緑内障診断におけるゴニオスコピー

隅角鏡検査は、緑内障患者の診断と治療経過のモニタリングにおいて非常に重要な検査方法です。隅角鏡検査の主な目的は、前房隅角の形状を視覚化することです。

通常、全反射という光学的効果により、前房隅角の構造は角膜を通して観察できません。この光学的物理的現象の本質は、前房隅角から反射された光が角膜と空気の境界で角膜内部で屈折することです。ゴニオスコープレンズ（またはゴニオレンズ）は、レンズと空気の境界の角度を変化させることで前房隅角の構造を観察できるため、この効果を排除します。

隅角鏡検査は、使用するレンズに応じて直接または間接的に行うことができ、倍率は 15 ～ 20 倍です。

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直接隅角鏡検査

直視下隅角鏡検査に用いる器具の一例としては、ケッペ（ケレ）レンズがあります。このレンズを用いた検査には、拡大鏡（顕微鏡）と追加の光源が必要です。患者は仰臥位で検査を受ける必要があります。

利点:

• 眼振および角膜変化のある患者には直接隅角鏡検査が適応となります。
• 隅角鏡検査は、小児の病院において局所麻酔下で行われます。必要に応じて標準的な鎮静療法も可能です。ケッペレンズを使用することで、前房隅角と後極の両方を検査できます。
• 直接隅角鏡検査では、角度のパノラマ評価が可能になり、異なるセクターの比較が可能になるほか、2 つのレンズを同時に装着すれば 2 つの目の比較も可能になります。
• 逆行照明が可能であり、これは角部の先天性または後天性の病変の性質を決定するために非常に重要です。

欠点:

• 直接隅角鏡検査では、患者は仰向けの姿勢になる必要があります。
• 手順は技術的にさらに複雑です。
• 追加の光源と拡大装置（顕微鏡）が必要ですが、光学画像の品質はスリットランプ検査よりも劣ります。

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間接隅角鏡検査

隅角は、1 枚以上のミラーと組み合わせたレンズで視覚化され、設置されたミラーの反対側から隅角の構造を評価できます。鼻側の象限を評価するために、ミラーは一時的に配置されますが、画像の上方と下方の方向は維持されます。画像はスリットランプで取得されます。単一ミラーのゴニオレンズを使用する間接隅角鏡検査のゴールドマン法が発明されて以来、多くの種類のレンズが開発されました。2 つのミラーを備えたレンズが使用され、レンズを 90° 回転させることによりすべての象限を検査できます。4 つのミラーを備えた他のレンズでは、回転せずに前房隅角全体を評価できます。ゴールドマン レンズや同様のレンズは、接触面の曲率半径と直径が角膜よりも大きいため、粘性カップリング剤を使用する必要があります。ツァイス レンズや同様のレンズは、曲率半径が角膜と同じであるため、カップリング剤は必要ありません。これらのレンズは接触面の直径が小さく、角膜とレンズの間の空間は涙液膜で満たされています。

隅角鏡検査を成功させるには、隅角レンズの種類を正しく選択することが不可欠です。いくつかの点を考慮する必要があります。隅角レンズを使用する前に、Van Herick-Schaffer法を用いて前房深度を推定することができます。開角が広いことが予想される場合は、前房隅角の観察を妨げるものがなければ、どのようなレンズでも使用できます。

一方、前房隅角が狭いと疑われる場合は、単眼または二眼のゴールドマンレンズ、あるいはツァイスレンズが適している場合があります。これらのレンズはミラーがより高く、より中央に配置されているため、虹彩絞りが前方に移動することで通常は見えなかった構造を観察できます。

観測者が点Aに立って、丘の向こうにある家を見ようとしているところを想像してみてください。この例では、丘は虹彩の膨らみに似ています。この問題を解決するには、観測者はより高い点Bに移動して家が見える位置に移動するか、中心（山の頂上）に近い点A'または点B'に移動する必要があります。点B'の方が、家とその周囲の景色が一望できるので、より良いでしょう。

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隅角鏡検査の方法

両眼に麻酔薬を点眼し、細隙灯検査を行います。使用するレンズの種類によっては、粘性コンタクトレンズが必要となる場合があります。隅角レンズは、眼内構造を歪ませないよう注意しながら、慎重に眼に装着します。隅角の良好な画像を得るには、細隙灯の光線が隅角レンズの鏡に垂直になるようにします。

