B型肝炎：治療

B型肝炎の治療はA型肝炎と同様です。しかし、治療戦略を立てる際には、B型肝炎はA型肝炎とは異なり、重症化や悪性化しやすいこと、さらに慢性経過を辿り、肝硬変に至る可能性もあることを考慮する必要があります。したがって、B型肝炎患者の治療に関する具体的な推奨事項は、A型肝炎患者の治療よりも詳細である必要があります。

現時点では、軽症および中等症のB型肝炎患者が在宅治療を受けることに根本的な異論はありません。在宅治療の結果は入院治療に劣らず、場合によっては優れていることもあります。しかし、外来診療において適切な診察と観察を行うことが困難な場合があることを踏まえ、暫定的な措置として、急性B型肝炎患者全員に入院を推奨することも可能です。

身体活動、治療的栄養、およびそれらの拡大の適応に関する具体的な推奨事項は、A 型肝炎の場合と同じです。B 型肝炎のすべての制限の期間は、通常、病気の期間に応じていくらか長くなることを考慮する必要があります。

一般的に、病気の進行が順調であれば、発症後3～6か月で身体活動や栄養に関する制限はすべて解除され、12か月後にはスポーツ活動が許可されると言えます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

軽度から中等度のB型肝炎の治療

薬物療法は、A型肝炎の場合と同じ原則に従って行われます。つまり、すべての患者にホスホグリブが処方されます。3か月未満の子供-1/2カプセル、3〜7歳-1カプセル、7〜10歳-1.5カプセル、10歳以上の成人-2カプセルを1日2〜3回、10〜30日間服用します。中等度および重度のB型肝炎に対するこの基礎療法に加えて、インターフェロンアルファ-2a（ビフェロン、ロフェロン-A、イントロンAなど）を1日1回10〜20日間、1〜3百万IUで使用できます。必要に応じて、回復するまで週3回、1〜3百万IUで治療を継続できます。B型肝炎の急性期には、イノシン（リボキシン）、利胆薬、回復期にはレガロン、カルシルを処方することが正当化されます。

軽症のB型肝炎の場合、B型肝炎の基本的な治療法は限定的です（食事療法5、少量の飲酒、軽い運動療法）。中等症のB型肝炎患者は、特定の兆候（重度の中毒、重篤な経過の進行を示唆する生化学的パラメータの変化）に応じて、解毒療法を受けます。5％ブドウ糖溶液またはポリイオン溶液を、1日最大500～1000mlまで静脈内投与します。

重症B型肝炎の治療

重症B型肝炎では、厳格な安静と食事療法（5a）が処方されます。輸液療法は、中等症肝炎と同じ輸液を用いて、1日最大2.0リットルまで行います。フロセミド（40mg/日）による利尿を強制します。複合治療には、高圧酸素療法と血漿交換療法も含まれます。凍結血漿（200～600ml/日）および／または10～20%アルブミン溶液（200～400ml/日）の投与が適応となります。

重症の場合、解毒を目的として、レオポリグルシンと10%ブドウ糖溶液を1日最大500～800 mlまで点滴静注します。また、グルココルチコイドを、最初の3～4日間（臨床症状の改善がみられるまで）は体重1 kgあたり1日2～3 mg（プレドニゾロンを基準）の割合で投与し、その後速やかに減量します（全投与期間は7～10日以内）。1歳児の場合、中等症の場合もグルココルチコイドの処方が適応となります。

