尖性歯周炎

歯周組織の慢性炎症は、炎症の進行部位に応じていくつかの種類に分けられます。

• 根尖性または慢性根尖性歯周炎。
• 辺縁性または歯肉（辺縁性）の慢性歯周炎。

慢性炎症の最も一般的な形態は根尖型であり、歯肉（辺縁）歯周炎は持続的な微小外傷の結果であることが最も多いです。

根尖炎症は、炎症が歯根の先端（上端）に局在することからその名が付けられています。歯周組織の慢性的な破壊は、通常、まさにこの部位から始まり、感染が垂直に広がる経路によって説明されます。

根尖部における慢性歯周炎は、根尖周囲構造の炎症であり、根尖開口部の直近に限局しますが、靭帯の側方部口に影響を及ぼすことは稀です。炎症過程は、病原性微生物の絶え間ない影響に対する適応反応である体の感作という条件下でのみ慢性化します。感染と局所的な防御反応の間のこのような条件付きバランスは長年にわたって持続する可能性があり、炎症過程を悪化させ、内臓や器官系への感染が徐々に進行する環境を作り出します。

根尖性歯周炎には、線維性、顆粒性、肉芽腫性の形態があり、これら 3 つの炎症はすべて無症状の経過を特徴とし、急性期にのみ診断されるか、または定期的な歯科検診中に偶然診断されます。

慢性根尖性歯周炎（特に小児）の病因は、進行したう蝕によって口腔内に感染が生じ、その後歯髄炎へと進展することにあります。慢性根尖性炎症は、いずれの種類においても増悪、化膿性疾患への移行、そして再発を起こしやすい傾向があります。

最も好ましい経過は線維性根尖性歯周炎であり、これは安定化と適応過程を指します。肉芽性歯周炎および肉芽腫性歯周炎は破壊的な炎症であり、診断が困難で、合併症を伴い、歯を保存する保存的治療への反応が困難です。

慢性根尖性歯周炎

慢性根尖性歯周炎（慢性根尖性歯周炎）を引き起こす原因を理解する前に、歯根の根尖開口部と歯周組織が解剖学的にどのようにつながっているかを明らかにする必要があります。

歯髄は根尖と直接つながっており、その組織は側方開口部と根管を介して歯周組織の上部と繋がっています。歯髄が炎症を起こし、適切な時期に治療されない場合、炎症過程の産物は根尖から徐々に歯周組織全体に広がりますが、まず根尖開口部が影響を受けます。こうして慢性根尖性歯周炎が発生します。これは多くの場合、長期のう蝕によるダメージの結果として発生し、その後歯髄炎へと進行します。歯周組織は歯髄組織よりも防御機能がはるかに強いため、炎症過程が顕著な症状として現れることは稀で、病理学的バランスと歯周組織における感染に対する絶え間ない「闘い」は、顕著な不快感や疼痛を伴うことなく、何年も続くことがあります。一定期間が経過すると、患者が口腔内で感じ始めるほどの大きさの肉芽腫または嚢胞の形成が唯一の兆候となる場合があります。

このような潜伏期の経過は、診断と治療の両面で多くの困難を伴います。慢性根尖炎症は、その緩慢で顕在化しない症状において、根尖周囲骨線維症、硬化性線維腫、腫瘍形成、そして歯肉外傷による結果と類似することがあります。

病因学的には、慢性根尖炎症の原因は比較的容易に特定できます。ほとんどの場合、原因は歯髄炎であり、X線検査で確認されます。X線検査では歯周組織の病的な拡大が明確に確認でき、検査によって原因歯の打診感度を特定することができます。

歯周組織の慢性根尖プロセスに伴う可能性のあるその他の症状：

• 炎症が悪化する時期には、顕著な痛みが生じる可能性があり、患部の歯に機械的な圧力がかかると痛みが強くなります。
• 痛みは本質的に痛みを伴うものであり、自然に治まったり再発したりすることがあります。
• 歯茎の腫れはありません。
• 根尖炎症の肉芽形成型では、原因歯の領域の粘膜上にリンパ球で満たされた浸潤が見られます。
• 根尖性歯周炎の肉芽腫性形態は、かなり大きな嚢胞肉芽腫の形成を特徴とします。
• 瘻孔が形成され滲出液が排出されると痛みは治まります。
• 全身中毒の二次症状が現れる場合がありますが、これらは特異的ではなく、多くの場合、慢性的な身体感染症の結果として診断されません。明らかな原因によるものではない脱力感、疲労感、食欲不振は、口腔内の慢性炎症との関連性を注意深く検査する必要があります。

