子宮頸癌

停留精巣とは、片方または両方の精巣が陰嚢内に降りていない状態です。停留精巣は、精巣のホルモン異常や生殖機能障害の原因となることがよくあります。正常な生理的発達であれば、出生時または生後1年以内に精巣は陰嚢内に収まっているはずです。これは精巣が正常に機能するために必要な条件です。

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疫学

停留精巣は、小児期によく見られる性発達障害の一種です。文献によると、新生児の2～4%、未熟児の15～30%に発生します。年齢とともに発生頻度は減少し、14歳未満の小児では0.3～3%です。Shakhbazyan氏によると、右側停留精巣は患者の50.8%、左側停留精巣は35.3%、両側停留精巣は13.9%に発生します。

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原因 停留睾丸

停留精巣を引き起こす要因は3つのグループに分けられます。

1. 機械的要因: 鼠径管の狭小化、腹膜および陰嚢の膣突起の発達不全、精索およびその血管の短縮および発達不全、誘導靭帯およびその腹腔内癒着の欠如、精動脈の形成不全、精巣への血液供給不足、ヘルニア。
2. ホルモン欠乏症は、様々な原因によって引き起こされます。精巣下降過程の障害は、母体絨毛性ゴナドトロピンによるライディッヒ細胞の刺激不足に依存します。視床下部-下垂体系のゴナドトロピン機能の変化は、分化ホルモンの欠乏と性腺形成不全を引き起こします。その後、出生後発育期には、停留精巣における形成異常・ジストロフィー現象が進行します。この場合の追加要因として、体温調節の乱れと精巣組織における酵素プロセスの異常が挙げられます。絶え間ない外傷は、血中に抗体が蓄積し、自己攻撃を引き起こします。自己免疫性葛藤は、精巣実質の損傷を悪化させます。
3. 精巣発育の内因性障害、ホルモン感受性の低下。精巣下降のプロセスは、刺激だけでなく、例えば不完全男性化症候群における胎児ライディッヒ細胞の母体性ゴナドトロピンに対する感受性、あるいは標的器官のアンドロゲンに対する感受性不足（精巣女性化症候群）、そして他の受容器官（誘導靭帯、精管など）の状態にも左右されます。

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病因

精巣が陰嚢へ下降する過程はホルモンによって制御されていることが実験的に証明されています。母体絨毛性ゴナドトロピンは胎児精巣におけるアンドロゲンの分泌を刺激し、胎児ライディッヒ細胞から分泌されるアンドロゲンは精管と精巣上体の精細管、精巣、そして誘導靭帯の成長を促します。このように、性別の正しい配置から始まる精巣の形成と陰嚢への下降という正常な過程全体は、染色体セット、胎児の性腺のホルモン、母体絨毛性ゴナドトロピン、そして胎児の黄体形成ホルモンによって決定されます。この過程全体は、子宮内6ヶ月から生後6週までの間に完了します。

臨床経験が蓄積されるにつれ、停留精巣に様々な疾患が併存する可能性を示唆するデータがますます増えています。現在、36以上の症候群（カルマン症候群など）と停留精巣を伴う疾患が知られています。停留精巣（または精巣転位）が唯一の発達障害である場合にのみ、停留精巣を独立した疾患として診断することは有効です。

近年発表された多数の報告書によれば、この疾患は精巣の位置異常を特徴とするだけでなく、下垂体-性腺複合体の機能の重大な障害としても発現することが示されています。

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症状 停留睾丸

停留精巣は、先天性と後天性、片側性と両側性、そして精巣の位置によって腹腔型と鼠径型に分類されます。真性停留精巣は、常に陰嚢の半分または全体の発育不全を伴います。この症状は1937年にハミルトンによって記述されました。精巣は下降途中で止まり、腹腔内に留まる場合（腹腔型停留精巣）、または鼠径管内に留まる場合（鼠径型停留精巣）があり、後者の方がより一般的です。片精巣と無精巣は、停留精巣患者の1～3%に発生します。

片側停留精巣では、生殖機能とホルモン機能は陰嚢内に下がった片方の精巣によって行われます。

鼠径部の真性停留精巣は、偽停留精巣（移動性精巣）と区別する必要があります。偽停留精巣では、正常に下降する精巣が、精巣を持ち上げる筋肉の強い収縮（強い精巣挙筋反射）の影響で、周期的に陰嚢の外に出ることがあります。触診すると、このような精巣は容易に陰嚢内に下降します。停留精巣に近い状態は、精巣転位です。精巣の移動が不完全なために停留精巣になった場合、下降経路から逸脱すると転位、つまり異常な位置になります。鼠径管を通過した精巣は、陰嚢内に下降せず、隣接する部位の皮膚の下に位置します。

