緑内障の嚢胞破壊手術

眼圧の上昇は眼科医が制御できる緑内障の主な危険因子です。

眼圧を効果的に下げるためには、眼房水の生成を抑制したり、眼房水の流出量を増加させたりするために、薬剤（点眼薬または錠剤）が使用されます。外科手術やレーザー治療、線維柱帯切開術、濾過手術、管状シャント術、隅角切開術、虹彩切除術、レーザー線維柱帯形成術、レーザー虹彩切開術などの多くは、眼房水の流出量を増加させることで眼圧を下げます。毛様体破壊手術は、毛様体突起を破壊し、眼房水の生成を抑制することを目的としています。これらの手術は眼圧を下げる効果が予測不可能であり、合併症も起こりやすいため、最後に行われます。

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環状破壊の適応

毛様体毛様体破壊術は、通常、薬物療法または外科的治療が奏効しない患者にのみ行われます。例外として、医学的な理由により外科的治療を受けられない患者や、発展途上国の患者などが挙げられます。これらの国では、医療費が高額で、医療を受けられる機会が限られていますが、持ち運び可能で比較的簡便なダイオードコンタクトDPCが、将来、緑内障の第一選択治療となる可能性があります。この処置は、緑内障に伴う疼痛や視力低下を軽減するのに役立ち、超音波検査で悪性腫瘍が検出されるまで、眼球摘出術を回避できる可能性があります。これらの技術は、末期開放隅角緑内障、新生血管緑内障、失明を伴う眼痛、全層角膜移植後の緑内障、進行性閉塞隅角、原発性および続発性緑内障、外傷性緑内障、悪性緑内障、シリコーンオイル誘発性緑内障、先天性緑内障、偽水晶体性および無水晶体性開放隅角緑内障、および続発性開放隅角緑内障の治療に、様々な成功率で用いられてきました。これらの患者群に用いられる代替治療法としては、代謝拮抗薬を用いた瘻孔形成術やチューブシャント術などがあります。

環状破壊の禁忌

これらの手術には禁忌はほとんどありません。直接的な禁忌は、水晶体の存在と良好な視力です。これらの場合は、まず代替治療法を検討する必要があります。重度のぶどう膜炎は、術後に重度の炎症が発生するため、相対的禁忌となります。そのため、術前には綿密なケアが必要です。しかし、ぶどう膜炎性緑内障は、本方法で治療が奏効する続発性緑内障の一つです。内視鏡的毛様体光凝固術を除く上記のすべての治療法は、患者の協力が必要であり、協力が得られない場合は禁忌となる場合があります。

環状破壊の方法

毛様体破壊術には、非接触型経強膜毛様体光凝固術（CPC）、毛様体凍結療法、接触型経強膜CPC、経瞳孔CPC、内視鏡的毛様体光凝固術など、いくつかの方法があります。望ましい眼圧レベルに達しない場合は、これらの介入を必要に応じて何度でも繰り返すことができ、通常は1ヶ月間隔で行います。

非接触型経強膜毛様体光凝固術

この手術には、ネオジム YAG レーザーが使用されます。以前は、半導体ダイオード レーザーが使用されていました。マイクロレーザーも使用されていました。眼球後麻酔が行われます。コンタクト レンズを使用しない場合は、眼瞼鏡が挿入されます。ブルース シールズが開発したコンタクト レンズが使用されることもあります。このようなレンズの利点は、1 mm 間隔で印を付けることで角膜輪部までの距離をより正確に測定できること、レーザー光線の一部が瞳孔に入るのを防げること、炎症を起こした結膜を無血化して表面の熱傷を軽減できることです。角膜輪部から 1 ～ 3 mm (最適には 1.5 mm) の距離で、3 時と 9 時の経線を避けて 180 ～ 360° にわたって 8 ～ 10 か所の熱傷を負わせます。これは、長い後毛様体動脈が凝固して前眼部の壊死を引き起こさないようにするためです。 4～8ジュールのエネルギーを使用します。レーザー光線は結膜に焦点を合わせますが、レーザーは分散されるため、その効果は結膜表面からちょうど3.6mm下に届き、エネルギーの大部分は毛様体によって吸収されます。一般的に、使用されるエネルギーレベルが高いほど、炎症は強くなります。

