認知症治療

行動障害の治療における第一歩は、その性質、考えられる原因、そして合併症を特定することです。治療は、行動変化の強度、持続期間、頻度に基づいて計画されます。行動障害は、介護者のコミュニケーション方法によって悪化することがあります。例えば、患者は複雑なフレーズを理解できない場合があります。このような場合、介護者にはより短く簡単なフレーズを使うように促すべきです。そうすることで、行動上の問題が解消され、他の方法が不要になる可能性があります。不適切な行動は注意を引き、患者の孤立を軽減する可能性があります。介護者が、患者の不適切な行動が過剰な注意によって意図せず強化されていることに気付いた場合、患者の孤立を軽減するための他の方法が必要になります。

可能であれば、患者の行動は患者の基本的なニーズの観点から分析する必要があります。例えば、患者が（実際の時間に関わらず）昼食の時間かどうかを絶えず尋ねる場合、これは空腹であることで簡単に説明できます。植物の入った鉢植えで用を足したいという患者の欲求を理解するのはより困難ですが、例えば、トイレに入って鏡に映った自分の姿を見て、誰かがトイレにいると思うなど、トイレに対する恐怖感で説明できます。

不適切な行動は、併発する身体疾患によって引き起こされる場合もあります。認知症患者の場合、症状の悪化は、痛み、便秘、感染症、薬剤の服用などによって引き起こされることがあります。認知症患者は、自分の訴えをうまく表現できず、行動を変えることで不快感を表現することができない場合が多くあります。認知症患者の不適切な行動は、併発する精神疾患によって引き起こされる場合もあります。

行動障害の治療においては、患者の刺激レベルを変化させることを目指すアプローチが考えられます。患者は長期記憶が比較的良好に保たれているため、過去の出来事について話すことができます。神経心理学的検査や徹底的な臨床面接によって、保持されている神経心理学的機能が明らかになり、患者を集中させる試みは、依然として良好な機能に基づいて行うべきです。患者の日常活動が厳格な日課に従って行われることで、行動障害は軽減されることが多いです。患者の活動は、最適な刺激レベルが確保されるように制御されるべきです。この観点から、経験が示すように、作業療法は高齢者の行動障害を矯正する効果的な方法となり得ます。

認知症患者の精神病性障害は、妄想や幻覚として現れることがあります。患者の妄想的推論には、「物を盗んだ人」が関係していることがよくあります。この病的な吝嗇の原因の一つとして、患者が作話によって記憶喪失によって引き起こされた問題の説明を見つけようとすることが挙げられます。例えば、物を探しても見つからない場合、患者は盗まれたと結論づけます。同一視障害も認知症患者によく見られる障害の一つです。これは、「この家は自分の家ではない」「配偶者は実は他人だ」という病的な確信として現れることがあります。テレビを見たり、鏡に映った自分の姿を見たりしながら、「部屋には他の人がいる」と主張する患者もいます。同一視障害は、アルツハイマー病患者にみられる視空間認知障害によって説明できる場合があります。系統的妄想は認知症患者ではまれであり、認知機能、特に抽象的思考能力が比較的保たれていることを示唆しています。アルツハイマー病では、幻覚は聴覚よりも視覚的な幻覚のほうが多く見られます。

うつ病症候群。認知症の発症に伴い、既存のうつ病が悪化することがあります。しかし、うつ病の症状は認知症の発症後に現れる場合が多いです。いずれにせよ、うつ病の症状を認識することは重要です。うつ病の治療は、患者と介護者の生活の質を向上させることができるからです。うつ病は、気分の落ち込み、易刺激性、不安、否定的思考、抑えきれない涙といった症状として現れます。情動障害は、DSM-IVの基準に基づく大うつ病、双極性障害、またはその他の正式な診断が同時に認められるレベルに達しない場合もありますが、これらの症状は患者と介護者の状態を悪化させる可能性があります。この場合、抗うつ薬、気分安定薬、または抗不安薬を処方する必要があります。

