溶連菌感染症の種類：様々な型の症状と経過の特異性

連鎖球菌性皮膚炎（レンサ球菌性皮膚炎）は、レンサ球菌感染症によって引き起こされる様々な種類・形態の皮膚病変を総称して医師が用いる用語です。レンサ球菌性皮膚炎の種類によって、症状、経過、発症条件は異なります。レンサ球菌性皮膚炎は皮膚疾患の一つと考えられていますが、性別によって皮膚の特徴が異なるため、特定の種類のレンサ球菌性皮膚炎の発症素因を検討する際には、性差も考慮する必要があります。しかし、決定的な役割を担うのは依然としてヒトの免疫力であることは間違いありません。

総称して「連鎖球菌性皮膚炎」と呼ばれる疾患は、滲出性表面の有無、発疹の個々の要素の特徴、病巣の大きさとその広がりの速度、治療期間、疾患の経過を複雑にする要因の有無などが異なる場合があります。このため、連鎖球菌性皮膚炎の分類では、連鎖球菌性病変の特定のタイプと形態を組み合わせた複数のグループを検討することができます。

滲出液の存在

様々なタイプの連鎖球菌性皮膚炎とその症状を考慮した医学者たちは、皮膚表面における連鎖球菌感染症は様々な様相を呈するという結論に至りました。多くの場合、この概念は、皮膚表面に濁った黄色っぽい液体を伴う水疱（フリクテナ）という特徴的な外観を呈する皮膚病変を隠蔽するもので、その周囲には炎症の赤い縁が見られます。

このタイプの病気は、滲出性連鎖球菌症と呼ばれていました。この病気は、皮膚の弱い人、つまり子供や女性、そして日光や風で肌が荒れていない男性によく見られます。

湿性連鎖球菌感染症では、細菌とその老廃物の蓄積によって炎症要素が形成され、爪郭、唇の角、会陰、性器、口腔など、体のさまざまな部分に発生することがあります。

このタイプの連鎖球菌性皮膚炎は、体中に液体で満たされた水疱が現れ、それが破裂して滲出液を形成することから、滲出性と呼ばれます。その後、破裂した水疱の代わりに、濃い黄色のかさぶたが形成されます。

皮膚が厚く硬くなった人（特に男性）では、連鎖球菌性皮膚炎は白色苔癬に似た異なる経過をたどることがあります。このタイプの疾患では、最大5cmの大きさで、白色またはわずかにピンク色がかった、規則的または不規則な円形の病変が、剥離した表皮に覆われて皮膚に現れます。これが乾燥性連鎖球菌性皮膚炎です。

皮膚に滲出液がないため、乾燥型と呼ばれます。皮膚に灰白色または灰黄色の剥離性膜が現れる以外、連鎖球菌感染症の他の症状は見られません。言い換えれば、これは水疱や粗い黄色の痂皮のない連鎖球菌性皮膚炎です。

乾性連鎖球菌性皮膚炎の感染巣は主に顔面と耳の後ろに局在するため、この疾患は単純性顔面苔癬と呼ばれることもあります。しかし、原因菌が連鎖球菌ではなく真菌である白色粃糠疹（白斑）や粃糠疹と混同しないように注意する必要があります。症状には類似点があるものの、疾患の症状にはいくつかの違いがあります（白色粃糠疹と真菌由来の粃糠疹では、かゆみは典型的ではなく、後者は顔面や頭部に局在することはほとんどありません）。原因菌は、擦過痕を分析することで容易に特定できます。

連鎖球菌によって引き起こされる乾燥性皮膚疾患の医学的病名は、紅斑性扁平上皮連鎖球菌症です。この病態は、主に表皮の表層に影響を及ぼすため、軽度の疾患と考えられており、皮膚が荒れて厚くなると発症する可能性が高くなります。

しかし、統計によれば、子供の免疫力が表皮の深層への感染の浸透を阻止できる場合、または病気が少数の細菌によって引き起こされた場合、単純な顔面苔癬が子供に診断されることが多いことが示されています。

顔面のひび割れや乾燥は、微小なひび割れの原因となるだけでなく、不衛生な環境、特に外出前の洗顔後の水分の除去不足などによっても、この病気の発症を促します。微小な損傷によって細菌が表皮の上層に侵入し、病理学的プロセスが進行します。

