慢性扁桃炎の原因と病因

口蓋扁桃は免疫系の一部であり、免疫系は3つのバリア、すなわちリンパ血（骨髄）、リンパ間質（リンパ節）、リンパエリート（咽頭、喉頭、気管支、腸管といった様々な臓器の粘膜に存在する扁桃を含むリンパ節）から構成されています。口蓋扁桃の質量は、免疫系のリンパ器官のごく一部（約0.01%）に過ぎません。

慢性扁桃炎の原因は、口蓋扁桃組織の免疫形成の生理学的プロセスの病理学的変化（慢性炎症の発症）であり、通常は限定的な炎症プロセスが抗体の生成を刺激します。

慢性扁桃炎の原因

口蓋扁桃では、感染は抗体を産生する免疫担当細胞と接触します。リンパ組織には多数の裂け目、すなわち陰窩が貫通しており、その壁は3～4層の上皮で覆われていますが、多くの場所では上皮が島状に欠落しています（いわゆる生理的屈曲部）。これらの上皮が剥がれた島を通して、微生物が陰窩に侵入し、扁桃細胞と接触します。各口蓋扁桃には、その実質を貫通し、さらに樹木のように枝分かれした18～20個の陰窩があります。すべての陰窩の壁の表面積は非常に大きく、約300 cm ²です（たとえば、咽頭の面積は90 cm ²です）。口腔と咽頭からの微生物叢が陰窩に、また扁桃腺の実質からのリンパ球が侵入します。微生物は、脱上皮化した島だけでなく、陰窩壁の上皮からも扁桃腺に侵入し、頭頂部に限局性の、いわゆる生理的炎症を形成します。生微生物、その死骸、そして毒素は、抗体の形成を刺激する抗原となります。こうして、扁桃腺の陰窩壁とリンパ組織（そして免疫系全体）において、正常な免疫機構が形成されます。これらのプロセスは、小児期と青年期に最も活発です。通常、体の免疫系は、扁桃腺における生理的炎症の活動を、陰窩に侵入する様々な微生物に対する抗体を形成するのに十分なレベル以下に維持します。低体温、ウイルス性疾患、その他の疾患（特に反復性扁桃炎）などの特定の局所的または全身的原因により免疫系が弱まると、扁桃腺における生理的炎症が活性化され、扁桃腺陰窩内の微生物の毒性と攻撃性が高まります。微生物が免疫防御バリアを突破すると、陰窩内の限定的な生理的炎症が病理学的に変化し、扁桃実質に広がります。健康な人および慢性扁桃炎患者の扁桃のオートラジオグラフィー検査により、疾患の進行過程における感染巣の形成が確認されます。

口蓋扁桃腺に常に生息し、特定の状況下では慢性扁桃炎の発生や進行を引き起こす細菌叢には、連鎖球菌、ブドウ球菌とその関連菌、肺炎球菌、インフルエンザ菌などが含まれます。これらの微生物は、子どもの誕生直後から扁桃腺に定着し始め、個々の菌株の保有期間は1か月から1年までさまざまです。

A群β溶血性連鎖球菌および緑色連鎖球菌は、慢性扁桃炎およびその合併症の発症に重要な役割を果たします。慢性扁桃炎の病因因子として連鎖球菌が占める割合は、小児では30%、成人では最大15%です。頻度は低くなりますが、血清学的にC群およびJ群の連鎖球菌が検出されることもあります。

慢性扁桃炎の発症における重要な要因の一つは、この疾患の素因となる家族性であると考えられています。家族性扁桃炎は、一般集団よりも連鎖球菌の保菌頻度と罹患率が高いためです。連鎖球菌感染症が慢性扁桃炎の発症に及ぼす影響は、この感染症がしばしば関連する全身疾患を引き起こすという事実によって軽減されます。これらの疾患の中で最もよく見られるのは、心臓や関節の損傷を伴うリウマチ、糸球体腎炎などです。この点に関して、国際疾病分類第10版では「連鎖球菌性扁桃炎」（ICD-10コード J03.0）が定義されています。

慢性扁桃炎でしばしばみられるブドウ球菌は、併発感染症として考慮すべきであり、局所感染の発症過程における病因因子とは考えるべきではありません。慢性扁桃炎では、偏性嫌気性微生物に加え、クラミジアやマイコプラズマといった細胞内寄生虫や膜寄生虫も検出されます。これらの寄生虫は、「従来の」病原体との微生物的共生という形で慢性扁桃炎の形成に関与することがあります。