歯周組織における慢性根尖炎症の治療は、炎症の複雑さ、放置の程度、そして歯周炎の形態によって異なります。現在、歯科医師は歯を温存する方法を模索しており、可能な限り歯根管を消毒し、炎症性滲出液を十分に除去できる環境を整えます。炎症を鎮めた後、歯は充填材で封鎖されます。歯骨組織が完全に破壊され、歯の動揺度が高く、感染が他の健康な組織に広がるリスクがある場合は、抜歯が必要となる場合もあります。

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慢性歯周炎の診断

根尖構造における炎症過程の診断は標準的な計画に従って行われますが、慢性歯周炎の診断は、その過程が緩慢かつ無症状であるため、常に非常に困難です。

口腔検査は、歯科診療において一般的に認められているアルゴリズムに従って実施されます。具体的には、問診と病歴の収集、口腔の検査、臨床検査および機器検査結果の分析と評価です。慢性型歯周炎の確認に役立つ主な方法は、診察とX線撮影です。

X線検査は、初診時、治療後、そして根管治療中にも繰り返し行われ、処置の経過と効果を追跡します。X線検査に加えて、ポイントスケールに基づく定量的な結果も重要な指標となります。この方法は、根尖の破壊的損傷の程度と根尖周囲組織の全体的な破壊を判断するために使用されます。

臨床検査には以下の方法があります。

• 口腔全体の徹底的な検査。
• 原因歯の打診。
• 口腔および根尖周囲組織の触診。
• 歯管の入り口を探査します（通過中の障害と痛みを判断します）。
• 成人患者の検査には最も効果的な温度検査を実施できます。小児の慢性歯周炎の診断では、患者の年齢特性と感覚の記述の主観性のため、原則として温度検査は行われません。
• 正しい圧迫または並進運動を使用して原因歯の動揺度を決定します。
• 放射線画像検査と電気歯診断法が使用可能です。電気診断法では歯髄の活性度を評価することができます。

最も有益なのは、歯と周囲の組織のX線写真です。慢性歯周炎は多くの場合、特定の症状を示さず、肉芽性、線維性、肉芽腫性などさまざまな形態の炎症として分類されるため、X線写真の結果の解釈は歯科医の経験に依存します。

慢性歯周炎の種類別の診断：

1. 歯周組織の慢性線維性炎症は、その過程が全く無症状であることから、診断が非常に困難です。さらに、形態学的および病因学的には、線維性炎症は慢性壊疽性歯髄炎と非常に類似しているため、鑑別診断の主な方法はX線検査とその解釈です。口腔の客観的検査では、明らかな齲蝕が認められ（95%の症例）、根管の探針は無痛で、歯冠は無傷であり、歯は温度刺激に反応せず、打診ではほとんどの場合疼痛を伴いません。X線検査では、明らかに変形した歯周溝がより鮮明に描出され、歯根尖に向かって顕著に広がっています。
2. 慢性肉芽性歯周炎は、他の慢性歯周炎よりも診断が容易です。口腔内を観察すると、粘膜の充血が観察され、歯肉は軽度の浮腫を呈し、血管麻痺の症状（歯肉を押すと陥凹が現れ、徐々に平らになる）が見られます。触診および打診では耐えられる程度の疼痛があり、リンパ節は圧迫され、腫大している場合もあります。X線検査では、歯根尖部の骨組織の希薄化（炎状パターン）が特徴的に認められます。
3. 肉芽腫性慢性歯周炎は、肉芽腫が歯肉の深層部に存在し、明瞭に表現されていない場合にも診断が困難です。肉芽腫が頬部、上顎臼歯部に限局している場合は、患者自身が隆起部の位置を正確に指摘できます。原因歯の齲蝕窩は隠れている場合があり、打診では痛みを感じないため、触診により、隠れた肉芽腫の投影像に小さな組織圧縮領域を検出することができます。X線検査では、骨組織の希薄化領域が明確に示され、多くの場合は丸みを帯びています。歯全体、特に根尖部には破壊的なプロセスが見られ、歯根の辺縁部にはセメント質過剰症の兆候が見られます。