滲出性連鎖球菌症のさまざまな種類

連鎖球菌性膿皮症の統計を見ると、この診断を受けた患者の大多数が子供であることがわかります。15歳未満の子供の連鎖球菌性膿皮症の登録症例数は、推定1億1100万人です。[ 1 ] 子供の皮膚は独特の構造的特徴を持つため、より繊細で薄いです。あらゆる種類の損傷が現れやすく、細菌は表層だけでなく他の部分でも増殖する能力を持っています。そのため、小児期に滲出性膿皮症と診断されることが多いのも不思議ではありません。

成人では、連鎖球菌性皮膚感染症と診断される頻度は低いですが、女性は同じ滲出型の病気にかかりやすく、肌が荒れている男性は乾燥型の病気にかかりやすいと考えられています。

滲出性レンサ球菌性膿痂疹としても知られる滲出性レンサ球菌性膿痂疹は、デリケートで敏感な肌の人に最も多く見られるレンサ球菌性膿痂疹の一種です。このカテゴリーには子供や女性も含まれますが、男性でも爪、粘膜、肌荒れの少ない部位に発症するケースがあります。

この病気は、皮膚に鮮やかなピンク色または赤色の小さな斑点が点在する症状で発症し、数時間で炎症を伴う水疱へと変化します。水疱の中には最初は透明な滲出液が見え、水疱自体はしばらくの間張った状態が続きます。今にも破裂しそうに見えますが、実際には、しばらくすると水疱は軟化し、内部の液体は濁って黄色みがかった色になります。[ 2 ]、[ 3 ]

この問題の解決には2つの選択肢があります。水疱は乾燥してかさぶたになるか、自然に破れます（水疱の代わりに膿を伴うびらんが見えるようになります）。びらんはその後引き締まり、かさぶたで覆われます。かさぶたは時間の経過とともに剥がれ落ち、ピンク色の斑点が残ります。しばらくすると、斑点は跡形もなく消えます。

滲出性連鎖球菌性皮膚炎は、皮膚に影響を及ぼす連鎖球菌感染症の最も一般的なタイプであり、フリクテナを伴う病巣の局在と疾患の性質に応じていくつかのサブタイプに分類できます。

症状、局在、病気の経過の特徴の観点から、さまざまな種類の滲出性連鎖球菌感染症を考えてみましょう。

裂孔膿痂疹

これは、口角に限局する連鎖球菌性膿痂疹の一種です（別名：口角炎）。この疾患は、他の連鎖球菌性膿痂疹と同様に発症します。最初は口角に赤みと炎症が見られ、その後、小さな楕円形の水疱が形成され、その後、皮膚に痛みを伴うひび割れが残ります。

裂孔膿痂疹は、口を開けて寝る習慣があり、口角が常に唾液で湿っている人や、頻繁に唇を舐める悪い癖のある人によく発症します。その結果、表皮の構造が損傷し、緩み、微細な損傷が生じやすくなり、そこから感染が侵入しやすくなります。

この病気は治療が難しく、唇を動かすとかさぶたが破裂し、かなり深い亀裂が残り、治癒に長い時間がかかります。[ 4 ]

裂孔膿痂疹は、鼻翼の付け根や目の端にも発生することがあります。鼻の近くでは、通常、鼻炎（風邪またはアレルギー性）を背景に発症し、目の端では、流涙傾向のある人に炎症性要素が現れることがあります。

環状紅斑を伴う連鎖球菌性皮膚炎

このタイプの連鎖球菌性皮膚炎は、水疱の出現様式によって特徴付けられます。通常、皮膚上のこれらの形成物は乾燥することで消失し、その後、水疱の成長は完全に停止します。環状型の病変では、水疱の内側部分が消失した後も、水疱は周囲に沿って成長を続けます。中央に乾燥した痂皮を伴い、輪郭に沿って小さな水疱を伴う、かなり大きく丸みを帯びた炎症巣が形成されます。[ 5 ]

この病気は発症のメカニズムが完全には解明されておらず、長期間にわたり再発を繰り返す（病変が消えてしばらくしてから再び現れる）病気であり、通常は免疫力の低下や内分泌障害を背景に発症します。

進行中の炎症は、外来微生物の侵入に対する免疫系の反応である可能性が高く、つまりアレルギー反応であり、連鎖球菌性皮膚炎は、痂皮形成段階の扁平苔癬をいくぶん彷彿とさせる大きなリング状の病変を伴って、やや異なる形で発症します。