慢性扁桃炎の発症におけるウイルスの関与は、ウイルスの影響下で細胞代謝の再構築が起こり、ウイルス特有の酵素、核酸、タンパク質成分が合成されることによって決定づけられます。その過程で保護バリアが破壊され、細菌叢の侵入経路が開かれ、慢性炎症の病巣が形成されます。したがって、ウイルスは扁桃炎の発症の直接的な原因ではなく、抗菌防御を弱め、細菌叢の影響下で炎症が発生します。

慢性扁桃炎の最も一般的な原因は、アデノウイルス、インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス、エプスタイン・バーウイルス、ヘルペスウイルス、血清型I、II、Vのエンテロウイルスです。幼少期には、ウイルス感染はより頻繁に見られ、年間4～6回にも及びます。

ほとんどの場合、慢性扁桃炎の発症は1つ以上の扁桃炎を伴い、その後、口蓋扁桃の急性炎症が慢性化します。扁桃腺陰窩を含む粘膜上に生息する条件付き病原性の一時的な微生物叢は、扁桃炎中に活性化され、その毒性が高まり、扁桃腺実質に浸透して感染性および炎症性プロセスを引き起こします。この場合、マクロ微生物の自然抵抗の特異的因子と非特異的因子の両方が抑制されます。局所的な血液循環が阻害され、血管壁の透過性が高まり、好中球と貪食細胞のレベルが低下し、局所的な免疫抑制が起こり、その結果、一時的な微生物叢が活性化され、急性炎症、そして慢性炎症が発生します。

扁桃腺に慢性炎症が生じると、栄養型微生物が外毒素および内毒素を産生することで毒性と攻撃性を高め、中毒性アレルギー反応を引き起こします。慢性扁桃炎の微生物叢は、扁桃腺の実質、リンパ管、血管の奥深くまで浸透しています。オートラジオグラフィーでは、中毒性アレルギー性の慢性扁桃炎において、生存し増殖する微生物叢が扁桃腺の実質、血管壁および内腔にまで浸透していることが示されています。これらの病態特性は、慢性扁桃炎に伴う一般的な中毒性アレルギー反応および疾患の発生パターンを説明しています。

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慢性扁桃炎の病因

慢性扁桃炎は、口蓋扁桃における感染因子の増殖と、それに対する遠隔臓器や器官系への反応を基盤とする局所感染の典型的な例です。口蓋扁桃は、それ自体に特有の機能を持つのではなく、体内の他の多数のリンパ組織と共に、リンパ上皮系の機能に関与していることを念頭に置く必要があります。この観点から、慢性扁桃炎の病態の基本的なパターンを理解することで、疾患の主な症状の形成を容易に理解することができます。

扁桃腺における局所感染の病因は、病巣の局在、感染および炎症の性質、そして防御機構という3つの方向から考察されます。慢性扁桃腺病巣からの感染転移が（他の局所感染の局在と比較して）例外的に活発である理由の一つは、扁桃腺と生命維持の主要器官とのリンパ管のつながりが広く、感染巣からの感染性、毒性、免疫活性、代謝性、その他の病原性産物が直接分布していることです。慢性扁桃炎の病因において、心臓領域とのリンパ管のつながりは特に重要であり、その存在は解剖学的および病態生理学的研究で確立されています。これは、胎児における心臓と咽頭原基の近接性に関する発生学的データによっても確認できます。これは、病態形成における扁桃心臓結合の出現メカニズムの理解に光を当てます。

扁桃腺と脳中枢のリンパ管系は、病態を理解する上で非常に重要です。下垂体、迷走神経節、自律神経系といったリンパ系への関与は、実験研究によって確認されています。臨床現場では、慢性扁桃炎の増悪後に心臓の神経支配に変化が生じることが多く、感染巣における増悪期以外でも心臓外調節障害がしばしば観察されることが知られています。このような機能障害は、扁桃腺の感染巣から溶連菌などの病原体やその他の成分が侵入し、心臓に深刻な器質的損傷をもたらす原因となります。

慢性病巣感染の他の部位と比較すると、重要な臓器との解剖学的接続の広さと数、そして体内の微生物叢の慢性的な「培養」という点において、慢性扁桃炎に類似するものは他にないことがわかります。歯、側頭骨、内臓におけるよく知られた慢性感染巣は、経過の重篤度が知られていますが、全身に広がるような感染を引き起こすことはありません。

興味深いのは、腎臓など、扁桃腺と直接リンパ管でつながっていない臓器への病理学的プロセスの広がりです。扁桃腎合併症の頻度は、一般的に心臓やリウマチの合併症の数百倍低いです。しかし、この場合でも、直接リンパ管でつながっている病変に特徴的な病態パターンがいくつかあります。特に、イヌの実験では、扁桃腺の炎症（感染性および非感染性の両方）の発生は、心臓と腎臓の両方の変化を伴い、有効な血流がさまざまな程度に阻害（低下）されることが示されています。同時に、扁桃腺の急性炎症の再発は、血流低下という形で腎臓の機能障害を伴うという類似点が観察されています。これは、腎糸球体の炎症であるネフローゼ症候群の出現の条件を作り出します。慢性扁桃炎、特に二次扁桃炎患者における筋肉内投与による腎血流の研究により、扁桃機能障害の特定が可能になりました。