中毒が進行し、急性肝性脳症の兆候が現れた場合、患者は集中治療室（科）に移送されます。静脈内輸液の量は利尿作用を考慮して計算されます。10％ブドウ糖溶液、10％アルブミン溶液、アミノ酸混合物を処方することをお勧めします。血漿交換療法が適応となります。肝ジストロフィーを発症する恐れがあるため、タンパク質分解阻害剤（アプロチニン50,000 IUを1日2回点滴静注）を使用する必要があります。さらに、進行性凝固障害を発症する可能性があるため、出血性症候群を予防するために、5％アミノカプロン酸溶液100 ml、新鮮凍結血漿を静脈内投与し、エタムシル酸塩を筋肉内投与します。脳浮腫の進行を防ぐため、デキサメタゾンを0.15～0.25 mg（kg×日）の用量で静脈内投与します。10％マンニトール溶液を0.5～1.0 g / kgの用量で静脈内投与します。フロセミドを40～60 mg /日の用量で静脈内または筋肉内に投与して利尿を促します。酸素療法は、30～40％酸素-空気混合物を鼻腔内投与し、4％重炭酸ナトリウム溶液で酸塩基平衡を補正することによって行います。精神運動興奮は、20％オキシバナトリウム溶液（5～40％ブドウ糖溶液に0.05～0.1 g / kgをゆっくりと静脈内投与）とジアゼパム10 mgをゆっくりと静脈内投与することで緩和します。意識障害、制御困難な興奮、不安定な血行動態、および重度の代謝性アシドーシスが認められる場合は、人工呼吸器へ移行されます。腸管自己中毒を予防するため、吸収の低い抗生物質（カナマイシン1gを1日4回経口投与）を（永久胃管を通して）投与し、消化管出血を予防するために抗分泌薬（ラニチジン100mgを1日2回経口投与）を使用します。1日2回の高濃度洗浄浣腸が必要です。劇症型B型ウイルス性肝炎において、インターフェロン製剤および高用量グルココルチコイドは無効であることが、繰り返し研究で示されています。

顕著な胆汁うっ滞性要素を伴う B 型ウイルス性肝炎の患者には、ウルソデオキシコール酸製剤 (ウルソファルク 8 ～ 10 mg/kg 体重/日)、加水分解リグニンが処方されます。

B型肝炎治療

身体的ストレスや職業上の危険を伴う業務への復帰は、退院後3～6ヶ月経過してから許可されます。それまでは、より楽な条件で業務を継続することが可能です。

退院後は、低体温症に注意し、日光による過熱を避けてください。最初の3ヶ月間は、南部のリゾート地への旅行はお勧めできません。また、肝臓に副作用（毒性）のある薬剤の服用にも注意してください。血液生化学的パラメータが正常化した後、6ヶ月間はスポーツ競技への参加は禁止されています。急性B型肝炎の既往歴がある方は、6ヶ月間は予防接種が免除されます。スポーツ活動は、治療目的の運動に限定されます。

B型肝炎の食事療法

退院後6ヶ月間は、肝臓に有害な物質を完全に排除し、栄養を十分に摂ることが重要です。アルコール飲料（ビールを含む）は厳禁です。日中は3～4時間ごとに規則的に食事を摂り、食べ過ぎには注意が必要です。

許可された

• あらゆる形態の牛乳および乳製品。
• 茹でたり煮込んだりした肉 - 牛肉、子牛肉、鶏肉、七面鳥、ウサギ肉。
• 茹でた新鮮な魚（カワカマス、コイ、カワカマスパーチ）、海魚（タラ、パーチ）。氷。
• 野菜、野菜料理、果物、ザワークラウト。
• 穀物および小麦粉製品。
• 野菜、シリアル、ミルクのスープ。

限定

• 肉のスープやブロス - 低脂肪、週に1～2回までにしてください。
• バター（1日50〜70g以下、子供は30〜40g）、クリーム、サワークリーム。
• 卵 - 週に2〜3回まで、プロテインオムレツ。
• チーズは少量ですが、辛くはありません。
• ビーフソーセージ、ドクターソーセージ、ダイエットソーセージ、テーブルソーセージ。
• サーモンとチョウザメのキャビア、ニシン。
• トマト。

禁断

• アルコール飲料。
• 揚げ物、燻製、漬物などあらゆる食品。
• 豚肉、羊肉、ガチョウ肉、アヒル肉。
• 辛いスパイス - ホースラディッシュ、コショウ、マスタード、酢。
• 菓子類 - ケーキ、ペストリー。
• チョコレート、チョコレート菓子、ココア、コーヒー。
• トマトジュース。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

B型肝炎の転帰と予後

生命予後は概ね良好で、死亡率は1%未満です。急性B型肝炎の最も一般的な経過は回復です。回復期患者の90%以上は、退院後1～6ヶ月以内に回復します。ウイルス性B型肝炎の場合、遷延性（最長6ヶ月）の経過と慢性（6ヶ月以上）の経過を辿る場合があります。慢性化の兆候としては、持続性高発酵血症、血清中のHBs抗原およびHBe抗原の6ヶ月以上の持続が挙げられます。