アレルギーについては、それ自体が連鎖球菌性皮膚炎を引き起こすわけではありませんが、発疹や皮膚の剥離といった皮膚症状は、感染の誘因となり、皮膚の深部まで感染が広がります。連鎖球菌性皮膚炎は感染症であるため、創傷部に感染因子（この場合は活性型連鎖球菌）が存在しない限り、化膿性炎症は発症しません。

水疱性連鎖球菌症

このタイプの連鎖球菌性皮膚炎は、最も重篤で危険なタイプの一つと考えられています。実際には、どのタイプの連鎖球菌性皮膚炎も伝染性がありますが、水疱性の場合は膿の成分が非常に大きいため、感染リスクが特に高くなります。毒性ショックを伴う合併症の症例も報告されています。[ 6 ]、[ 7 ]

古典的な膿痂疹では、個々の小さな水疱は患者にとって特に問題にならないのに対し、水疱性レンサ球菌性皮膚炎では、その要素は1～3cmにまで達することがあります。痰腫（または水疱）の内部を注意深く観察すると、黄色の膿だけでなく、赤い血球も確認できます。水疱は次第に大きくなり、自然に破れて膿性血性内容物を排出します。水疱の代わりに、褐色の痂皮で覆われた比較的大きなびらんが残り、その成長は止まらないため、この病態は環状膿痂疹に類似しています。

水疱性連鎖球菌性皮膚炎では、炎症要素は主に四肢に現れます。手の場合は通常、手の領域が影響を受け、脚の場合は足とすねの皮膚が影響を受けます。

広範囲に及ぶ皮膚の損傷を伴うこのタイプの病気では、ブドウ球菌感染症を発症するリスクが高く、傷口に膿が形成されることで病気の治療を複雑にします。[ 8 ]

連鎖球菌性爪囊膿痂疹（爪甲瘡）

爪甲周囲の皮膚に感染性病変が生じるのが特徴です。最も多く診断されるのは指の皮膚ですが、足にも発生することがあります。特に足が常に湿潤状態にある場合（汗をかいている、ゴム長靴を履いて作業している、湿度の高い環境で作業しているなど）、また、ささくれが現れたり、傷ついたりした場合にも発症することがあります。

このタイプの連鎖球菌性皮膚炎では、まず爪郭周辺の皮膚が赤くなり、押すと顕著な痛みが見られます。その後、発赤部位に膿性漿液性の内容物を含む密集した水疱が形成されます。水疱の大きさは様々です。水疱を破って膿を排出すると、弓状または馬蹄形の空洞が残ります。その後、空洞は引き締まり、鱗屑状の部分が残りますが、これも後に跡形もなく消失します。[ 9 ]

捻挫は通常はかゆみはありませんが、水ぶくれが破れるまではかなりの痛みを感じることがあります。

間擦性連鎖球菌性皮膚炎

このタイプの滲出性レンサ球菌感染症は、おむつかぶれ部位に発疹要素が形成されるのが特徴です。幼児に最も多く診断されますが、肥満の成人にも発症する可能性があるため、過剰体重はこのタイプのレンサ球菌性皮膚炎の発症リスク因子の一つと考えられます。また、このタイプのレンサ球菌性皮膚炎は、無理な姿勢によるおむつかぶれに悩む寝たきりの患者にも発症する可能性があります。[ 10 ]

病巣は非常に特異的な局在を示し、腕や脚、腹部、乳腺下、臀部下、脇の下、鼠径部などの皮膚のひだに現れます。皮膚が接触する部位では、通常、発汗量の増加とあせもの発生が見られます。湿気の影響で、皮膚は緩くなります（軟化）。上記の皮膚部位は通気性が高いため、湿度と気温の上昇が深刻な悪影響を及ぼす可能性があります。[ 11 ]

そのような部分の表面には、炎症、充血、小さな泡の形成が現れ、こすると破裂して痛みを伴い、治癒が困難なびらんに変わります。

丘疹びらん性連鎖球菌症

別名：梅毒性膿痂疹。間擦型連鎖球菌性皮膚炎と類似点がありますが、主に乳児に発症します。

この病気は、おむつ皮膚炎（おむつかぶれ）を背景に発症します。原因は、おむつや防水おむつの不適切な使用と考えられています。お金を節約するために、親が不規則におむつを交換するにもかかわらず、子どもは何日もおむつを外してくれないことがあります。これは親にとっては、洗濯や余計な心配をせずに済むので便利ですが、子どもに深刻な害を及ぼす可能性があります。[ 12 ]