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慢性歯周炎の鑑別診断

根尖組織の慢性炎症は、進行が緩慢であること、臨床徴候が潜在的であること、そして特異的な症状がみられないことから、診断が困難です。そのため、慢性歯周炎の鑑別診断は治療方針の選択において非常に重要であり、慢性歯髄炎、骨膜炎、骨髄炎、その他臨床的に類似する疾患と歯周炎を区別するのに役立ちます。この困難なプロセスにおいて、歯科医の主な「助っ人」はレントゲン検査です。もちろん、臨床経験も診断の正確性に影響します。さらに、患者に適切なタイミングで相談することで、疾患の種類を特定するのに役立ちますが、残念ながら、このような相談はそれほど多くありません。

慢性歯周炎の鑑別診断は、以下の兆候に基づいて行うことができます。

歯周組織の慢性線維性炎症	虫歯
歯の色の顕著な変化	歯の色は変わらない
プロービングは実質的に無痛である	歯の根管を通ると痛みが生じる
温度刺激は痛みを引き起こさない	歯は温度テストに反応する
レントゲン写真では歯の骨と歯周組織の変形、破壊が見られます	X 線では、歯の組織に目立った破壊的な変化は見られません。
電気的興奮性の閾値は100μAを超える	電気的興奮性の閾値は 2 ～ 6 μA と低いです。

肉芽性歯周炎	歯髄の局所壊疽
歯は温度刺激に反応しない	熱い食べ物を食べると歯の痛みが悪化する
痛みは耐えられる程度で、自然に治まります。	痛みは持続的に続く、痛みを伴う性質のものである。
口腔粘膜が充血することがある	口腔粘膜には変化はありません。
歯根管の通過は痛みを伴わない	管の探針は激しい痛みを伴う
X線写真では歯周組織の目に見える変化が見られる	X線写真では歯髄組織の変化が見られる
一般的な中毒症状がある	一般的な健康状態は損なわれていない

肉芽腫性歯周炎	慢性歯髄炎
痛みの症状は顕著ではなく、熱い食べ物によって痛みが増すことはありません	熱い食べ物や飲み物を口にすると歯が痛む
歯の色が著しく変化する	歯の色は変化なし
プロービングは痛みを伴わない	運河を通過するのは非常に痛い
温度テストでは反応は起こらない	温度テストへの反応
X線写真では歯周組織の拡大、骨組織の破壊が見られる	X線検査では、20～25％の症例で骨組織の変化が確認できます。

臨床症状と機器検査の結果を区別することで、病気に適した治療戦略を選択でき、歯の機能の維持と回復を決定できます。

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慢性歯周炎の治療

慢性歯周炎の治療、および炎症が悪化した場合の治療は、保存的治療と外科的治療の両方が可能です。歯科医の主な役割は、感染源を徹底的に消毒し、炎症を速やかに鎮静化させることです。周辺組織への感染拡大の予防と抗炎症療法は、以下の条件が満たされた場合にのみ可能です。•

• 歯管の開通性。
• 明らかに局所化された炎症プロセス。
• 骨組織の大部分が保存されます。
• 重度の中毒や痛みの症状がない。

慢性歯周炎治療の第一段階は、通常、歯の空洞と根管の機械的治療で構成されます。虫歯の生成物を除去し、特殊な消毒剤で処理し、可能であれば空洞を永久充填材で閉じます。炎症が緩慢で滲出液が著しく蓄積している場合は、多くの場合、閉塞した根管を開いて出口を作り、一時的な充填材を入れます。2～3日後、繰り返し衛生管理を行い、歯を永久充填材で閉じます。抗菌歯科材料（ペースト）の助けを借りて炎症を完全に除去し、透熱凝固法を使用することもできます。レーザーによる衛生管理と根管治療は非常に効果的です。歯の空洞の化学的治療は、合併症（薬剤性歯周炎）のリスクがあるため、現在ではますます行われなくなっています。さらに、現代の歯科は歯列を最大限に保存することを目的としており、この意味での化学的消毒は骨組織にかなり攻撃的な影響を与えるため、より安全で効果的な衛生方法に置き換えられています。

