アルゴンレーザートラベキュロプラスティ

レーザー線維柱帯形成術の適応

レーザー線維柱帯形成術は、原発性および続発性のどちらのコントロール不良開放隅角緑内障においても、眼圧を下げる効果があることが示されています。原発開放隅角緑内障、正常眼圧緑内障、色素性緑内障、偽落屑性緑内障は、この治療に最もよく反応します。若年性緑内障、および新生血管性や炎症性などの続発性緑内障では、レーザー線維柱帯形成術の結果は一般的に悪くなります。必要な条件は、眼媒質の透明性と線維柱帯網の良好な視認性です。角膜混濁および発達した周辺前癒着は、レーザー手術を妨げる可能性があります。レーザー線維柱帯形成術を行うには、隅角鏡検査の技術を習得し、前房隅角の構造を明確に認識する必要があります。

レーザー線維柱帯形成術

1979年にウィッターとワイズによってアルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）が導入されて以来、この技術はわずかな変化しか遂げられていません。50µmのレーザー光を線維柱帯に照射し、最大1000mWのエネルギーで色素脱失を最小限に抑えます。組織を破壊するために最小限のエネルギーしか使用されません。

レーザー凝固剤は、線維柱帯の色素部と非色素部の境界に塗布します。360°の円周全体に約100点を塗布する1回の手術、または180°の半円に50点を塗布する2回の手術が可能です。この手術では、1枚鏡または3枚鏡のゴールドマンゴニオレンズ、またはリッチゴニオレンズを使用します。

一時的な眼圧上昇の可能性を最小限に抑えるため、手術前後に局所αアドレナリン作動薬（アプラクロニジンおよびブリモニジン）が処方されます。レーザー治療後の炎症を予防するため、グルココルチコイドを1日4回、1週間にわたり局所投与します。

手術後1時間で患者の眼圧を測定します。眼圧がピークに達した場合は、炭酸脱水酵素阻害薬または高浸透圧薬を経口投与します。術後1週間と1ヶ月後に再検査を行い、最終検査でレーザー治療の有効性について結論を出します。

レーザー線維柱帯形成術の作用機序

レーザー治療を用いた眼圧低下に関する理論は、まだ確認されていません。レーザー線維柱帯形成術の成功には、おそらく線維柱帯の色素沈着の程度が決定的に重要です。色素沈着の発現は、手術成功の良い前兆です。組織学的には、アルゴンレーザーの熱作用によって線維柱帯束が溶解し変形することが示されています。第一の理論によると、隅角部におけるこれらの収縮熱傷によって、線維柱帯束が機械的に開き、水分の流出が促進されると考えられています。第二の理論によると、レーザー照射によって線維柱帯の内皮細胞の分裂が刺激されます。これらの細胞は隅角部で貪食細胞として働くため、緑内障における眼内液の流出障害の原因となる堆積物を内皮細胞が線維柱帯内腔から除去すると考えられていました。

レーザー線維柱帯形成術の有効性

アルゴンレーザー線維柱帯形成術後、眼圧は通常、術後初期値の20～30%低下します。ただし、すべての患者がレーザー線維柱帯形成術に反応するわけではありません。良好な反応を得るための良好な予後因子としては、線維柱帯の顕著な色素沈着、年齢（高齢者）、および診断（色素性緑内障、原発開放隅角緑内障、落屑症候群）が挙げられます。

アルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果は時間の経過とともに薄れていきます。長期研究（5～10年）では、アルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果がない症例が65～90%見られました。全円形アルゴンレーザー線維柱帯形成術後の再手術では、せいぜい80%の短期的な効果しか得られません。

1年以内に消失します。アルゴンレーザー線維柱帯形成術では、流出路の構造的損傷により、繰り返し治療を行うと、逆説的に眼圧が持続的に上昇する可能性があります。ガステルランドは、動物の前房隅角構造にアルゴンレーザーを繰り返し照射することで、開放隅角緑内障の実験モデルを作成しました。急速または大幅な（治療前の眼圧の30%を超える）眼圧低下が必要な場合、アルゴンレーザー線維柱帯形成術は最適な治療法ではありません。このような目的を達成するには、薬物療法または濾過手術の方が適しています。

米国における現在の緑内障治療アルゴリズムは、薬物療法から開始し、次にアルゴンレーザー線維柱帯形成術、最後に濾過手術を行うというものです。このアルゴリズムは単なるガイドラインであり、最適な結果を確実に得るためには、患者ごとに治療を個別化する必要があります。一部の開放隅角緑内障治療の効果を再検討した研究があります。GLT研究では、新たに診断された原発性開放隅角緑内障の初期治療として、アルゴンレーザー線維柱帯形成術と薬物療法を比較しました。2年後、アルゴンレーザー線維柱帯形成術のみを受けた患者では44%が追跡調査を受けたのに対し、チモロールを投与された患者ではわずか20%でした。平均7年間の追跡調査では、アルゴンレーザー線維柱帯形成術を受けた患者では20%が追跡調査を受けたのに対し、チモロールを投与された患者では15%が追跡調査を受けました。この研究の設計には方法論的な欠陥があったものの、少なくとも特定の患者にとっては、アルゴンレーザー線維柱帯形成術が初期治療の選択肢となる可能性があることが確認されました。

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