ウイルス性B型肝炎の回復期患者は、退院後3～4週間以内に学校や職場に復帰できます。ただし、健康状態と肝酵素活性が正常範囲に戻っていることが条件となります（肉体労働に従事していない場合は、基準値2を超える値でも問題ありません）。回復期患者は3～6ヶ月間、スポーツ、体育、激しい運動は控えてください。定期予防接種は6ヶ月間禁忌となります。

回復期患者の臨床観察期間は12ヶ月です。登録抹消は、臨床検査および生化学検査結果が安定的に正常化し、HBs抗原の存在が2回陰性となった場合にのみ行われます。HBs抗原血症が持続する回復期患者は、デルタウイルス感染のリスク群であるため、HBs抗原が血中から消失するまで、延期可能な非経口介入（歯科補綴、計画手術など）を避けることが推奨されます。

退院と外来観察

B型肝炎回復期患者の退院は、A型肝炎と同様の臨床適応に基づいて行われます。通常、発症から30～40日目に退院となりますが、中等度の肝腫大、高発酵血症、異常蛋白血症は認められます。退院時には、推奨されるレジメンと食事療法を記載したメモが患者に渡されます。退院時にHBs抗原が検出された場合は、外来観察カードに記入し、居住地の衛生疫学センターに報告します。

回復期患者の経過観察は、感染症専門病院に設置された相談診療室で実施するのが最善です。そのような診療室がない場合は、B型肝炎に罹患した患者の診療観察は主治医が直接行う必要があります。当院の経験から、独立した相談診療室を設置することが望ましいことが分かっています。これにより、観察の継続性と質の高い検査を確保できるだけでなく、診療医への相談および方法論的支援も可能になります。

B型肝炎回復者に対する診療観察の検査方法、時期、頻度は保健省令により規制されている。

最初の診察は退院後1ヶ月以内に実施され、その後は3ヶ月、6ヶ月、9ヶ月、12ヶ月後に実施されます。自覚症状がなく、生化学的パラメータの基準値からの逸脱がない場合は、回復期患者は診察台帳から削除され、その後も診察台帳に記録されている場合は、完全に回復するまで毎月1回の診察が継続されます。

診療所における経過観察期間の規定は絶対的なものではありません。近年の研究では、B型肝炎の場合、発症後3～6ヶ月以内に肝臓の構造と機能が完全に回復し、さらに典型的な症例では慢性肝炎の形成に至らないことが示されています。このことから、臨床データおよび検査データが正常で、自覚症状がない場合、B型肝炎回復期患者は発症後6ヶ月という早期に診療所登録簿から除外できると考えられます。

臨床所見および検査値の著しい変化または悪化がみられる患者、ならびに病状の悪化または慢性肝炎の発症が疑われる患者は、診断の確定と治療継続のため再入院となります。慢性肝炎の兆候がないにもかかわらずHBs抗原血症が持続する患者も再入院の対象となります。

診療観察の終了および登録からの削除は、その後の 2 回の検査で臨床データと生化学データの正常化が記録され、血液中に HBsAg が検出されない場合に行われます。

血液製剤（血漿、フィブリノーゲン、白血球塊、赤血球塊など）の輸血を受けた患者も、外来モニタリングが必要です。これは特に生後1年以内の乳幼児に当てはまります。外来モニタリング期間は、最後の輸血から6ヶ月間です。この期間中、乳幼児は毎月検査を受け、肝炎が初めて疑われた場合は、感染症専門病院に入院します。疑わしい場合は、血清中の肝細胞酵素活性検査が行われます。

B型肝炎のリハビリテーション対策のシステムはA型肝炎の場合と同じです。これには、許容される身体活動の規制、食事制限、薬物の使用などが含まれます。

病状の経過が良好であれば、退院後2～4週間で就学前施設または学校への入所が可能になります。学童は体育の授業が6ヶ月間免除され、競技会への参加は1年間免除されます。この期間中は、治療目的の体育の授業やその他の計画された運動活動は許可されます。

