慢性扁桃炎の外科的治療

半外科的処置は、適切な適応症に基づいて実施され、扁桃実質および後扁桃の合併症に重大な病理学的変化がない場合にのみ有効です。本質的には、その後の非外科的治療を最適化するための補助的な方法とみなされるべきです。まず第一に、ラクナを開き、デトリタスや被包性膿瘍の排出を促進し、扁桃組織内の閉鎖空間を除去することを目的としています。以前は、この目的で電気焼灼術、透熱凝固術、ラクナ郭清術が行われていました。現在、慢性扁桃炎のラクナ型においては、ラクナ郭清術のみが有効な治療法となっています。

このため、2 つの方法のいずれかが使用されます。1 つは、特殊な細く湾曲した鎌状のメス (ラクノトーム) を使用してラクナを切開する方法、もう 1 つは電気焼灼法です。どちらの場合も、介入の前日にラクナを洗浄し、病理学的内容物を除去しておくことをお勧めします。介入の直前に、ラクナを少量の消毒液 (フラシリンまたは抗生物質) で再度洗浄し、麻酔を適用した後、上記の方法のいずれかを使用します。ラクノトームを使用する場合、刃をラクナの奥深くまで挿入し、底に到達するようにして、外側に動かしながら切開し、陰窩に沿って扁桃腺を分割します。この方法でアクセスできる他のラクナにも同じ操作を行います。創傷面の治癒を防ぐため、数日間、5% 硝酸銀溶液で潤滑します。裂孔が根元まで切開されていない場合、切開されていない部分が瘢痕組織で孤立し、閉鎖空間を形成する危険性があります。これは、体内の感染やアレルギー反応の閉鎖源となります。このような場合、代償性扁桃炎は徐々に腐敗した様相を呈し、患者の状態は悪化します。

電気焼灼法を用いたラクノトミーは、以下のように行われます。上記の準備の後、直角に曲げたボタン型プローブをラクナに挿入し、ラクナの入り口からプローブの先端まで、高温の焼灼器で徐々に切開していきます。必要に応じて、電気焼灼器をさらに2～3mm（それ以上は進めません！）進め、陰窩の底部に到達させます。

慢性扁桃炎および口蓋扁桃の生理的肥大に対する外科的治療方法。

扁桃腺の慢性疾患に対する外科的治療は、ヒポクラテスとケルススの時代から行われてきました。紀元前1世紀末から紀元後1世紀前半にかけて生きたアウルス・コルネリウス・ケルススは、紀元前10年代に瘢痕嚢が「抵抗」を示した際に、人差し指の爪で扁桃腺を摘出するか、メスで切除しました。オイティウスは出血を恐れ、扁桃腺の遊離部分のみを摘出しました。彼は扁桃腺摘出後に冷ました酢水でうがいをすることを推奨しました。紀元後750年頃に開業していたパウルス・オブ・エンギナは、扁桃腺摘出の適応を最小限に抑えました。 2千年紀初頭のアブルカル（Abulkar）は、口蓋扁桃腺摘出手術について次のように記しています。患者の頭部を外科医の膝の間に挟み、助手が舌を押さえつけ、扁桃腺をフックで掴み、ハサミまたは弓状の刃を持つナイフで切り取ります。アブルカルより以前、偉大な古代インドの医師であり科学者であり、百科事典の編纂者でもあったスシュルタは、口蓋扁桃腺をフックで掴み、鎌状のナイフで切り取る手術を提唱していました。

中世初期、14世紀まで、扁桃腺を摘出することが多くの病気の万能薬として流行していました（ちなみに、この考え方は20世紀後半に一部の療法士によって復活しました）。1550年頃、フランス人医師J.ギモーは、肥大した扁桃腺を摘出するためにワイヤーループを用いることを初めて提案し、その原理は今日まで受け継がれています。1900年頃、この方法はイタリアのフィカーノとフランスのヴァシェによって改良されました。

口蓋扁桃の凍結療法。凍結療法は、病理学的に変化した組織を破壊・除去するために、局所的に低温にさらす方法です。ロシアの凍結療法の創始者の一人であるE・I・カンデル（1973）が指摘しているように、組織を冷却によって破壊する試みは1940年代にすでに行われていました。当時、アメリカの外科医T・フレイは、手術不能な患者の癌性腫瘍を長期間冷却し、一時的ではあるものの、腫瘍の成長を顕著に遅らせ、さらには腫瘍を破壊しました。

この方法は、体表と臓器の深部の両方において、一定量の組織を完全に破壊することを可能にし、周囲の健康な細胞に損傷を与えません。凍結破壊された部位は通常、粗い瘢痕や大きな美容上の欠陥を残さずに治癒します。耳鼻咽喉科では、扁桃腺や喉頭腫瘍の切除に凍結手術が用いられています。0℃を大幅に下回る温度にさらされると、以下の理由で細胞死が起こります。