接触型経強膜毛様体光凝固術

この手法は現在、毛様体破壊手術において最も広く用いられている手法です。この手術では、比較的小型の接触型レーザー半導体プローブ（Gプローブ；IRIS Medical Instruments, Inc.、カリフォルニア州マウンテンビュー）を使用します。接触型経強膜CPCには、Nd:YAGレーザーとクリプトンレーザーも使用されます。

方法：眼球後麻酔を施行し、眼瞼鏡を挿入する。患者は仰臥位となる。プローブの先端を眼瞼縁に当てる。

Gプローブの設計上、エネルギーは実際には角膜輪部から1.2mm離れた点に照射されます。3時と9時の位置を避け、1.5～2Wのエネルギーを1.5～2秒間、360°方向に30～40回照射してください。ポップ音が聞こえる場合は、より重度の炎症や前房出血を防ぐため、エネルギーを0.25V下げてください。

毛様体冷凍療法

この手法では、直径2.5mmのプローブを液体窒素で-80℃まで冷却します。その後、角膜輪部から約1mm後方に60秒間留置します。治療は2～3象限に分けて実施し、3時と9時の位置を除き、象限ごとに4回の凍結療法セッションを実施します。

経瞳孔毛様体光凝固術

生体顕微鏡を用いて、アルゴンレーザーの連続波を照射します。この方法は、結膜や強膜などの他の構造を介した強制的な作用ではなく、毛様体突起に直接レーザーエネルギーを作用させるという考え方に基づいています。毛様体突起を可視化するには、ゴールドマン隅角プリズム、強膜陥凹、および大きな扇形虹彩切除術が必要です。レーザー作用点の大きさは50～100μm、エネルギーは700～1000mW、作用時間は0.1秒です。使用するエネルギー量は、組織の退色を引き起こすように選択されます。このようにして、目に見える各突起が治療されます。この方法の主な欠点は、可視化が難しいことです。

内視鏡的毛様体光凝固術

この手技は、局所眼球後麻酔下で手術室で行われます。アプローチには、輪部アプローチと眼窩前縁アプローチの2種類があります。輪部アプローチでは、瞳孔を最大限に散瞳し、角膜切開刀を用いて約2.5mmの切開を行い、粘弾性物質を水晶体と虹彩の間に挿入して毛様体突起に到達させます。1つの切開で毛様体突起を180°の円弧に沿って治療できます。残りの180°を治療するには、最初の切開と反対側に2つ目の切開を行う必要があります。毛様体突起の治療が完了したら、粘弾性物質を洗い流し、10-0ナイロン糸で縫合します。この手術と同時に白内障摘出術を行うこともできます。

経毛様体毛様光凝固術（PCH）は、無水晶体または偽水晶体患者にのみ施行されます。典型的なPCH切開は、角膜輪部から3.5～4.0mmの位置で行い、前部硝子体切除術を施行した後、レーザー内視鏡を挿入します。180mmを超える付属器を治療する必要がある場合は、2箇所の切開を行います。強膜切開創は7-0ビクリルで縫合します。レーザー内視鏡は、18ゲージまたは20ゲージのエンドプローブ内にビデオ導光体、ライトガイド、およびレーザー導光体を備えています。

20ゲージプローブの視野は70°、焦点深度は0.5～15mmです。18ゲージプローブの視野は110°、焦点深度は1～30mmです。プローブはビデオカメラ、光源、ビデオモニター、ビデオレコーダーに接続されています。レーザー導体には、波長810nmの半導体ダイオードレーザーが接続されています。500～900mWのレーザー光を0.5～2秒間照射することで、各毛様体突起に最終的な白化とシワを生じさせます。ポンという音や泡が破裂する音が聞こえる場合は、照射時間や出力を調整する必要があります。外科医はビデオモニターを通して自分の動きを観察しながら手術を行います。

術後ケア

これらの治療法はすべて、すべての患者に起こる炎症を緩和するために、局所およびテノン嚢下にグルココルチコイドを投与します。アトロピン点眼薬が処方される場合もあります。痛みには鎮痛剤を使用し、氷で冷やします。

環状破壊の合併症

これらの合併症の中で最も危険なのは慢性低血圧で、8～10%の患者に発生する結核や、頻度は低いものの交感性眼炎を引き起こします。約50%の患者に重度の痛みが発生し、数時間から数週間続くことがありますが、通常は処置後2～3日で治まります。痛みは鎮痛剤の服用や氷で緩和されます。