鎌状赤血球貧血の症状
最後に見直したもの： 04.07.2025
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[ 鎌状赤血球貧血の症状
鎌状赤血球貧血の症状は通常、生後1年目後半までに現れます。新生児では胎児ヘモグロビン（HbF）が優位ですが、出生後HbFが減少するにつれて、HbSの濃度が増加します。血管内の「鎌状赤血球形成」と溶血の兆候は生後6～8週で早期に検出されますが、臨床症状が特徴的になるのは通常、生後5～6ヶ月です。
鎌状赤血球貧血の患者は、この病気に特有の外見を示します。下半身の伸長、背側後弯および腰椎前弯、ゴシック口蓋、突出した額、塔状頭蓋、骨端線の骨化プロセスの遅延に起因する四肢の顕著な伸長、骨成熟の全般的な遅延です。身体的および性的発達の遅れが特徴です。2歳までは、身体発達指標は標準と一致しますが、その後2〜6歳で成長と体重が大幅に減速し、体重の遅れが身長よりも大きく現れます。思春期の終わりまでに、病気の子供は通常、身長で健康な子供に追いつきますが、体重の遅れは残ります。思春期の遅れが認められ、男子では16〜18歳、女子では15〜17歳で思春期が訪れます。患者の知的発達レベルは正常です。
すべての患者は皮膚と粘膜が青白く、黄疸がみられ、年齢とともに増加します。生後 6 か月から、患者の脾臓は触知可能です。病気の始まりでは、脾臓は著しく肥大します。後期には、繰り返す梗塞を背景にした線維化の発症により、脾臓のサイズが縮小し (自己脾臓摘出)、6 歳以上の子供では脾腫はめったに検出されません。病気の始まりで脾臓は著しく肥大しますが、機能的脾機能低下症が臨床的に認められます。検査では、機能的脾機能低下症では、末梢血中に一過性の血小板増多症が起こる可能性があり、赤血球中にジョリー小体が見つかります。自己脾臓摘出を受けた患者では、標的細胞と棘細胞が出現します。一部の子供には肝腫大が見られます。心肥大がよく検出されます。リンパ節腫脹が特徴的です。このような小児では、扁桃腺の退縮はゆっくりと進行します。3～4歳までに胆石症を発症する症例もあります。胆石症の発生率は2～4歳で12%、1.5～1.8歳で42%です。十二指腸潰瘍も非常に多く見られます。
この病気は慢性で、重症鎌状赤血球貧血の患者の生存期間は約20年です。急性症状（クリーゼ）は定期的に観察されます。クリーゼには2つの種類があります。臨床的クリーゼ（疼痛性または血管閉塞性）では、ヘモグロビンおよび網状赤血球組成の指標は概ね正常範囲と変わりません。血液学的クリーゼでは、ヘモグロビン値の急激な減少と網状赤血球増多がみられます。これらのクリーゼはしばしば複合的に現れます。
鎌状赤血球貧血の臨床的危機
臨床発作（疼痛、血管閉塞、関節リウマチ、腹部の痛み）は、鎌状赤血球貧血の最も一般的な亜型です。これらは感染症によって引き起こされることもあれば、自然発生的に起こることもあります。疼痛症候群は、鎌状赤血球による血管閉塞に起因する梗塞の発生に関連しています。梗塞は骨髄、骨、骨膜、関節周囲組織に発生する可能性があります。血管閉塞性発作の主な症状は、熱反応、患部の浮腫、炎症反応を伴う、様々な強度の痛みです。乳児期の最初の症状は、手足の対称的な痛みを伴う腫れ（中足骨と中手骨の閉塞による）である可能性があります - 鎌状赤血球指炎。X線検査では、骨膜反応を伴う骨組織の破壊が明らかになります。高齢患者では、大関節および周囲組織の痛みと腫れが認められます。腹腔内の解剖学的構造の梗塞は、急性腹症の臨床像に似た腹痛を引き起こします。約25％の患者にみられる急性神経疾患（発作、血栓性脳卒中、出血性脳卒中、一過性脳虚血発作など）は、深刻な危険をもたらします。脳卒中は大血管の閉塞が原因で、主に小児に発生し（患者の約7％、生後20年間の平均発生率は年間1.7％、脳卒中の発生率は5～10歳の小児で最大）、片麻痺という不可逆的な後遺症を残す可能性があり、治療を受けない場合、70％の症例で3年以内に再発します。