緑内障ドレナージ装置

緑内障ドレナージデバイス（液体シャントまたは管状シャント）は、抗代謝薬を用いた瘻孔形成手術が無効、または成功の見込みがほとんどない、コントロール不良の緑内障患者の眼圧を下げるために使用されます。液体シャントデバイスは、後方に配置された濾過パッドを形成する上強膜外植片と、通常は前房（場合によっては毛細血管扁平部）から眼内に挿入されるシリコンチューブで構成されています。上強膜外植片の周囲に後方濾過パッドが形成されます。房水は受動的に嚢壁を通過し、静脈およびリンパ毛細血管によって再吸収されます。

現在、ドレナージデバイスには、流出制限要素の有無や上強膜プレートのデザインが異なる複数の種類があります。非制限型デバイス（シングルチャンバーまたはデュアルチャンバーのMolteno、Baerveldtなど）は、チューブの内腔から前房へ、そして上強膜切片へと液体を自由に流出させます。制限型デバイス（Krupin、Joseph、White、Optimed、シングルプレートまたはデュアルプレートのAhmed）は、チューブの先端に液体の流出を制限する要素（バルブ、メンブレン、または抵抗メトリック）を備えており、術後の低眼圧を予防します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

緑内障の排水装置の説明

緑内障に対するドレナージデバイスの植え込みは、通常、眼球後麻酔、眼球周囲麻酔、またはテノン嚢下麻酔下で行われます。植え込み部位としては、上側頭葉が推奨されます。術野の良好な視認性を確保するため、上直筋に縫合糸、または角膜もしくは強膜牽引縫合糸を使用します。

結膜フラップは、輪部フラップまたは円蓋部フラップのいずれかを使用することができます。単板インプラントの場合、90～110°の結膜切開で十分です。ドレナージシートは、隣接する直筋の間に強膜側に配置します。シート前端は輪部から少なくとも8mm後方に位置します。非吸収性縫合糸（ナイロン6-0-8-0）をドレナージ本体の固定穴に通し、プレートを強膜に縫合します。チューブの最適な長さは、チューブを角膜に沿わせて決定します。次に、チューブを上向きにベベルカットし、前房内に2～3mm挿入します。角膜穿刺を行います。角膜輪部-強膜アクセスを作成するために、23G針を虹彩面と平行に、角膜強膜輪部の約1～2mm後方に斜角で前房に挿入します。次に、このアクセスを通して、解剖学的ピンセットを用いてチューブを前房に挿入します。

前房内でのチューブの正しい位置決めは非常に重要です。

チューブが虹彩、水晶体、または角膜に触れないように注意する必要があります。チューブは10-0ナイロンまたはプロレン縫合糸で強膜に固定できます。前房縫合糸はチューブの周りにしっかりと巻き付け、前房内外へのチューブの移動を防ぎます。術後のチューブ上部の結膜びらんを防ぐため、ドナーの強膜、大腿筋膜、硬膜、または心膜を用いてチューブの輪部を覆うことができます。これらの組織は、10-0ナイロン、プロレン、またはビクリルの単結節縫合糸で縫合します。

前房へのチューブ挿入が困難な場合や禁忌の場合（角膜移植、虹彩角膜接合部の前房が非常に浅い場合など）、チューブを毛様体扁平部から挿入することもできます。この場合、チューブ挿入部位の硝子体前境界膜を慎重に除去しながら、毛様体扁平部から硝子体切除術を行う必要があります。

非制限性デバイス導入時の術後低血圧を防ぐため、追加処置が必要です。プレートを上強膜に縫合する前に、チューブを6-0から8-0まで吸収性ビクリル糸で結紮し、一時的に閉塞させます。

チューブは完全に結紮されているため、術後早期にある程度の水の排出を維持するために、鋭利刃を用いて前部強膜外区に数カ所の解放切開を加えることができます。房水排出量は、チューブの先端に生理食塩水注射器に27ゲージのカニューレを装着し、これを測定することで測定できます。吸収性チューブの結紮は、チューブのリザーバー側に4-0または5-0ナイロン縫合糸（ラティーナ縫合糸）を挿入することでさらに調整できます。残りの縫合糸は、もう一方の端を下象限の結膜下に挿入できる長さにする必要があります。結紮糸が吸収される前に眼圧が医学的にコントロールされていない場合は、アルゴンレーザーでビクリル縫合糸を焼灼することでシャントが開く可能性があります。ラテン縫合が行われている場合は、リザーバーから離れた結膜下部に小さな切開を加えることで、チューブの内腔からナイロン糸を抜き取り、シャントを機能させることができます。ラテン縫合の利点は、シャントの早期開放が必要な場合でもアルゴンレーザーを使用する必要がないことです。結膜を密封縫合することで、緑内障におけるドレナージデバイスの設置手順は完了です。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

術後ケア

術後レジメンには、2～4週間の抗菌薬および場合によっては調節麻痺薬の局所投与に加え、術後2～3ヶ月間のグルココルチコイドの局所塗布が含まれます。非ステロイド性抗炎症点眼薬を同時に使用することもできます。

緑内障における排水装置の合併症

シャントチューブの挿入は、術後合併症の重大なリスクを伴います。術後早期の合併症としては、低眼圧およびそれに伴う黄斑症、浅前房、脈絡膜剥離、上脈絡膜出血、房水流量異常、前房出血、眼圧上昇などが挙げられます。低眼圧は最も一般的な合併症の一つであり、通常は房水流出過多によって生じます。低眼圧は、浅前房および脈絡膜剥離につながる可能性があります。浅前房が持続する場合は、チューブの追加結紮が必要になる場合があります。制限型またはバルブ付きインプラントは、非制限型デバイスよりも低眼圧合併症を引き起こす可能性が低いですが、前向き比較研究は実施されていません。

眼圧上昇は、フィブリン、血栓、虹彩、または硝子体による眼管閉塞が原因である可能性があります。フィブリンや血栓は自然に消失することもあります。組織プラスミノーゲンアクチベーターを前房内に注射すると、数時間以内に血栓の消失が促進される可能性がありますが、重度の出血のリスクがあります。眼管腔が虹彩によって閉塞している場合は、ネオジムYAGレーザー虹彩切開術またはアルゴンレーザー虹彩形成術によって開存性を回復できます。硝子体嵌頓はネオジムYAGレーザーで治療できますが、再発を防ぐために前部硝子体切除術が必要です。

術後晩期合併症には、眼圧上昇、低眼圧、インプラントの移動、結膜びらん、角膜浮腫または角膜代償不全、白内障、複視、眼内炎などがあります。術後晩期の眼圧上昇は通常、インプラント周囲の過度の線維化が原因です。角膜代償不全は、チューブと角膜の直接接触によって起こることがあります。チューブが角膜に接触した場合は、特に内皮損傷のリスクがある場合（局所性角膜浮腫の場合、または全層角膜移植後）は、チューブの位置を調整する必要があります。複視は、外眼筋の機械的収縮によって引き起こされる場合があります。複視が長引いてプリズムレンズで矯正されない場合は、シャントを除去するか、シャントの位置を変更する必要があります。

[ 9 ], [ 10 ]