B型慢性肝炎：症状

慢性B型肝炎は主に男性に発症します。

民族（キャリア率の高い国）、感染者との性行為、ヒト血液との接触を伴う業務、臓器・組織移植または免疫抑制療法の既往、同性愛、薬物依存は、HBVとの関連性を示唆するものです。HBe抗原陽性の母親から生まれた子どもが慢性感染を発症する確率は80～90%です。健康な成人では、急性肝炎後の慢性化リスクは非常に低く（約5%）、既往歴には上記のリスク因子のいずれかが見られない場合もあります。

慢性B型肝炎は、急性B型肝炎が治癒せずに継続している可能性があります。急性発作は通常軽度です。劇症肝炎の発症と顕著な黄疸を呈した患者は、通常は完全に回復します。劇症肝炎を発症して生存した患者では、病気の進行はまれであるか、全く認められません。

急性発作後、血清トランスアミナーゼ活性は間欠性黄疸を背景に「変動」します。症状はほとんど現れず、患者は活動性プロセスの生化学的徴候のみ、または脱力感や倦怠感を訴える場合があります。この場合、定期検査後に診断が確定します。

慢性 B 型肝炎は、献血時または定期的な血液検査時に HBsAg の検出と血清トランスアミナーゼ活性の中程度の上昇に基づいて献血者から診断できます。

慢性肝炎はしばしば「サイレント」な病気です。症状は肝障害の重症度とは相関しません。

患者の約半数は黄疸、腹水、または門脈圧亢進症を呈し、これらは進行した病態を示唆します。脳症が初診時に認められることは稀です。患者は通常、過去の急性肝炎発作を示唆することができません。一部の患者は肝細胞癌を呈します。

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ウイルスの悪化および再活性化の臨床症状

比較的安定した経過をたどる慢性B型肝炎患者でも、増悪の臨床徴候が現れることがあります。これは、衰弱の悪化や、通常は血清トランスアミナーゼ活性の上昇として現れます。

増悪は、HBe抗原陽性からHBe抗原陰性へのセロコンバージョン（血清変換）と関連している可能性があります。肝生検では急性小葉性肝炎が明らかになりますが、最終的には治まり、血清トランスアミナーゼ活性は低下します。セロコンバージョンは自然発生的に起こり、患者の10～15%で毎年発生しますが、抗ウイルス療法の結果として起こることもあります。HBe抗体が出現しても、HBV DNA検査は陽性のままとなる場合があります。HBe抗原陽性患者の中には、HBe抗原が消失することなく、ウイルス複製の「フレア（再発）」と血清トランスアミナーゼ活性の上昇がみられる場合があります。

HBe抗原陰性からHBe抗原およびHBV-DNA陽性への移行を伴うウイルスの自然再活性化も報告されています。臨床像は軽微な症状から劇症肝不全まで多岐にわたります。

ウイルスの再活性化は、HIV 感染患者にとって特に困難です。

再活性化は、血液中に抗HBc IgMが出現することによって血清学的に判定できます。

再活性化は、癌化学療法、関節リウマチに対する低用量メトトレキサート、臓器移植、または HBeAg 陽性患者に対するコルチコステロイドの投与によって起こる可能性があります。

重篤な障害は、HBV DNA が存在するにも関わらず e 抗原が存在しない場合に、ウイルスのプレコア領域の変異に関連しています。

HDVとの重複感染の可能性があり、これは慢性肝炎の進行を著しく加速させます。

HAV と HCV の重複感染も考えられます。

その結果、HBV キャリアにおける病気の経過におけるいかなる逸脱も、肝細胞癌を発症する可能性を高めます。

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複製期に関連する慢性B型肝炎（HBe抗原陽性複製型慢性B型肝炎）

このタイプの慢性 B 型肝炎の臨床データおよび検査データは、活動性肝炎と一致しています。

患者は、全身倦怠感、疲労感、体温上昇（最大37.5℃）、体重減少、易刺激性、食欲不振、食後の右季肋部の重苦しさと痛み、口内の苦味、膨満感、便通の不安定さなどを訴えます。病態の活動性が高いほど、疾患の自覚症状はより顕著になります。

患者の診察では、一時的な皮膚および強膜の黄変（まれにしか見られない）、体重減少、そして慢性肝炎の活動性が高い場合は出血症状（鼻血、皮膚の出血性発疹）に注意を払う必要があります。皮膚の「クモ状静脈瘤」、皮膚のかゆみ、「肝掌蹠」、そして通過性腹水は通常、肝硬変への移行を示唆しますが、これらの症状は慢性肝炎の活動性が顕著な場合にも観察されることがあります。

客観的検査では、全ての患者において様々な重症度の肝腫大が認められます。肝臓は疼痛を伴い、高密度弾性硬で、縁は丸みを帯びています。脾臓腫大が触知される場合もありますが、腫大の程度は軽微な場合が多いです。脾機能亢進症を伴う圧出性肝脾腫は、肝硬変に特徴的な所見です。