検査中にスリットランプを調整する必要があります。

患者は光源を見て上角と下角を評価するように求められます。

光源を前方に傾け、隅角をわずかに下方にずらし、患者に検査する方向を見てもらい、鼻角と側頭角を評価します。

これらの単純な技術的詳細は、狭い角度の評価と、特にシュワルベ リングなどのさまざまな角度構造の識別に必要です。

前房隅角要素

前房隅角の構造は 2 つのグループに分けられます。

• 固定部分は、シュワルベ輪、線維柱帯、および強膜棘から構成されます。
• 毛様体の前上面と虹彩の最後のひだの付着部を含む可動部分。

審査官は重要な側面を評価するために一般的な審査を実施する必要があります。

• 絞り面 - 絞りは平ら (広いミル) または非常に凸状 (狭いミル) になります。
• 虹彩の最後の襞とシュワルベ環からの距離は、隅角の振幅を評価するための2つの要素です。隅角の上部は通常、他の部分よりも狭くなります。
• 虹彩根は、虹彩が毛様体に付着する部分です。ここは最も薄い部分であり、後房の圧力が上昇すると最もずれやすくなります。近視では、虹彩は大きく薄く、多数の陰窩を有し、通常は毛様体の後方に付着しています。一方、遠視では、虹彩は厚くなり、毛様体の前方に付着するため、狭隅角構造を形成します。
• 虹彩の結節、嚢胞、母斑、異物。

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角度の分類

隅角鏡検査では、隅角の角度、そして緑内障の種類（開放隅角か閉塞隅角か）を判定します。緑内障の種類にはそれぞれ独自の疫学、病態生理、治療法、予防法があります。シャッファー分類は、虹彩の最後のひだから線維柱帯（シュワルベ環）までの角度の角度を評価します。

• グレードIV-45°。
• グレードIII - 30°。
• グレード II - 20°、隅角閉鎖の可能性がある。
• グレード I - 10°、おそらく隅角閉塞。
• ギャップ - 角度が 10° 未満の場合、角度が閉じる可能性が高くなります。
• 閉じた状態 - 虹彩が角膜にぴったりとフィットします。

Spaeth 分類では、虹彩の周辺部に関する詳細や、角の構成に対する陥入の影響も考慮されます。

ぶどう膜炎。ぶどう膜炎では、色素沈着が不均一な部分が見られ、角膜が「汚れた」ように見えることがあります。

閉塞隅角緑内障。閉塞隅角緑内障では、前房隅角のどの部分にも斑状の色素沈着が見られます。これは虹彩がこの部分に付着していることを示していますが、恒久的な付着ではありません。色素斑と狭い隅角は、過去に急性閉塞隅角緑内障を発症したことを示す可能性があります。

隅角には通常、血管は存在しません。まれに、毛様体動脈輪の小枝が観察されることがあります。これらの枝は通常、ぶどう膜網に覆われ、環状の蛇行構造を形成するか、虹彩括約筋に向かって放射状に収束することもあります。血管新生緑内障では、異常な血管が毛様体を横切り、線維柱帯網内で分岐します。異常な血管に付随する線維芽細胞の筋原線維が収縮することで、末梢前癒着が形成され、隅角が閉鎖します。

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外傷における隅角鏡検査の使用

打撲。角膜に衝撃が加わると、突然液体の波が発生します。この波は隅角部へと流れ込みます。虹彩と水晶体の絞りが弁の役割を果たし、液体の逆流を防ぐためです。この液体の移動は隅角部の組織に損傷を与える可能性があり、損傷の程度は衝撃の強さによって異なります。虹彩が強膜棘から付着部で剥離する - 虹彩透析。

角退縮。角退縮は、毛様体が破裂し、その外壁が毛様体筋の縦走部によって覆われた状態で発生します。

毛様体解剖。毛様体解剖は、毛様体が強膜から完全に分離し、上脈絡膜腔と交通する状態です。毛様体解剖はしばしば前房出血を伴います。

虹彩透析。虹彩透析は、虹彩が強膜棘に付着している部分で剥がれることで起こります。

隅角鏡検査におけるエラーの原因

隅角鏡検査を行う際、研究者は検査結果を歪める可能性のあるいくつかの動作を覚えておく必要があります。隅角鏡レンズは角の振幅を大きくし（深くし）、強膜への過度の圧力は液体を隅角へ移動させます。

圧迫隅角鏡検査は、閉塞隅角緑内障の評価、特に虹彩の重なりと真性癒着の鑑別に非常に有効です。このタイプの隅角鏡検査には、Zeiss社製の隅角鏡が推奨されます。圧迫隅角鏡検査では、房水に機械的に圧力を加え、角膜に陥入を生じさせることで、検者は虹彩の相対的な位置を動的に変化させることができます。この検査法は、狭隅角と閉塞隅角の鑑別、および隅角閉塞のリスクの判定に役立ちます。過度の圧力はデスメ膜にひだを生じさせ、隅角の検査を困難にします。

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