1. 氷結晶の形成中に細胞が脱水し、電解質濃度の急激な上昇を伴い、「浸透圧ショック」を引き起こす。
2. 細胞膜のリン脂質の変性;
3. 細胞内液の凍結中に膨張し、鋭角の外部および細胞内の氷結晶が形成されることで生じる細胞膜の機械的損傷。
4. 熱衝撃;
5. 凍結ゾーンにおける血液の停滞、毛細血管および細動脈における微小循環の破綻により、虚血性壊死が引き起こされます。現在、局所凍結には3つの方法が用いられています。1つは適用法（凍結破壊する部位に凍結プローブを当てる）、もう1つは組織内凍結法（凍結プローブの鋭い先端を組織の深部に挿入する）、そしてもう1つは冷却剤を用いた凍結ゾーンの灌流です。

凍結手術の効果を高めるため、汎用的なものから、自立型・据置型での使用に特化したものまで、様々な機器や装置が開発されています。これらの機器や装置は、液体窒素、亜酸化窒素、固体二酸化炭素、フロンなど、様々な冷媒を使用しています。フロンやその他の冷媒の試験により、液体窒素（-195.8℃）が凍結手術に最も適していることが示されました。

凍結手術法は脳外科手術で広く用いられています。1961年、米国で初めて定位手術に用いられ、脳の深部皮質下構造に7～9mmの局所的な破壊焦点を形成することに成功しました。

病理形態学的変化。VSポゴソフら（1983）が指摘したように、局所的な凍結の結果、周囲の組織から明確に区切られた氷帯が形成されます。氷塊形成帯では組織壊死が発生しますが、凍結破壊の焦点は常に凍結帯よりも小さくなります。凍結壊死は数時間かけて徐々に進行し、1～3日で最大限に進行します。壊死帯の組織学的検査では、細胞要素の輪郭が長時間にわたって追跡されます。このプロセスは、微細な瘢痕の形成で終了します。1回の凍結療法で意図した組織破壊量が達成されない場合は、繰り返し凍結療法が行われます。1962年、ソビエト連邦の科学者A.I.シャルニコフ、E.I.カンデルらは、深部脳組織の凍結破壊装置を開発しました。その主要部分は、液体窒素を注ぐ独立した貯蔵庫を備えた細い金属チューブ（カニューレ）で、デュワー容器に保管されます。

凍結療法に対する感受性は組織によって異なります。最も感受性が高い組織は、水分を多く含む組織（実質臓器、筋肉、脳組織）です。結合組織（骨、軟骨、瘢痕組織）は感受性が低くなります。血管などの血液供給が豊富な臓器や組織は、血流率の低い組織よりも凍結療法に対する感受性が低くなります。VS Pogosovら（1983）が指摘したように、局所凍結は安全で無血であり、心血管系の顕著な反射反応を伴いません。したがって、局所凍結療法は穏やかで生理学的な方法に分類されるべきです。この方法の著者によると、これは一部の耳鼻咽喉科疾患に選択される方法であり、場合によっては外科的治療の禁忌がある場合でも効果的に使用できます。さらに、この方法は外科的治療と組み合わせて使用できます。

クライオデバイスには様々な改良型があり、汎用性が高いものから、特定の部位や臓器へのクライオインパクトに特化したものまで様々です。口蓋扁桃の凍結手術には、自律型クライオアプリケーターと固定モードで動作するアプリケーターの両方を使用できます。これらの違いは、自律型クライオアプリケーターは、断熱リザーバーと120mlの冷却剤を収容する冷却剤導体、そしてヒンジを介してカニューラに接続された作業チップを組み合わせていることです。接触型クライオインパクト用のクライオデバイスでは、チップ内の冷却剤を循環させることでチップの冷却が行われます。

慢性扁桃炎に対する凍結療法。口蓋扁桃の凍結療法は、口蓋扁桃の外科的切除が禁忌となっている慢性扁桃炎の患者に用いられます。口蓋扁桃を凍結するほぼ非侵襲的な方法であり、扁桃の外科的切除に伴う疼痛や病的反射がないことを考慮すると、局所凍結は、II～III度高血圧、様々な原因による心疾患、臨床的に機能不全の兆候が認められる脳血管および心臓血管の重度の動脈硬化症など、重篤な心血管疾患の患者に用いることができます。著者らは、血液凝固障害（ウェルホフ病、シェーンライン・ヘノッホ病、血友病など）、腎疾患、内分泌系疾患、心血管反応を伴う神経症、更年期障害などにおいて、口蓋扁桃の凍結療法が許容されると指摘している。さらに、上気道萎縮症、過去に口蓋扁桃を摘出した後に病理学的に変化した遺残物を有する高齢者などにおいても、口蓋扁桃の凍結療法は最適な治療法となり得る。

口蓋扁桃に対する凍結療法は、病院で行われます。手術の2日前に鎮静剤と精神安定剤が処方され、必要に応じて心血管系、血液凝固系などの機能が調整されます。術前準備は扁桃摘出術と同じです。手術は局所麻酔（1%ジカイン溶液2mlの塗布、前弓から扁桃後腔への1%ノボカインまたはリドカイン溶液10mlの浸潤）下で行われます。

