緑内障における眼圧の心理物理学的研究法

心理生理学的検査とは、広義には視覚機能の主観的評価を指します。臨床的には、緑内障患者の場合、眼の周辺視野を評価する視野検査を指します。緑内障では周辺視野障害が中心視野よりも早期に発現するため、視野評価は診断と治療の両方の目的に有用です。「周辺視野」という用語は、必ずしも遠方周辺視野を意味するわけではないことに注意することが重要です。実際、緑内障における視野欠損のほとんどは、傍中心視野（注視点から24°以内）で発生します。「周辺視野」という用語は、中心注視点（中心から5～10°以上）を除くすべての視野を意味すると理解する必要があります。

本稿で提示する情報は、緑内障における視野の代表的なモデルを示すことを目的としており、視野検査に関する包括的な議論を提供するものではありません。視野検査のより詳細な説明に特化した文献や、視野検査データのアトラスが存在します。

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診断

緑内障が疑われる患者の初期評価の一環として、自動単色視野検査を行うことは、緑内障による視神経障害の診断において重要です。視野異常は、網膜から脳の後頭葉に至る視索全体にわたる病変の位置を特定する上で重要です。緑内障による視野欠損は、通常、視神経障害を伴います。

いわゆる視神経視野欠損（つまり、視神経の損傷に起因する欠損）は、それ自体では緑内障の診断にはならないことに留意することが非常に重要です。視神経の特徴的な外観や既往歴と併せて考慮する必要があります。眼圧値、隅角鏡検査の結果、前眼部検査のデータは、緑内障の具体的な種類を特定するのに役立ちます。すべての視神経症（前部虚血性視神経症、圧迫性視神経症など）は、視神経視野欠損の形成につながります。

視神経視野欠損がないからといって、緑内障の診断が除外されるわけではないことにも留意することが重要です。自動無彩色静的視野検査は2002年に視神経機能評価の「ゴールドスタンダード」として確立されましたが、この検査法の神経節細胞の喪失検出感度は依然として限られています。臨床データと実験データによると、この検査法で検出される最も初期の視野欠損は、神経節細胞の約40%の喪失に相当することが示されています。

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導入

自動無彩色静的視野検査と連続視神経評価の組み合わせは、緑内障モニタリングの「ゴールドスタンダード」であり続けています。眼圧上昇による視神経への悪影響を防ぐため、科学者は目標眼圧の達成を目指します。目標眼圧は経験的な概念であり、そのレベルは個別に決定する必要があります。自動無彩色静的視野検査と連続視神経評価は、経験的に達成された眼圧レベルが視神経の保護に効果的かどうかを判断する方法です。

説明

視野検査は、視野内の特定の場所における視力限界を測定するために必要です。視力限界とは、視野内の特定の場所で知覚される最小の光量（網膜感度）と定義されます。視力限界は、網膜の光受容細胞を刺激する最小の光エネルギーレベルとは異なります。視野検査は、患者が見えるかどうかの主観的な感覚に基づいています。したがって、視力限界は「心理物理学的検査」、つまり一定レベルの認知的および網膜内知覚に基づく検査です。

視力の最高限界は、視野の中心である中心窩に特徴付けられます。周辺部に向かうにつれて、感度は低下します。この現象の3次元モデルは、しばしば「視覚の丘」と呼ばれます。片眼の視野は、上方向に60°、鼻方向に60°、下方向に75°、耳側に100°です。

視野検査には、静的視野検査と動的視野検査の2つの主要な方法があります。歴史的には、様々な形態の動的視野検査が最初に開発されましたが、一般的には手動で行われます。大きさと明るさが既知の視覚刺激を、視野の周辺から中心へと移動させます。ある時点で、被験者がそれを知覚し始める点を通過します。これが、この場所における視覚の限界です。研究は、異なる大きさと明るさの刺激を用いて続けられ、「視覚の島」の地形図が作成されます。ゴールドマンは、視野全体の地図を作成しようと試みました。

静的視野検査では、様々なサイズおよび明るさの視覚刺激を固定された点に提示します。視力限界を判定する方法は多種多様ですが、そのほとんどは基本原則に従います。検者は高輝度の刺激を提示することから視野検査を開始し、次に一定の間隔で低輝度の刺激を提示し、これを患者が見えなくなるまで続けます。通常はその後、検査を繰り返し、徐々に明るさを増す刺激をより短い間隔で提示し、患者が再び刺激を知覚できなくなるまで続けます。結果として得られる光の明るさが、視野のその領域における視力限界です。一般に、静的視野検査は自動化されており、白色刺激が白い背景に提示されるため、この方法は自動無彩色静的視野検査と呼ばれています。この検査を実行するデバイスは多数あり、Humphrey (Allergan、カリフォルニア州アーバイン)、Octopus、Dicon などがあります。私たちは、Humphrey デバイスを好んで使用しています。

完全視力限界、FASTPAC、STATPAC、スウェーデン対話型視力限界アルゴリズム (SITA) など、多くの研究アルゴリズムが開発されています。これらは持続時間が異なり、視野欠損の深さに関してわずかに異なります。

緑内障患者によく見られる視野欠損

緑内障では、視神経に欠損が生じ、篩骨板に局所的に生じます。視野検査では、欠損は比較的特異的な所見を示し、これは網膜神経線維層の解剖学的構造と関連しています。この層は神経節細胞の軸索で構成され、視神経を通って外側膝状体へと投射しています。

視神経乳頭の鼻側にある神経節細胞の軸索は、直接乳頭へと伸びています。この領域の視神経線維に損傷が生じると、側頭側の楔状欠損が生じます。視神経の側頭側の神経節細胞の軸索は、視神経乳頭へと曲がって伸びています。中心視窩と視神経を横切る線は水平縫合線と呼ばれます。この縫合線より上の神経節細胞は上方に曲がり、視神経の上側頭領域へと線維を送り出します。視神経の側頭側で水平縫合線より下の神経節細胞の線維は、これと逆の方向を向いています。

視神経の病変が、視神経の側頭側にある領域の線維に影響を及ぼすと、鼻側段状欠損と弓状欠損が同時に生じます。鼻側段状欠損は、欠損が鼻側に局在するだけでなく、水平子午線領域に位置することからもその名が付けられています。水平縫合がこれらの欠損の解剖学的基盤です。弓状欠損は、その外観からその名が付けられています。鼻側段状欠損と弓状欠損は、側頭側の楔状欠損よりもはるかに多く見られます。緑内障が進行するにつれて、同じ眼に複数の欠損がみられることがあります。