ワクチン接種カレンダーによると、B型肝炎の既往は能動免疫の禁忌ではありません。このような場合、ワクチン接種を拒否すると、ウイルス性肝炎の回復期における肝臓の修復過程にワクチン反応が及ぼす可能性のある望ましくない影響よりも、ワクチン接種自体の結果としてより大きな害が生じる可能性があります。外科的介入についても同様です。ウイルス性肝炎の回復期においては、外科的介入は肝機能の著しい悪化につながることはなく、回復期にも影響を与えません。個々の症例において、外科的介入の要否は個別に判断されるべきです。

回復期の経過をスムーズにするための要素として、食事制限に関する推奨事項を明確にする必要があります。B型肝炎の食事は、急性期、特に回復期においても、可能な限り包括的なものにする必要があります。制限対象は、脂っこいもの、過度に辛いもの、塩辛いもの、燻製食品、マリネ液、ソース、エキスなどに限定する必要があります。規定の食事に関する推奨事項は、退院時に各回復期患者に渡すメモに記載する必要があります。

B型肝炎回復期患者に対する薬物療法の決定は、やや困難です。当然のことながら、すべての症例においてホスホグリブが適応となりますが、特に回復期が長期にわたる場合は、カルシル、レガレン、マルチビタミン剤が処方されることもあります。胆嚢ジスキネジアの場合は、利胆剤（トウモロコシの絹、イモーテル煎じ薬、フラミンなど）、鎮痙剤（ドロタベリン（ノシュパ））、ミネラルウォーター（ボルジョミ、エッセントゥキ、スラビャノフスカヤ、スミルノフスカヤなど）が処方されます。その他の薬剤は、必要に応じて処方できます。

リハビリテーション対策システムにおいては、心理療法的影響が極めて重視されています。患者を両親と共に入院させること、早期退院させること、新鮮な空気の中で散歩をすること、そして可能な限り外来診療に近い環境での診察と治療を行うことは、良好な効果をもたらします。同時に、多くの病理センターが、急性B型肝炎から回復した患者を地域の療養所、特に専門のリハビリテーション部門で経過観察を行うことを推奨していることにも同意せざるを得ません。最良の結果は、在宅治療または回復した患者を早期に退院させること、つまり個別のケアと治療を計画することで得られます。これにより、他の併発感染症の重層化や他の肝向性ウイルスとの重複感染を回避できます。同時に、B型肝炎から回復した患者は、個別に、地域の専門療養所や有名なリゾート施設（ジェレズノヴォツク、ドルスキニンカイ、エセントゥキなど）に送って、更なる治療を受けることもできます。

[ 12 ], [ 13 ]

患者は何を知る必要があるのでしょうか?

急性B型ウイルス性肝炎に罹患されましたが、黄疸の消失、良好な臨床検査値、良好な健康状態は、必ずしも完全な回復を示す指標ではありません。肝機能の完全な回復は6ヶ月以内に起こるからです。病気の悪化や慢性化を防ぐため、その後の診察、日常生活、食事、そして労働環境に関する医師の指示を厳守することが重要です。

医療監督と管理

B型肝炎ウイルス感染症に罹患した方は、1、3、6ヶ月後に検査を受け、その後は担当医の診断に基づきます。良好な転帰が得られた場合、登録抹消は退院後12ヶ月以内に行われます。

感染症専門医による観察と定期的な臨床検査によってのみ、回復したか慢性化したかを確認することができます。医師が抗ウイルス薬を処方した場合は、投与計画を厳守し、定期的に血液検査を受けてください。そうすることで、薬の副作用の可能性を最小限に抑え、感染を確実にコントロールすることができます。

医師が厳密に指示した日に、空腹の状態で臨床検査を受けなければなりません。

KIZ ポリクリニックへの初回の診察は、担当医によってスケジュールされます。

ポリクリニックまたは肝臓病センターでのフォローアップ健康診断のための定められた管理期間は、B型肝炎ウイルスに感染したことのあるすべての人に義務付けられています。必要に応じて、これらの期間に加えて、病院のフォローアップオフィス、肝臓病センター、またはポリクリニックのKIZに連絡することもできます。

健康には気をつけてくださいね！

食事療法とダイエットを厳守してください!

定期的に医師の診察を受けてください。