慢性扁桃炎の病因における重要なリンク（感染部位の局在と密接に関連）は、他の微生物には見られない、体内での並外れた攻撃性によって区別されるβ溶血性連鎖球菌の関与による扁桃部位の慢性炎症の特殊なパターンであると考えられています。

急性炎症と比較した慢性炎症の際立った特徴は、その経過期間が特定の期間に限定されないことです。急性炎症とは異なり、慢性炎症には段階がなく、急性過程と慢性過程を分ける境界は明確ではなく、炎症の重症度の低下などの特徴によって決定されます。この場合、最終段階である回復は発生しません。このような急性炎症の不完全さの理由は、炎症の焦点における保護特性の発現の不十分さ（弱さ）にあると考えられています。慢性局所炎症は、感染性、毒性、代謝性産物が局所および全身の血流に絶えず広がる原因となり、全身反応を引き起こし、局所プロセスを一般的な病気に変えます。

扁桃腺の病巣感染の次の特徴は、病巣の微生物叢の特性であると考えられています。これは、体内での中毒および毒性アレルギー反応の形成に決定的な役割を果たし、最終的には慢性扁桃炎の合併症の性質と重症度を決定します。慢性扁桃炎の扁桃腺に見られ、陰窩で増殖するすべての微生物のうち、β溶血性連鎖球菌とある程度緑化連鎖球菌のみが、遠隔臓器に関連して攻撃的な感染病巣を形成できます。β溶血性連鎖球菌とその生命活動の産物は、心臓、関節、髄膜などの個々の臓器に向性があり、体の免疫系全体と密接に関連しています。扁桃腺陰窩の他の微生物叢は付随すると考えられています。

慢性扁桃炎の病因において、炎症巣を制限する保護機構の侵害は重要な役割を果たします。バリア機能の本質は、感染因子の局所的抑制と、保護的な細胞血管軸による感染巣の制限です。この保護特性は、急性炎症の繰り返し、体の反応性の低下、攻撃的な感染などによって失われます。バリア機能が部分的または完全に失われると、炎症巣は感染の入り口となり、特定の臓器やシステムへの損傷は、全身および個々の臓器やシステムの反応特性によって決定されます。このような状況下では、扁桃合併症は慢性扁桃炎の増悪時に多く発生しますが、炎症巣の増悪間の期間にも発生する可能性があります。

慢性扁桃炎の発症機序について言えば、扁桃腺の慢性炎症時に病的なタンパク質複合体（毒性微生物、内毒素および外毒素、組織および微生物細胞の破壊産物など）の影響下で新しい抗原が形成され、それが自身の組織に対する自己抗体の形成を引き起こすため、免疫形成における口蓋扁桃腺の自然な役割が完全に歪んでいることにも留意することが重要です。

病理解剖学

慢性扁桃炎における口蓋扁桃の形態変化は、その発症メカニズムと同様に多様であり、発症メカニズムと直接相関しています。慢性扁桃炎の主な病理学的マクロ徴候は、いわゆる硬性肥大です。これは、感染した扁桃の葉間の結合組織の発達によって引き起こされ、周囲の組織と癒着した密集した瘢痕のように感じられ、そのニッチから「脱臼」することはできません。「軟性」肥大は「硬性」肥大とは区別されるべきであり、口蓋扁桃は肥大しますが、炎症性変化は見られず、観察される肥大は正常発生状態を指し、扁桃の多くの生理的および免疫機能を提供します。しかしながら、慢性扁桃炎は、口蓋扁桃の萎縮を伴う場合もあります。これは、毒性抑制または実質の再生過程の完全な消失によって引き起こされ、死滅した濾胞および顆粒の部位における硬化および瘢痕化に置き換わります。BS Preobrazhensky (1963) が指摘したように、口蓋扁桃の大きさは慢性扁桃炎の絶対的な兆候ではありません。なぜなら、口蓋扁桃の大きさの増大は、特にリンパ管低形成素因を持つ小児において、多くの症例で観察される可能性があるからです。