睡眠覚醒障害。睡眠覚醒障害は、患者と介護者の生活の質に悪影響を及ぼすもう一つの要因です。患者が睡眠不足になると、患者自身と周囲の人々が疲労を感じ、他の行動症状の増加につながります。

睡眠覚醒障害の患者には、睡眠衛生対策や光線療法などの非薬理学的治療が効果的である場合があります。徹底的な検査により、むずむず脚症候群や睡眠時無呼吸症候群など、特別な治療を必要とする根本的な原因が明らかになる場合があります。睡眠衛生対策としては、日中の昼寝を避け、ベッドは睡眠と性行為のみに使用してください。寝室は快適な温度に保ち、外部の騒音や光を排除する必要があります。患者が30分以内に眠れない場合は、ベッドから出て寝室を離れ、再び眠気を感じてからベッドに戻るように指示する必要があります。就寝前に温かい牛乳を飲むか、温かいお風呂に入ると、睡眠を誘発しやすくなります。患者の服薬内容を慎重に検討し、カフェインなどの刺激物は摂取しないか、午前中に服用する必要があります。患者が睡眠薬を服用している場合は、夕方に服用する必要があります。利尿薬は午前中に処方する必要があります。さらに、夜間の水分摂取量を制限する必要があります。睡眠時間の長さに関係なく、毎日同じ時間に就寝し、同じ時間に起きることをお勧めします。

光線療法は睡眠障害の治療にも一定の効果がある可能性があります。パイロットスタディでは、薄明期見当識障害と睡眠障害を患うアルツハイマー病の入院患者10名が、1週間にわたり毎日2時間、明るい光に曝露されました。その結果、8名の患者において臨床尺度の改善が認められました。

睡眠覚醒周期障害の薬理学的治療には、従来の睡眠補助薬の使用が含まれますが、薬剤の選択は副作用プロファイルに基づいて行われます。理想的な薬剤は、翌日の眠気や認知機能への悪影響、そして依存性を引き起こさず、迅速かつ短時間に作用する薬剤です。

不安。認知症患者の不安は、身体疾患、薬剤の副作用、あるいはうつ病の兆候である可能性があります。患者が服用している薬剤を徹底的に検査・分析した上で、抗不安薬または抗うつ薬の処方を決定することができます。場合によっては、正常気分安定薬を使用できることもあります。

徘徊。特定の行動障害の一種で、その危険性は患者の居住地に大きく依存します。交通量の多い高速道路に近い市内中心部で、監視なしに放置された患者が徘徊することは極めて危険です。しかし、同じ患者が介護施設で監視下に置かれていれば、ほとんど危険を感じることなく庭を徘徊することもあります。徘徊は、その原因を踏まえて考える必要があります。特定の薬剤の副作用である場合もあります。また、単に家の前を通り過ぎる人を追いかけようとする患者もいます。遠くから目に留まったドアやその他の物を見ようとする患者もいます。徘徊の非薬物療法としては、患者の安全を確保するための監視や、アルツハイマー病協会から入手できる身分証明書（「セーフ・リターン」）の使用などがあります。もう一つの治療法は、患者の保持された行動パターンに着目するものです。出入り口付近に信号機や標識の模造品を設置することで、徘徊を防ぐことができます。同じ目的を達成するために、患者の視覚空間認知障害を利用する方法もあります。例えば、出口付近の床に特別な模様（例えば、暗い縞模様）があると、患者はそれを誤って窪みや穴と認識し、近寄らないように注意を促します。さらに、出口のドアは患者が開けられないような鍵で施錠する必要があります。一時的な気晴らしとして、患者に食べ物や楽しい活動などを提供するのも良いでしょう。音楽も同様の気晴らし効果があります。