外科的治療法：

• 歯根切断。
• 半切断とは、複数根を持つ歯の根を除去することです。
• 根尖切除。
• 歯の抜歯（除去）。
• 歯肉の切開と排液。

これらの方法は、親知らずの慢性歯周炎や多根歯の治療など、根管へのアクセスが困難な場合にのみ用いられます。根管内治療で期待通りの結果が得られず、口腔内の全組織に感染が広がるリスクがある場合にも、外科的治療が適応となります。歯科における外科的治療は、特に最新の設備と有効な薬剤が利用可能であることを考慮すると、極端な手段であることに留意する必要があります。しかし、歯周組織の慢性炎症は、炎症の持続期間、慢性化、そして根尖周囲組織への破壊的な損傷の程度により、原則として保存的治療が不可能な状態につながる可能性があります。

もちろん、慢性歯周炎の歯内治療は、歯冠部と歯根の硬組織が損傷を受けていない場合、予後と歯の保存の観点からより好ましい治療です。このような場合、歯周組織が比較的健全であれば、審美的な歯列修復や矯正治療が可能であり、歯の外観だけでなく正常な機能も維持することができます。

慢性歯周炎の治療

慢性歯周炎の治療は、炎症の種類（肉芽性、線維性、肉芽腫性）を特定する診断結果と直接関係します。現代の歯科医療は歯周組織温存を目指しているため、保存的治療が最も一般的です。外科的介入は、歯内療法で効果が得られない場合の極端な手段とみなされます。

通常、初回の歯科検診は局所麻酔から始まり、その後、歯の探針検査、根管の衛生管理が行われます。同時に、根管内の腐敗生成物や齲蝕沈着物を機械的または化学的に除去します。充填段階は、プロセスの重症度に応じて異なります。可能であれば歯をすぐに閉じますが、炎症により治療期間が長くなる場合は、仮の充填材を使用します。最も好ましい治療法は線維性歯周炎で、理学療法と定期的なうがいで治療することが最も一般的です。肉芽性歯周炎は、その有病率が高いため、治療がより困難で、より長い時間がかかります。肉芽腫性歯周炎は肉芽形成の結果であると考えられているため、その治療法は肉芽性炎症の治療法と同じです。

保存的治療が効果的でない場合は、適応症に応じて厳密に抜歯、再植、嚢胞切開、または歯根端切除術が行われます。

いずれにせよ、慢性歯周炎の治療は炎症の重症度に応じて異なり、医師は病理学的プロセスを中和するための適切かつ最も穏やかな方法を選択します。

慢性肉芽腫性歯周炎の治療

肉芽腫性歯周炎は通常、以前に生じた肉芽状の炎症の結果として生じます。嚢胞状形成と肉芽腫は大きさが異なり、それが治療法の選択を左右します。

肉芽腫は歯周組織の膿瘍であり、最も多くは根尖部に発生し、その大きさは0.5センチメートル未満です。肉芽腫の大きさが0.5センチメートルを超え、1センチメートルに達すると、嚢胞肉芽腫と定義されます。

肉芽腫性歯周炎の治療は外科的治療または保存的治療のいずれかで行われ、その治療は形成部位とその状態に応じて異なります。

単根歯は、肉芽腫が形成され、根管が十分に開通している場合は、根管の消毒、処理、根尖治療（ジアテルモ凝固）の実施、および歯の詰め物による密封を行う 1 回のセッションで治療されます。

親知らずを含む複数根歯は、原則として根管洗浄を行う機会がないため、含浸法（銀メッキ、レゾルシノール、ヨウ化カリウム）を用いた保存的治療が試みられます。治療中に合併症が発生した場合は、多くの場合、薬剤性炎症、理学療法、消毒液による洗口液が追加で処方されます。