慢性B型肝炎の胆汁うっ滞型が認められる場合もあります。これは、黄疸、皮膚のかゆみ、高ビリルビン血症、高コレステロール血症、血中γ-グルタミルトランスペプチダーゼおよびアルカリホスファターゼの高値が特徴です。

慢性 B 型肝炎の患者の少数では、消化器 (膵炎)、外分泌腺 (シェーグレン症候群)、甲状腺 (橋本病性自己免疫性甲状腺炎)、関節 (多発性関節痛、滑膜炎)、肺 (線維性肺胞炎)、筋肉 (多発性筋炎、多発性筋痛)、血管 (結節性動脈周囲炎およびその他の血管炎)、末梢神経系 (多発性神経障害)、腎臓 (糸球体腎炎) の炎症過程を伴う肝外全身病変が検出されます。

しかし、顕著な全身外病変は、自己免疫性肝炎および慢性肝炎から肝硬変への変化に特徴的であることを強調しておく必要があります。

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統合期に関連する慢性B型肝炎（HBe抗原陰性統合期慢性B型肝炎）

HBe抗原陰性の統合型慢性B型肝炎は、良好な経過を辿ります。これは通常、病気の非活動期です。このタイプの慢性肝炎は、通常、顕著な自覚症状を伴わずに進行します。一部の患者のみが、軽度の倦怠感、食欲不振、軽度の肝臓痛を訴えます。客観的検査では、患者の状態に有意な変化は認められません（黄疸、体重減少、リンパ節腫脹、または全身性肝外症状は認められません）。しかし、肝腫大はほぼ常に認められ、ごく稀に軽度の脾腫が認められることもあります。通常、脾臓は腫大しません。臨床検査値は通常正常または正常範囲の上限であり、アラニンアミノトランスフェラーゼ値は上昇していないかわずかに上昇しており、免疫学的パラメータに有意な変化は認められません。

肝生検では、門脈領域のリンパ球マクロファージ浸潤、小葉内および門脈の線維化が認められましたが、肝細胞壊死は認められませんでした。

血清中に、肝炎ウイルス統合段階のマーカーである HBsAg、抗 HBe、抗 HBdgG が検出されます。

肝臓の放射性同位元素および超音波スキャンにより、さまざまな重症度の肝腫大が明らかになりました。

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血中アラニンアミノトランスフェラーゼ値が高い慢性HBe抗原陰性（統合型）肝炎 - 統合型混合肝炎

HBe抗原陰性（統合型）慢性肝炎のこの亜型では、B型肝炎ウイルス複製マーカーが認められないにもかかわらず、血中アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）値が高値を維持しており、肝細胞の顕著な細胞溶解が進行していることを示しています。ウイルス複製の兆候がない状態でALT値が高値を維持する場合、他の肝指向性ウイルス（B型肝炎＋C型肝炎、B型肝炎＋D型肝炎、B型肝炎＋A型肝炎など）の混入を除外する必要がある、あるいは統合期にあるB型ウイルス性肝炎と他の肝疾患（アルコール性肝障害、薬物性肝障害、肝がんなど）の併発を示唆している可能性があると一般的に考えられています。

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ウイルス複製が保持されたHBe抗原陰性肝炎（慢性B型肝炎の変異HBe抗原陰性変異体）

近年、B型肝炎ウイルスが変異株を産生する能力があることが明らかになっています。これらの変異株は、特異的抗原を産生する能力を欠いている点で、典型的な「野生型」株とは異なります。B型肝炎ウイルスの変異は、感染に対する体の反応が不完全で弱体化していること、およびB型肝炎ワクチンの導入によって引き起こされます。抗原合成の停止は、ウイルスがマクロファージの防御機構に適応し、免疫学的監視から逃れようとする試みであると考えられています。

慢性 B 型肝炎の変異 HBeAg 陰性型は、ウイルスが HBeAg を合成する能力を失っていることが特徴で、主に免疫反応が弱っている患者に発生します。

慢性 B 型肝炎の変異 HBeAg 陰性変異体は、以下の特徴を備えています。

• HBV複製マーカーが存在する場合、血清中にHBeAgが存在しない（産生が低いため、肝炎に残る）。
• 患者の血清中のHBV DNAの検出
• 血清中のHBeAbの存在。
• 高濃度のHBS抗原血症の存在;
• 肝細胞中のHBeAgの検出;
• HBe抗原陽性慢性B型肝炎に比べ、病気の臨床経過はより重篤で、インターフェロン治療に対する反応ははるかに顕著ではありません。

F. Bonito、M. Brunetto (1993)、Nonaka et al. (1992) は、変異性 HBe抗原陰性慢性 B 型肝炎の重篤な臨床経過を報告しています。肝生検の形態学的所見は HBe抗原陽性慢性 B 型肝炎に一致しており、慢性活動性肝炎型の破壊的肝障害を発症する可能性があります。

変異型HBe抗原陰性慢性肝炎では、肝細胞癌を発症する悪性度が高いと推定されています。