薬物療法は、非薬物療法が十分な効果を発揮しない場合に用いられます。あらゆる向精神薬のクラスに属する薬剤は、ある程度の効果がある可能性があります。適切な薬剤を選択するには、多くの場合、試行錯誤が必要です。神経遮断薬は徘徊を増加させ、アカシジアを引き起こす可能性があるため、注意して使用する必要があります。鎮静剤は、落ち着きのない患者の転倒リスクを高めます。予備的なデータによると、コリンエステラーゼ阻害剤はアルツハイマー病患者の目的のない徘徊を軽減することが示されています。

無気力／アネルギア。アネルギアとアネルギアは認知症患者にも認められます。末期になると、記憶障害や言語障害により、患者は完全に孤立した状態となり、自分自身の世話をする能力も完全に失われます。診察では、まずせん妄など、アネルギアの可逆的な原因を除外する必要があります。せん妄などのすぐに治療できる状態を除外した後、次のステップは、アネルギアまたはアネルギアの原因がうつ病であるかどうかを判断することです。うつ病は精神刺激薬による治療に反応する可能性があります。この場合、抗うつ薬も有効ですが、精神刺激薬よりも効果は緩やかです。

行動障害の矯正のための薬剤の選択。

神経遮断薬。Schneiderら（1990）は、様々なタイプの認知症の入院患者の行動障害治療における神経遮断薬の有効性に関する複数の研究のメタアナリシスを実施しました。平均して、神経遮断薬の効果はプラセボの効果を18％上回りました（p < 0.05）。しかし、分析対象となった研究は異質な患者サンプル（様々な器質性脳病変を持つ患者を含む）を対象に実施されたこと、そしてプラセボの有効性が高いことから、これらの結果は慎重に受け止めるべきです。外来患者の認知症における行動障害治療における神経遮断薬の有効性については、これまでにも複数の研究が実施されています。しかし、プラセボを服用する患者群が存在せず、患者サンプルも異質であったため、多くの研究の価値は限定的です。

既存のデータでは、行動障害の改善のための神経遮断薬を科学的に正しく選択することはできません。この点において、薬剤の選択は主に副作用プロファイルに基づいて行われますが、副作用プロファイルは薬剤によって異なります。低効力神経遮断薬は、鎮静作用、抗コリン作用、および起立性低血圧を引き起こす可能性が高くなります。抗コリン作用は、認知障害を悪化させ、尿閉を引き起こし、便秘を悪化させる可能性があります。高効力神経遮断薬を使用すると、パーキンソン病を発症するリスクが高まります。また、いかなる神経遮断薬の使用においても、遅発性ジスキネジアが発生する可能性があります。個々の対照試験で示されているように、リスペリドン、クロザピン、オランザピン、クエチアピンなどの新世代神経遮断薬は、行動障害の改善に有用であり、従来の薬剤よりも忍容性が高い可能性がありますが、副作用がないわけではありません。

認知症の行動障害の改善に神経遮断薬を最適に投与する方法について、科学的根拠に基づいた推奨事項は存在しません。一般的に、高齢患者には低用量が使用され、投与量はよりゆっくりと漸増されます。経験上、認知症および精神病性障害を有する患者では、ハロペリドールによる治療は1日0.25～0.5 mgの用量から開始する必要があります。しかし、一部の患者では、この用量でも重度のパーキンソン症候群を引き起こすことがあります。そのため、治療開始後または薬剤の用量変更後の最初の数週間は、患者の状態を注意深く観察する必要があります。一般的に、認知症患者の精神病の治療には6～12週間かかります（Devenand, 1998）。

正常行動刺激薬。認知症患者の行動障害治療におけるカルバマゼピンの有効性は、介護施設で実施されたオープン試験および二重盲検プラセボ対照試験のデータによって裏付けられています。二重盲検プラセボ対照試験では、カルバマゼピンは平均300mg/日で有効性を示し、忍容性も概ね良好でした。本試験における治療期間は5週間でした。著者らは、カルバマゼピンはその後の使用においても良好な結果を示したと報告しています。