この病態は、精管誘導靭帯の先天性欠損によって促進されます。精巣は筋膜前転位（精巣逆流症）と浅鼠径転位に区別されます。後者の場合、精索の長さは正常ですが、精巣が鼠径管の前方に偏位しています。治療方針を選択する際には、停留精巣と転位の鑑別診断が重要です。前者にホルモン療法を用いれば、後者には外科的治療のみで済みます。多くの場合、外科的に精巣を解放しなければ、転位と真の停留精巣を診断・区別することは不可能です。中間転位、大腿転位、交差転位はまれです。また、両方の精巣が陰嚢の片側に位置することもまれです。

先天性停留精巣と実験的停留精巣の両方において、異所性精巣では精管の直径、精原細胞数、および精巣重量の減少を伴い、精巣上皮の変性過程が起こるという結果が得られました。精子形成系列のすべての細胞に変化が観察されました。最も大きな欠陥は、分化のより高い段階にある生殖細胞に見られました。組織学的分析を用いて、停留精巣では、生後2歳まで精巣の発達障害は発生しないことが証明されました。しかし、この時点から、精原細胞数の明らかな変化と、正常なサイズと比較して精細管の狭窄が認められます。したがって、停留精巣と転位精巣では、生後2歳を過ぎた時点で精巣の損傷が現れます。

正常な精子形成は特定の温度でのみ起こり、男性の場合、陰嚢内では体温より1.5～2℃低い温度となります。生殖上皮はこれに非常に敏感です。精巣温度の上昇は精子形成の停止や不妊症につながる可能性があります。男性の精巣が腹部や鼠径部に移動したり、熱いお風呂に入ったり、発熱性疾患や非常に高い気温にさらされたりすると、生殖上皮に退行性変化が生じる可能性があります。精巣を最適な温度に保つには、体温調節機能を果たす陰嚢内に精巣を配置する必要があります。生殖上皮の退行性変化の程度は、過熱期間が長くなるにつれて増大します。

上記に基づき、停留精巣の治療は生後2年目末までに開始することが提案されました。停留精巣が生後7年目まで持続する場合でも、良好な予後が認められました。生殖上皮の生殖能力の低下または消失に至るメカニズムは依然として不明です。停留精巣における精巣内精原細胞の有糸分裂能力に対する過熱の有害な影響に加え、自己免疫学的プロセスが上皮の変性損傷につながると考えられています。

A. Attanasioらの研究は、精子形成のホルモン調節障害の研究に捧げられました。hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の影響下における思春期前精巣のホルモン機能が研究されました。正常精巣と停留精巣におけるT分泌が比較されました。hCGの影響下で停留精巣の精巣によるT分泌が刺激される可能性があることが明らかになりました。精巣の正常な内分泌機能は、精巣が正常に下降するための条件です。hCG治療によって病理が除去されると、停留精巣を外科的に除去した精巣と比較して、精巣の受精能力が向上しました。現在まで、片方または両方の精巣の異常な位置が、不可逆的な障害が発生するまでどのくらいの期間続くかは明確に判明していません。

停留精巣には、緊急の外科的介入を必要とする多くの合併症を発症するリスクがあります。停留精巣に伴うヘルニアの絞扼、停留精巣の捻転などです。精巣の長期にわたる異常は、精巣機能の障害だけでなく、悪性変性の発生にも寄与します。停留精巣は、しばしば二次性徴の発育不全を伴います。

停留精巣の症状は、陰嚢内に精巣が1つまたは2つ存在しないことです。精巣の低形成（または半形成）、精巣挙筋反射の消失などが明らかになります。青年期および男性では、性腺機能低下症、精子形成障害、不妊症などの症状がみられることがあります。