歯周組織の完全な修復には12ヶ月かかる場合があり、肉芽腫性歯周炎の治療は非常に困難で長期にわたると考えられています。瘢痕形成と組織の再生の過程は、診察とX線検査によって常にモニタリングされます。1ヶ月間の保存的治療を行っても改善が見られない場合、根尖切除術や歯の再植術といった外科的治療を行う場合があります。

慢性肉芽性歯周炎の治療

慢性肉芽性歯周炎は長期の治療が必要であり、場合によっては最長 6 か月かかることもあります。

患者は少なくとも 4 回の歯科医院への通院が必要であり、さらに、選択した治療法の有効性の検査と確認のために、予防のためにさらに数回通院する必要があります。

1. 初回訪問:
   • 診断。
   • 麻酔。
   • チャンネルを開きます。
   • 歯道の衛生管理、う蝕沈着物の除去。
   • 壊死した歯髄の残骸の除去。
   • 消毒剤で管を洗浄します。
   • 歯管内に抗炎症剤を導入します。
   • 仮詰めをする。
   • 抗生物質は錠剤の形で処方されることがあります。
2. 2回目の訪問:
   • 口腔内の検査。
   • 仮詰め材の除去。
   • 運河の洗浄、衛生。
   • 防腐剤を使用して根管を再度一時的に充填します。
   • 詰め物は2〜3か月間残ります。
3. 3回目の診察：
   • X線制御。
   • 根管を開いて治療する。
   • 永久歯の詰め物。
4. 治療の効果と合併症がないことを確認するために、4 回目の診察が必要です。

炎症が進行している場合は、肉芽性歯周炎の治療は外科的介入で終了することもあります。

どのような場合に肉芽性歯周炎の外科的治療が適応となるのでしょうか?

• 頂点の位置異常、頂点の湾曲。
• 運河の探査が不可能、運河が閉塞している。
• 1 か月以内に保存的治療の効果が見られない場合。
• 治療中の炎症の進行。

慢性歯周炎の予防

慢性歯周炎の予防策は、まずう蝕の予防、次に歯髄炎の予防です。これは、以下の条件が満たされている場合にのみ可能です。

1. 定期的かつ徹底した口腔ケア。
2. 賢明に食事をし、甘い食べ物を控えましょう。
3. 子供の頃から定期的に歯科医を受診しましょう。統計によると、歯科検診を受けることで虫歯の発生率が65～70%減少します。
4. 最初に警告症状が現れたら、すぐに医師の診察を受けてください。
5. 歯周炎の治療中は歯科医の勧告をすべて遵守します。

慢性歯周炎の予防は、患者自身の健康意識の向上だけでなく、歯科医師による継続的な啓発活動も必要となる、全身的な問題です。幸いなことに、現代医学、特に歯科医療はもはやトラウマ的なものではなくなり、今日では歯科治療は拒絶反応や恐怖感を引き起こすものではありません。効果的な治療法、精密機器、そして様々な鎮痛法の活用により、歯科治療は完全に安全なものとなっています。したがって、予防において最も重要なのは、医師による定期的な検診です。なぜなら、炎症過程である齲蝕の初期兆候を早期に発見できるのは専門医だけであり、適切な治療法を選択できるのは歯科医師だけだからです。

慢性歯周炎は現在、最も頻繁に診断される口腔疾患であり、歯科疾患の悲しいリストの中で齲蝕に次いで2番目にランクされています。慢性型の炎症過程は、臨床症状がないだけでなく、内臓への継続的な感染源となるため危険です。したがって、この点で自分自身を守る唯一の方法は、歯科医の診察を恐れないことです。たとえ症状が悪化した場合でも、医師は最も穏やかな治療法を選択し、歯とその機能を維持するためにあらゆる努力をします。6ヶ月に1回医師の診察を受けることで、歯周炎を予防できるだけでなく、齲蝕や歯石のない状態を確保し、真に健康的な笑顔を保つことができます。