バルプロ酸は、認知症における行動障害の治療に有用となる可能性のあるもう一つの気分安定薬です。しかしながら、その有効性は、異質な患者集団を対象とした非対照試験においてのみ実証されています。これらの試験におけるバルプロ酸の投与量は240～1500 mg/日で、血中濃度は90 ng/Lに達しました。鎮静作用により投与量が制限される場合があります。バルプロ酸投与中は、肝機能および臨床血球数をモニタリングする必要があります。

リチウムは一部の認知症患者の行動障害に有益な効果があると報告されていますが、大多数の症例では効果がありませんでした。重篤な副作用の可能性があるため、高齢者全般、特に認知症患者への使用には注意が必要です。リチウム塩は、双極性障害の場合を除き、認知症患者には一般的に推奨されません。

抗不安薬。行動障害を伴う認知症患者におけるベンゾジアゼピン系薬剤の有効性と安全性は十分に研究されていません。これらの薬剤は、依存性、眠気、健忘、脱抑制、転倒を引き起こす可能性があります。同時に、不安障害や睡眠障害の治療に有用な場合があります。体内で活性代謝物を形成しないロラゼパムとオキサゼパムを優先的に使用すべきです。

ブスピロンは非ベンゾジアゼピン系抗不安薬で、依存性はありませんが、頭痛やめまいを引き起こす可能性があります。行動障害を伴う認知症患者を対象としたブスピロンの対照試験は実施されていません。ある研究では、介護施設に入所している興奮性患者26名を対象に、ハロペリドール（1.5mg/日）とブスピロン（15mg/日）の有効性を比較しました。ブスピロンは不安と緊張を軽減しました。両群とも行動の正常化傾向を示しましたが、この試験にはプラセボ対照群はありませんでした。

ゾルピデムは非ベンゾジアゼピン系睡眠薬です。低用量投与では認知症患者の興奮を軽減することが報告されています（Jackson et al., 1996）。しかし、行動障害に対するゾルピデムの対照試験は実施されていません。

抗うつ薬。トラゾドンは、α2アドレナリン受容体および5-HT2受容体拮抗薬であり、抗うつ薬として広く使用されています。1日400mgまでの投与量で、この薬剤は興奮と攻撃性を軽減できることが複数の報告で示されています。トラゾドンとハロペリドールの二重盲検比較試験では、両薬剤の有効性が実証されました。トラゾドンは、ハロペリドールよりも、否定的行動、常同行動、言語的攻撃性の重症度を軽減する効果が高く、トラゾドンを服用した患者は、ハロペリドールを服用した患者よりも試験を中止する割合が低かった。この試験にはプラセボ対照群は設定されていませんでした。さらに、トラゾドンを服用した一部の患者でせん妄が発現しました。起立性低血圧、眠気、めまいなどの副作用も、トラゾドンの使用を制限する要因となります。

SSRI。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、認知症の行動障害の治療に広く使用されています。特に、興奮を軽減する効果は十分に研究されています。アラプラコラート、シタロプラム、セルトラリンは、行動障害の治療において有効であることが研究で示されています。一方、フルボキサミンとフルオキセチンは、認知症患者の行動障害の治療において有効性が証明されていません。このグループの薬剤については、行動障害の治療における役割を明らかにするために、さらなる研究が必要です。

β遮断薬。オープン試験では、プロプラノロールを1日最大520mgまで投与することで、器質性脳損傷における興奮の重症度を軽減できることが示されています。しかしながら、徐脈や低血圧により、有効量に達しない可能性があります。一部のデータによると、ガストソロールはプロプラノロールと同等の効果がある可能性がありますが、これらの副作用はありません。β遮断薬のこの効果を確認するには、さらなる研究が必要です。しかしながら、現時点では、認知症患者の興奮の改善に推奨できます。

ホルモン: 認知症の男性を対象とした小規模のオープンラベル試験では、結合型エストロゲンとメドロキシプロゲステロン酢酸塩が攻撃的な行動を軽減できることが示されました。