成人患者では、新生血管および脳血管瘤形成の結果として、急性出血性脳卒中が発生する可能性がある。肺梗塞が発生し、肺炎との区別が困難であり、患者は呼吸困難および喀血を経験する。小児では、急性胸部症候群はより重症であり、最も一般的な死亡原因である。進行性呼吸不全および内臓の多発性梗塞の結果として死亡する。急性胸部症候群は、肺の微小血管床に鎌状赤血球が出現することによって引き起こされ、呼吸不全、胸痛または腹痛、および発熱として発現する。症候群発症時の胸部X線データは通常正常であるが、後に浸潤が検出されることが多い（重症例では複数の葉が影響を受ける）。症例の50％では、素因は肺炎球菌、マイコプラズマ、クラミジアによる上気道感染症である。症例の15％において、OTSの発症原因は肺脂肪塞栓症である可能性があります。骨髄に壊死と梗塞が生じ、脂肪塞栓症が発症します。脂肪塞栓症は発熱、不安、落ち着きのなさ、意識消失、昏睡、その他の精神神経学的障害を特徴とします。血小板減少症やDIC症候群の臨床像が観察されることもあります。眼底検査は非常に重要です。網膜血管に脂肪塞栓が見られます。泌尿生殖器系の急性病変も血管閉塞性クリーゼの兆候です。鎌状赤血球貧血の男性の50%以上で再発性持続勃起症が観察されます。持続勃起症の発症要因としては、性交、自慰、感染症、局所外傷などが挙げられます。持続勃起症の治療は発症後12時間以内に開始する必要があり、勃起を抑制し、瘢痕化やインポテンツの発生を防ぐために輸血が処方されます。保存的治療が効果がない場合、海綿体の減圧を目的とした外科的介入が行われます。腎髄質に鎌状赤血球が出現すると、腎乳頭の壊死と血尿が起こります。鎌状赤血球による肝血管閉塞は、急性胆嚢炎またはウイルス性肝炎を模倣した疼痛症候群、重度の肝腫大、ビリルビン（主に直接ビリルビン）およびアミノトランスフェラーゼ活性の急激な上昇として現れます。劇症肝不全、重度の胆汁うっ滞、脳症およびショックの発症の可能性があり、補充輸血が必要となります。
鎌状赤血球貧血の患者では、血液凝固系の変化が認められます。凝固亢進、顕著な血管内活性化および血小板凝集、フォン・ヴィレブランド因子の上昇、フィブリノーゲン濃度の上昇、プロトロンビンCおよびSの欠乏が認められ、これらは血栓症のリスクを著しく高めます。血液凝固系の変化は、血管閉塞性クリーゼの発生において重要な役割を果たします。
血管閉塞性（疼痛）危機
鎌状赤血球貧血の最も一般的な症状です。主に骨と筋肉が影響を受けます。誘発要因は、感染症、脱水、寒さ、低酸素症です。手足症候群（手足症候群）は、手足の背の痛みを伴う腫れで、5歳未満の子供によく見られます。骨は臨床的には骨髄炎に似ており、3～4歳で発症することがよくあります。腹部症状（ガードル症候群）は、腸間膜血管の閉塞と肝臓、脾臓、またはリンパ節の梗塞の結果として発生し、これらの場合には急性腹症との鑑別診断が必要です。肺症候群（急性胸部症候群）は、主に青年と成人に非常によく見られ、進行性呼吸不全と内臓の多発性梗塞の結果として発生する慢性肺疾患と死亡の主な原因です。急性胸部症候群は肺炎と区別する必要があります。治療は対症療法（抗菌薬および点滴療法、鎮痛薬、酸素投与）です。性交、自慰、感染症、局所外傷などの要因が持続勃起症の発症に寄与し、場合によってはインポテンスにつながります。腎乳頭壊死により、中等度の疼痛を伴う血尿が発生します。中枢神経系クリーゼには、以下の症状が伴うことがあります。
- 痙攣;
- 髄膜刺激徴候;
- 失明;
- 網膜症;
- めまい;
- 急性脳血管障害;
- 脳梗塞。
中枢神経系クリーゼの発生率は7～29%で、平均発症年齢は7.7歳です。くも膜下出血を発症するリスクは高いです。
財政緊縮危機
脾臓に限局することが多く（脾臓分離症）、5～24ヶ月齢で稀に発症し、多くの場合死に至ります。臨床像の特徴的な徴候：
- 脾腫（脾臓への多量の血液の排出）
- 吐き気や嘔吐を伴う突然の激しい腹痛。
- Hb レベルの急激な低下により、血液量減少性ショックを起こし、死に至ります。
肝分離症は次のような症状として現れます。