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フォーム

精巣の変化の程度に応じて、思春期前の男児の停留精巣には4つの種類があります。

• I - 変化は最小限。尿細管の直径は年齢に対応し、正常な数の精原細胞が含まれます。セルトリ細胞の数、その形態および超微細構造は変化せず、尿細管の軽度の形成不全はほとんど観察されません。思春期後、正常な精子形成および精子形成が起こります。
• タイプ II - 精原細胞数の減少、軽度または中等度の尿細管低形成を特徴とし、セルトリ細胞指数（尿細管切片あたりのセルトリ細胞数）は正常。思春期後、第一および第二精母細胞の段階で精子形成の遅延が観察される。
• タイプ III - 尿細管の顕著な低形成：尿細管の直径が 140～200 µm に減少し、精原細胞の数とセルトリ細胞指数が減少します。思春期後は、尿細管には成熟したセルトリ細胞のみが存在します。
• タイプ IV - セルトリ細胞のびまん性過形成、正常な尿細管の直径、生殖細胞が少ないという特徴があります。思春期以降、生殖細胞は発達せず、セルトリ細胞は未分化のままです。基底膜と固有膜は厚くなります。

片側停留精巣では、75%の患者において反対側の精巣の構造は正常のままです。その他の症例では、停留精巣と同様の変化が見られます。変化の性質は精巣の位置によって異なります。精巣が下方にあり、陰嚢に近いほど構造は正常に近い状態になり、逆もまた同様です。最も顕著な変化は、通常の位置にある精巣で認められます。

ライディッヒ細胞の数は、思春期および青年期の人に多く見られます。ライディッヒ細胞には4つの種類があります。

• タイプ I - 正常;
• タイプ II - 核が丸く、細胞質脂質が多く、GER が減少しています。精巣内のライディッヒ細胞の総数の 20～40% を占めます。
• タイプIII - 病理学的に分化した細胞で、準結晶封入体と
• IV型 - 未熟な細胞。通常はI型のライディッヒ細胞が優勢です。

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処理 停留睾丸

思春期前にゴナドトロピンによる停留精巣の治療を行うと、その有効率は50％です。生殖機能の予後は、治療開始年齢によって異なります。

1973年にWHOが開催した停留精巣に関する会議において、停留精巣の早期治療が推奨されました。治療は2歳になるまでに完了するべきです。最適な治療期間は生後6ヶ月から24ヶ月です。

生後 1 年目では、子供は 5 週間にわたり週 2 回 250 IU の hCG を投与されます。2 年目には、5 週間にわたり週 2 回 500 IU の薬剤が投与されます。早期治療の時期を逃した場合、6 歳になるまで同じ用量で治療が続けられます。7 歳からは、5 週間にわたり週 2 回 1000 IU の hCG が投与されます。二次性徴が現れた場合は、この薬剤による治療は禁忌です。最初のコース後に明らかな効果が認められるが不十分な場合にのみ、hCG 治療の繰り返しコースが推奨されます。これは、最初のコース終了から 8 週間後に行われます。成人男性には、毎月のコースで 1500 IU の hCG が週 2 回投与され、毎月休薬します。

保存的治療が効果がない場合、外科的治療が適応となります。外科的治療に最も適した時期は、生後18～24ヶ月です。

精巣が異所性で、ヘルニアやヘルニア切開術後の停留精巣を伴う場合は、手術が必要となります。異所性精巣は、正常な位置にある場合に比べて悪性変性を起こす可能性が35倍高いことを考慮する必要があります。

過去10年間で、クリプトキュアを用いて早期の停留精巣の治療が可能になりました。クリプトキュアの有効成分はゴナドレリン（ゴナドトロピン放出ホルモン）です。これは生理的放出ホルモンであり、下垂体性ゴナドトロピン（LHとFSH）の分泌を引き起こします。クリプトキュアは下垂体におけるLHとFSHの生成だけでなく、分泌も刺激します。クリプトキュアを毎日複数回摂取すると、視床下部における生理的分泌が模倣され、視床下部 - 下垂体 - 性腺という、年齢や性別に応じて特異的な規則的なサイクルが形成され、そのバランスは視床下部上部の中枢によって調節されます。

血中T濃度は、小児期に典型的な正常範囲内です。クリプトキュアによる治療は、できるだけ早期、できれば生後12ヶ月から24ヶ月の間に開始する必要があります。この治療は、年齢の高い小児にも行うことができます。禁忌はありません。この薬は鼻腔内投与で、1日3回、両鼻孔に4週間注射します。3ヶ月後には、治療を繰り返すことができます。鼻水が出ていても、クリプトキュアの使用に支障はありません。

クリプトキュア1バイアルには、有効成分として合成ゴナドレリン20mgが水溶液10g中に含まれています。バイアルの内容量は、エアロゾル約100回分（1回分にはゴナドレリン0.2mgを含有）に相当します。治療中、小児において興奮性が高まることがあります。ゴナドレリンとゴナドトロピンまたはアンドロゲンは併用しないでください。