防水おむつの場合は状況が少し異なります。赤ちゃんの肌との間に通気性のある布地をもう一枚挟むことをお勧めします。また、おむつは、濡れた部分が残っていない状態で交換するのではなく、排尿のたびに交換する必要があります。

おむつや防水紙おむつは、皮膚表面からの水分の蒸発を妨げます。その結果、皮膚はより緩くなり、刺激に対してより敏感になります。そして、刺激物となるのは、汗や排泄物（特に液体状のもの）です。この場合、母乳で育てられている子どもでも人工栄養で育てられている子どもでも、同じように刺激が生じます。

布おむつを使用していても、合成洗剤のすすぎが不十分だと、おむつ皮膚炎が発生することがあります。この場合、家庭用化学物質に対するアレルギー反応によって炎症が引き起こされます。

滲出性素因（わずかな刺激、時には通常の刺激に対しても反応しない）を持つ子どもは、低刺激性のベビー用品を使用してもおむつかぶれが発生する可能性があることに留意する必要があります。アレルギー反応を起こしやすく、発疹部位にびらん性病変を形成する皮膚症状は、このような子どもを丘疹びらん性連鎖球菌皮膚炎のリスクにさらします。なぜなら、連鎖球菌は休むことなく、免疫力が低下したデリケートな皮膚に常に侵入する準備ができているからです。[ 13 ]

丘疹びらん性連鎖球菌性皮膚炎は、しばしば梅毒性と呼ばれます。これは、臀部、大腿部の内側と後部、会陰部、または男児の陰嚢に、青みがかった赤色の斑点が現れることに由来します。斑点は小さなエンドウ豆大になることもあります。丘疹の周囲には、明瞭な赤色の炎症性ハローが見られます。このような形成物は触ると硬く、梅毒で形成される硬性下疳に似ています。

その後、丘疹の表面に、膿性漿液性の内容物を含む小水疱が現れます。フリクテナは短期間で自然に破れ、痂皮に覆われた痛みを伴うびらんがその場所に残ります。乾燥する過程で痂皮が破れ、亀裂が生じることがあります。乾燥部分の周囲には、剥離した表皮の境界が見られます。

溶連菌感染症は、急速に開窓し、末梢に鱗屑が消失しているという特徴から梅毒と区別されます。さらに、梅毒感染症に典型的な粘膜への発疹は認められません。

尋常性連鎖球菌症

これは混合感染を特徴とする皮膚感染症の一種であり、連鎖球菌性膿痂疹とブドウ球菌性膿痂疹が組み合わさったものです。[ 14 ]

レンサ球菌とブドウ球菌は日和見細菌叢の代表として皮膚上で共存するため、この疾患は当初混合感染によって引き起こされる可能性があります。しかし、フリクテナを開いた後の傷口を消毒状態に保った場合、後からブドウ球菌による感染が加わる場合もあります。

この場合、当初は典型的な連鎖球菌性膿痂疹として発症しますが、その後、開放された痰腫の部位から膿が現れます（特に黄色ブドウ球菌に特徴的なため、このような連鎖球菌性膿痂疹は化膿性と呼ばれます）。膿は痂皮形成の下にも蓄積し、びらんをより深くします。化膿性連鎖球菌性膿痂疹は、陥凹を伴うかなり広い範囲の皮膚変容を残す可能性があり、一定の時間が経過した後にのみ、皮膚の他の部分と同じ高さに戻ります。[ 15 ]

尋常性レンサ球菌症は、皮膚と毛包の両方が侵される、複雑な感染症の一種と考えられます。患者が痒みを感じて患部を掻いた際に、ブドウ球菌がレンサ球菌感染巣に侵入することがよくあります（多くの場合、子供は自分の行動がどのような結果をもたらすか理解せずにニキビを掻いてしまいます）。二次感染が加わると、掻痒感が増し、びらんによる激しい痛みが生じる可能性があり、リンパ節への感染拡大に伴い、皮膚および体内への感染拡大のリスクが高まります。[ 16 ]

病気の重症度は何によって決まりますか?