- 突然の痛みを伴う肝臓の腫大;
- 直接分画によるビリルビン値の顕著な上昇。
- トランスアミナーゼ（ALT、AST）活性の上昇。
脾臓線維化を伴い、あらゆる年齢で発症する可能性があります。治療は、BCCの即時補充と貧血の改善、そして脾臓の摘出です。
無形成症の危機
最も多くはパルボウイルスB19感染によって引き起こされます。臨床像の特徴的な徴候：
- 末梢血中に網状赤血球および正赤血球が消失し、ヘモグロビン濃度が急激かつ大幅に低下する（最大 10 g/l）。
- 血小板と白血球の数は通常変化しません。
- 血清ビリルビン値の大幅な減少。
通常、10日以内に自然に治ります。ヘモグロビン濃度が急激に低下した場合は、赤血球輸血が必要となります。
溶血性危機
重度の脱力、蒼白、黄疸を伴う強膜、そして場合によっては腹痛を伴います。血液検査では、ヘマトクリット値が15%以下に低下し、網状赤血球が認められます。数日後、溶血は徐々に治まります。重度の貧血の場合は、赤血球輸血が適応となります。
脳卒中
小児における鎌状赤血球貧血の一般的な合併症です。脳の大きな血管（多くの場合、複数の血管）の閉塞により発症します。再発性脳卒中のリスクが高くなります。定期的に赤血球輸血を行い、ヘモグロビンS値を30%以下に維持することで、再発性脳卒中のリスクを大幅に低減できます。急性脳血管障害では、赤血球を用いた緊急交換輸血と、脱水とアルカリ化が必要です。
巨赤芽球性危機
赤血球生成の増加により葉酸の必要量が増加することで起こるため、予防的に葉酸を経口投与することで予防できます。
鎌状赤血球貧血では、繰り返される血管閉塞性危機と慢性の溶血により、多くの臓器に顕著な慢性変化が観察されます。心臓障害は頻脈と呼吸困難として現れます。心筋収縮により欠陥のある赤血球が臓器に栄養を送る血管を通過しやすくなり、血栓の形成を防ぐため、心臓は閉塞性病変に対して抵抗力があります。しかし、持続的な低酸素症（慢性貧血）の結果として、心肥大が起こり、心筋の二次的線維化とヘモジデローシスが徐々に進行します。心電図検査では、洞性頻脈性不整脈、左室造影、左室肥大、T波逆転が認められます。放射線学的検査では、すべての心腔の拡大、肺動脈の膨隆が認められます。心エコー検査では、左右両方の心室の拡張が認められます。高齢患者では、肺高血圧症および肺心疾患が発症します。一部の患者では、再発性肺梗塞により肺線維症が発生します。腎髄質のアシドーシスおよび高浸透圧の発生は鎌状赤血球の形成と関連しているため、鎌状赤血球貧血のすべての患者で早期に慢性腎病変が発生します。腎臓は虚血による二次性糸球体腎炎の影響を受け、腎臓の尿細管および糸球体のびまん性線維化により腎機能が徐々に低下します（腎髄質の血管閉塞の最初の兆候は低張尿であり、10歳までに検出されます）。腎濃縮能の低下により、鎌状赤血球貧血の患者は脱水に対して特に敏感になります。尿細管の欠陥は、尿細管性アシドーシスおよび高カリウム血症として現れることがあります。場合によっては、ネフローゼ症候群が観察されます。肝障害は慢性肝腫大として現れ、肝臓の壊死部はその後線維化を呈し、肝障害は肝硬変へと進行する可能性があります。輸血後肝炎を発症する場合もあります。脳血管閉塞により、言語障害、歩行障害、片麻痺などの神経障害が認められます。網膜剥離を伴う眼病変はよく見られます。病変の発生部位によって病理学的変化が異なります。低年齢児では皮下組織に吻合が生じるため皮膚病変（下肢の栄養性潰瘍）は生じませんが、高年齢児および成人では循環器疾患により皮膚壊死が生じることがあります。鎌状赤血球貧血における機能的脾機能低下症は、肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌、サルモネラ菌、大腸菌による細菌感染症に対する感受性を高めます。重症感染症はあらゆる年齢層でよく見られます。肺炎、髄膜炎、骨髄炎、敗血症（尿路性敗血症を含む）などが挙げられます。重症感染症による死亡リスクが最も高いのは、生後5年間です。