緑内障性視神経症状

視神経には、網膜神経節細胞の軸索が 100 万本以上含まれており、その細胞体は網膜の表層にあります。視神経乳頭の大きさや形は多少のばらつきがありますが、ほとんどの場合、乳頭は垂直方向の楕円形です。乳頭の中央には陥凹があり、通常は水平方向の楕円形をしています。乳頭の中央部分は軸索がないため、通常は色が薄く、より深部にある篩骨板が透けて見えます。生理的陥凹と乳頭の縁の間の組織は神経網膜帯 (NRP) で、網膜神経節細胞の軸索の大部分がここに投影されています。この組織は、毛細血管が豊富にあるため、通常は橙赤色をしていますが、病気になると青白く変色します。

緑内障性視神経症の評価には、視神経乳頭の大きさの測定が不可欠です。視神経乳頭の大きさは、生理的乳頭の大きさおよび神経網膜縁の大きさと相関しており、乳頭が大きいほど乳頭と網膜輪も大きくなります。大きな乳頭に大きな乳頭がある場合は正常である可能性がありますが、小さな乳頭に小さな乳頭がある場合は病変を示唆している可能性があります。さらに、乳頭の深さは乳頭面積と関連しており、間接的に正常乳頭の大きさと関連しています。

神経網膜小帯の面積は視神経乳頭の面積と正の相関関係にあり、視神経乳頭が大きいほど神経網膜小帯も大きくなり、その逆もまた同様です。小帯の幅の決定は、一般的にISNTルールに従います。最も広い部分はリングの下部（inferior）、次に上部（superior）、鼻側（nasalis）、そして最も狭い部分は側頭側（temporalis）です。緑内障の初期段階または中期段階では、特に視神経乳頭の上部と下部において、神経網膜小帯の幅の顕著な減少が見られます。緑内障以外の視神経乳頭損傷が神経網膜小帯の喪失を伴うことはほとんどありません。

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緑内障視神経乳頭の評価

神経網膜小帯の喪失

緑内障における網膜神経節細胞の軸索変性は、乳頭の肥大と神経網膜小帯組織の喪失につながります。緑内障乳頭では正常乳頭と比較して小帯の平均面積が通常減少しており、早期緑内障と正常型緑内障の鑑別において、乳頭／乳頭比よりも優れた指標となります。神経網膜小帯の喪失は、局所的または同心円状の場合があります。

神経網膜縁の局所的欠損は、多くの場合、切除部位の内側の縁の輪郭における小さな局所的欠損から始まり、神経網膜縁が狭くなります。

この状態は、局所的ノッチまたはピット変化と呼ばれます。

この欠陥は増大し、陥凹破裂を引き起こす可能性があります。視神経乳頭が縁に向かって狭くなり、神経網膜縁組織がない場合、辺縁陥凹が現れます。薄くなった輪を横切る血管は急激に曲がります。この現象は強制屈曲と呼ばれ、縁の幅を評価する際に重要です。

同心円状の陥凹が増加する同心性緑内障性萎縮は、生理的陥凹との区別が難しい場合があります。このような状況では、ISNTルールと、陥凹は通常、垂直方向の楕円形ではなく、水平方向の楕円形であることを覚えておくことが重要です。

格子点標識

視神経乳頭の表面では、軸索は大きく湾曲しており、結合組織の窓のあるシートまたは篩骨板を通って眼から出ています。

緑内障では、視神経乳頭カップの深化により篩骨板の開口部が透けて見えることがあり、篩骨点の兆候として現れます。乳頭カップの深化自体に臨床的な意義があるかどうかは不明です。

椎間板出血

視神経乳頭縁における破片状または炎状の出血は、ドランス出血と呼ばれます。これらの出血は、緑内障性視神経症の発症の予後不良な兆候と考えられています。ドランス出血は低眼圧緑内障でよく見られ、神経線維層の欠損、偽網膜縁の切痕、視野の輪状暗点を伴います。

神経線維層欠損

通常、網膜神経線維層の条線は、神経線維束からの光反射として眼底検査で観察できます。緑内障における網膜神経節細胞の軸索喪失は、神経網膜小帯組織の喪失と可視神経線維層（VNFL）欠損につながります。網膜神経線維層の減少は、視神経乳頭縁に向かう、または視神経乳頭縁に影響を与える暗いくさび形の欠損として眼底検査で観察できます。神経線維層の欠損は、緑色光または赤色光なしで最もよく観察できます。その検出は、緑内障による損傷の早期診断に用いられます。しかし、この欠損は他の原因による視神経症の眼にも発生するため、緑内障による損傷の診断基準にはなりません。

傍乳頭網脈絡膜萎縮

緑内障による視神経損傷のある眼では、特にベータゾーンにおける傍乳頭萎縮がより顕著に現れる傾向があります。これは網膜神経小帯の消失と相関しており、最も消失が著しい領域では萎縮面積も最も大きくなります。傍乳頭萎縮は非緑内障性視神経乳頭損傷のある眼ではあまり一般的ではないため、その検出は緑内障性視神経症と非緑内障性視神経症の鑑別に役立ちます。

船舶の種類

視神経乳頭上の血管の出現は、緑内障による視神経の損傷を評価する上で役立ちます。強制的な屈曲に加え、一部の研究者は、視神経乳頭の橋脚現象を緑内障による損傷の兆候と捉えています。橋脚現象とは、深くなった陥凹を血管が橋のように横切る現象です。視神経乳頭の組織が徐々に失われるにつれて、血管は支えを失い、陥凹の空洞の上に垂れ下がっているように見えます。

その他の多くの変化は非特異的です。網膜細動脈の局所的狭窄と血管のびまん性狭窄は、網膜神経縁の喪失が最も大きい領域でより顕著であり、様々な原因による視神経症で観察されます。

非緑内障性視神経症

緑内障性視神経症と非緑内障性視神経症の区別は困難な場合があります。眼窩の大きさに釣り合わない蒼白、または網膜神経縁が損なわれていないにもかかわらず蒼白な状態は、非緑内障性視神経症の特徴です。非緑内障性視神経症の例としては、巨細胞性動脈炎や視神経圧迫病変などが挙げられます。非緑内障性視神経乳頭病変は必ずしも網膜神経縁の喪失を伴うとは限らず、その形状はほとんど変化しません。一方、緑内障性視神経症では、網膜神経縁組織の喪失が起こり、眼窩の大きさの拡大に伴い蒼白が進行します。

立体写真

カラー立体写真は、視神経の経時的な変化を評価するために使用できます。立体写真は、カメラを手動で動かすか、スライドアダプター（アレンセパレーター）を用いて、2枚の写真を連続して撮影することで得られます。立体写真を得る別の方法として、間接眼底検査（ドナルドソン立体眼底カメラ）または2プリズムセパレーターの原理を用いて、2台のカメラで同期して2枚の写真を撮影する方法があります。一般的に、乳頭像の同時撮影の方が再現性は高くなります。

視神経乳頭を画像化して測定し、経時的に比較できるその他の技術としては、HRT、GDx レーザー偏光測定法、光干渉断層撮影法 (OCT) などがあります。

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