凍結療法は、チューブ付きの外科用凍結アプリケーターを用いて行われます。チューブを通して、口蓋扁桃の大きさに合わせて選択されたカニューレがチューブの遠位端まで挿入されます。チューブの遠位端には、凍結アプリケーターに付属のチップがヒンジ付きリテーナーを介して取り付けられます。チューブの内腔は、カニューレに固定されたチップを自由に通過する必要があります。この状態で組み立てると、デバイスは凍結療法の準備が整います。チップは扁桃腺の凍結表面に一致し、扁桃腺との密着を確保する必要があります。凍結療法の直前に、凍結アプリケーターのリザーバーに液体窒素を充填します。チップが-196℃まで冷却されると、操作が開始されます。この瞬間は、チップの表面に透明な液体窒素の滴が形成される時点です。扁桃腺の局所凍結は、2サイクル法を用いて行われます。つまり、手術中に各扁桃腺を2回凍結および解凍します。全体の手順は6つの段階で構成されています。

1. 先端の温度が必要なレベルに達した後、チューブを扁桃腺の表面に当てて固定します。
2. カニューレの先端をチューブに沿って扁桃腺に向かって進め、扁桃腺にしっかりと押し付けます。
3. 扁桃腺を2〜3分間凍らせます。
4. 先端部を備えたアプリケーターを口腔咽頭から取り外す。
5. 扁桃腺の解凍;
6. チューブの除去。

慢性扁桃炎に対する凍結療法の実施には、扁桃摘出術に劣らず複雑で精密な専門知識と技術が必要です。凍結療法を行う前に、扁桃の表面をガーゼボールで十分に乾燥させます。そうしないと、先端と扁桃の間に氷層が形成され、口蓋扁桃から先端への熱伝達が妨げられます。凍結中、口蓋扁桃の表面に対する凍結アプリケーターとチューブの位置は変化しません。扁桃と先端が密着していないと、表面的な凍結しか起こりません。アプリケーターに過度の圧力をかけると、冷却された先端が扁桃の奥深くまで入り込み、凍結組織に「捕捉」されてしまいます。この場合、凍結曝露（2～3分）後に先端（手術の第4段階）を取り外し、凍結曝露を適切なタイミングで停止することができないため、手術は制御不能になります。これにより、扁桃腺領域、咽頭側面、中咽頭に顕著な反応変化が生じ、全身に顕著な反応（激しい喉の痛み、軟口蓋および舌の麻痺、体温の著しい上昇など）が現れることがあります。チューブを扁桃腺表面にしっかりと固定していない場合、唾液が凍結療法領域に入り込み、チューブの先端が扁桃腺で凍結するだけでなく、凍結領域が扁桃腺を超えて広がる可能性があります。

凍結曝露が終了したら、アプリケーター（先端が取り付けられたカニューレ）のみを口腔咽頭から取り外し、チューブを（凍結時と同様に）扁桃腺に固定したまま、チューブの内腔をスポンジまたは脱脂綿で閉じます。チューブによって周囲の温かい空気と組織から隔離された扁桃腺は、4～5分以内に解凍されます。右扁桃腺への最初の凍結療法サイクルの後、同じサイクルを左扁桃腺にも行います。その後、同じ順序で、2回目の凍結サイクルを最初に右扁桃腺、次に左扁桃腺で繰り返します。

凍結療法後、扁桃腺には次のような視覚的および構造的な変化が起こります。凍結直後、扁桃腺は白くなり、サイズが縮小し、密度が高くなります。解凍後、扁桃腺は腫れ、血管が麻痺性に拡張するため、扁桃腺に血液が溜まっているように見えます。小窩から漿液性分泌物が出ます。数時間後、充血が増加し、扁桃腺は青紫色になります。翌日、表面に明確な境界線のある薄い白い壊死性のコーティングが現れます。2〜3日後、扁桃腺の腫れは消え、壊死性のコーティングはより濃くなり、灰色になります。12〜21日後、扁桃腺の表面はきれいになります。口蓋扁桃が完全に破壊されると、薄くて繊細でほとんど目立たない傷跡がニッチに形成されますが、弓と軟口蓋は変形しません。口蓋扁桃が部分的に破壊された場合、瘢痕組織は特定されません。VS Pogosovら（1983）は、治療効果を高めるために、扁桃組織の大部分を破壊するために、4～5週間後に凍結療法を繰り返すことを推奨しています。

慢性扁桃炎における凍結療法の有効性は、いくつかの要因に左右されます。まず、扁桃組織の破壊の深さによって決まります。病理学的に変化した部分が十分に除去されると、慢性扁桃炎の臨床症状（再発、増悪、扁桃心臓症候群の兆候など）は消失するか、あるいは軽度に発現するようになります。リウマチ性、心臓性、腎臓性などの後扁桃合併症は進行を停止し、適切な特別な治療がより効果的になります。

口蓋扁桃の凍結療法を研究している専門家は、扁桃腺が大きい場合や、扁桃腺と癒着した顕著な三角形のヒダがある場合には、この方法を推奨していません。扁桃摘出術に禁忌がない場合は、慢性扁桃炎の治療においてこの方法を優先すべきです。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]