慢性扁桃炎における口蓋扁桃の病理学的変化は徐々に進行し、ほとんどの場合、外部病原性因子と接触する表層組織から始まります。しかし、口蓋扁桃の病理学的変化の発症に決定的な影響を与える要因は、間違いなく、扁桃腺小窩の構造と深さ、特に扁桃腺実質における小窩の過剰な分岐です。場合によっては、小窩が非常に深く、扁桃腺被膜に達することがあります。このような場合、扁桃周囲領域の瘢痕組織が特に激しく発達し、扁桃腺への血液供給とリンパ液の流出が阻害され、扁桃腺で起こる炎症プロセスが悪化します。

BS プレオブラジェンスキー (1963) による慢性扁桃炎における口蓋扁桃に生じる形態学的変化の病理学的分類は、臨床的および診断的に非常に重要であり、若い専門家がさまざまな形態の慢性扁桃炎の有機的基礎を開発する際の教育技術の例として役立ちます。

この分類によれば、慢性扁桃炎は以下のような形で発生する可能性があります。

1. ラクナ性または原因不明の慢性扁桃炎。ラクナ粘膜および隣接する実質の慢性炎症を特徴とし、ザック徴候として現れます。
2. 慢性扁桃実質炎では、扁桃実質に主な変化が生じ、大小さまざまな膿瘍が形成され、後に瘢痕組織へと変化します。慢性扁桃炎では、扁桃の厚みに慢性膿瘍が発生することがあります。これは通常、膿と乾酪の塊で満たされた陰窩で、扁桃表面の出口は閉塞しています。これを扁桃内膿瘍といいます。
3. ラクナ実質性（完全）慢性扁桃炎は、形態「a」と「b」の同等の病理形態学的所見を呈して観察されます。慢性扁桃炎は、ほとんどの場合、ラクナ突起から始まり、扁桃実質に移行するため、形態3は常に口蓋扁桃の完全病変で終わります。病理学的および病理形態学的には、スポンジの形をとり、その間質は結合組織であり、内容物は膿、デトリタス、乾酪症、環境に内毒素および外毒素を放出する死んだ微生物と活性微生物の体です。
4. 慢性硬化性扁桃炎は、口蓋扁桃の病状の特殊な形態であり、扁桃実質における慢性炎症の進行の最終段階です。扁桃実質と被膜に多数の瘢痕性変化が見られ、多数の大小さまざまな被膜状の「冷たい」膿瘍が形成されるのが特徴です。慢性扁桃炎とはまったく関係のない独立した形態として、口蓋扁桃の硬化性萎縮が、体内のリンパ節組織の退縮性加齢性症状の1つとして老年期に観察されます。これは、扁桃実質が結合組織に置き換わること、口蓋扁桃が完全に消失するまで著しく縮小すること、咽頭粘膜の全般的な萎縮、および上記で述べたいくつかの症状が特徴です。

上記に加え、慢性扁桃炎の病態がどのように進行し、どのような変化が臨床的に現れるかについて、いくつかの情報も付け加えておきます。つまり、特発性慢性扁桃炎において陰窩出口が閉塞しても、全身症状や局所症状は顕著に現れません。このタイプの扁桃炎は非常に一般的です。このタイプの患者が訴える症状は、口から腐敗臭がすることと、扁桃に周期的に膿瘍が生じ、陰窩内に乾酪性腫瘤が停滞することです。慢性特発性乾酪性扁桃炎のより顕著な病態症状が現れた場合は、軽度の嗄声や単声帯炎が現れることがあります。停滞した陰窩から乾酪性腫瘤を除去すると、上記の症状は跡形もなく消失しますが、再び腫瘤が蓄積します。このタイプの慢性扁桃炎では、非外科的または「半外科的」な治療は通常、以下の範囲に限られます。しかし、このタイプの慢性扁桃炎は、しばしば陰窩の奥深くに発生し、線維性隔膜によって咽頭から隔てられた停留扁桃嚢胞を合併します。陰窩に堆積物が蓄積するにつれて、これらの嚢胞は（米粒大からヘーゼルナッツ大へと）大きくなり、白っぽい青色の光沢のある粘膜で覆われた滑らかな球状構造となって扁桃の表面に達します。このような嚢胞（通常は単発）は、「持ち主」に特に不快感を与えることなく、何年も残存することがあります。時間の経過とともに、停留扁桃嚢胞の内容物は脱水とカルシウム塩の浸透を受け、ゆっくりとヘーゼルナッツ大、あるいはそれ以上の大きさに大きくなり、触診すると濃厚な異物として感じられる扁桃石へと変化します。粘膜の表面に達したこの石灰化は、粘膜を潰瘍化し、咽頭腔へと脱落します。

慢性実質性扁桃炎は、急性ウイルス性、細菌性、または蜂窩織炎の形で周期的に増悪することを特徴とします。この同じ病態が非代償性慢性扁桃炎の状態に達すると、多くの場合、様々な後扁桃合併症における局所感染の役割を果たします。