連鎖球菌性皮膚炎は、軽度、中等度、重度の病型で発症する疾患です。症状の種類だけでなく、患者の体質も考慮することが重要です。免疫力が弱いほど、病状の進行は重篤化し、再発の可能性も高くなります。

一部のタイプのレンサ球菌性皮膚炎は通常、軽症で発症します。これは、レンサ球菌性膿痂疹の単純型とその裂孔型に当てはまり、全身倦怠感を伴うことはほとんどありません。しかし、レンサ球菌感染症の水疱性および化膿性は重症化する傾向があり、数週間から数ヶ月かけて発疹の新たな要素が出現します。

アレルギー反応を起こしやすい体質によっても状況は悪化し、感染による充血巣がかなり大きくなり、アレルギー性の発疹がさらに伴うことがあります。

場合によっては、異なる病型が併存することもあります。例えば、顔面には乾性レンサ球菌性皮膚炎が、背中、胸、腕には湿性レンサ球菌性皮膚炎が診断されることがあります。

扁平上皮性（乾性）レンサ球菌感染症および上記の滲出性レンサ球菌感染症の亜型は、単純性レンサ球菌感染症の症状であり、目に見える皮膚欠損は残りません。遅かれ早かれ、傷は治癒し、健康な皮膚と同等の状態になります。

もう一つの問題は、深在性連鎖球菌性皮膚炎（レンサ球菌性皮膚炎とも呼ばれます）です。通常、レンサ球菌感染症は表皮の上層のみに発症しますが、深在性の場合は下層（基底層と有棘層、いわゆる胚葉層）も発症します。胚葉層は皮膚の再生を担う細胞分裂の場です。

この疾患の外部症状は、典型的な伝染性膿痂疹とほとんど変わりません。ただし、小さな要素が融合して大きな水疱を形成し、それが破裂すると、周囲が剥離する、膿性漿液性の黄色い痂皮で覆われた大きく深いびらんが残ります。このようなびらんが治癒した後も、皮膚は完全には回復せず、傷跡という醜い痕跡を残します。

連鎖球菌性皮膚炎の経過

多くの疾患と同様に、レンサ球菌性皮膚感染症は急性と慢性の2つの形態で発症します。レンサ球菌性皮膚感染症は感染症であり、その治療には全身抗菌療法が不可欠です。抗生物質療法と並行して免疫力を高める対策を講じない場合、あるいは病気を軽視した場合（自然に治る可能性もある）、急性レンサ球菌性皮膚感染症（治療期間は通常3～14日）が慢性化する可能性があります。

慢性レンサ球菌性皮膚炎は再発性です。不活性状態の細菌は皮膚の角質層や表面に潜伏したまま存在し続けますが、体の防御力が少しでも低下すると、再び活性化し、新たな病変（時には以前の病変と同じ場所に、時にはその近くに）を形成します。

皮膚に侵入した病原体の数と免疫防御の状態に応じて、局所性レンサ球菌性皮膚炎とびまん性レンサ球菌性皮膚炎に分類されます。局所性レンサ球菌性皮膚炎は、急性期に特徴的な病態です。この場合、個々の病変、あるいはそれらの集合体が体に現れます。

びまん性レンサ球菌性皮膚炎は慢性感染症の一種であり、その誘因は脚の血管疾患（血栓性静脈炎、静脈瘤）です。このタイプのレンサ球菌性皮膚炎の特徴は、組織への浸潤と広範囲の皮膚への全身的損傷です。びまん性レンサ球菌性皮膚炎の発症機序は、慢性血管疾患、内分泌疾患、低体温、丹毒後などによって引き起こされる長期的な栄養障害（皮膚の血行障害、真皮の低酸素症、代謝障害、皮膚の神経支配）に関連しています。[ 17 ]

この病気は、充血した皮膚の表面に個々の発疹が現れることから始まります。その後、それらはより大きな病変へと融合します。周囲の皮膚は赤く腫れ上がり、不健康な光沢を帯びます。水疱が破れた後、腫れた皮膚の表面に、様々な大きさの痛みを伴うびらんと、化膿性の痂皮が現れます。

最初に現れた要素は 10 ～ 12 日以内に消えますが、その代わりに新しい要素が現れることが多いため、急性期はかなり長くなることがあります。

この病気は再発性であるため、体のかなり広い範囲に生じた発疹や浸潤は、一度消失した後、再び現れることがあります。この場合、主に下肢、特に脛と下腿の領域が影響を受けます。

連鎖球菌性皮膚炎の形態や種類に関わらず、原因は連鎖球菌感染症です。病気の進行は、免疫システムの状態と、抗菌療法や免疫システムの機能を高め、ひいては体の防御力を高める免疫刺激薬の使用など、治療方針によって異なります。