喀痰の巨視的検査

肺炎患者の痰の肉眼的検査は重要な診断価値があり、病理学的プロセスの性質や起こりうる合併症（出血や化膿など）を確認するのに役立ちます。

呼吸器疾患における痰の量は大きく変動し（1日あたり10～500 ml以上）、主に次の2つの要因によって決まります。

1. 肺における病理学的過程の性質と活動の程度
2. 痰を簡単に吐き出す能力。

肺炎やその他の炎症性肺疾患（急性気管炎、急性および慢性気管支炎など）のほとんどの患者では、比較的少量の痰（1日あたり50〜100 ml以下）が典型的です。

痰の量が著しく増加する（1日150～200ml以上）のは、気管支と連通する空洞の形成（肺膿瘍、結核性空洞、気管支拡張症）や組織の崩壊（壊疽、肺癌の腐敗など）を伴う疾患においてよく見られます。ただし、これらの患者では、炎症巣からの排液が阻害されることにより、痰の量が減少する場合もあることに注意が必要です。

重度の肺炎や高齢患者の場合、咳反射が抑制されることが多く、その結果、痰の分泌量が少なくなったり、まったく分泌されなくなったりします。

痰の色は、病的な気管支分泌物の組成とさまざまな不純物（血液不純物など）の存在によって異なります。

肺炎やその他の肺疾患における痰の色の変化の主な原因

痰の色と性状	病理学的過程の性質
無色透明（粘液性痰）	肺、気管、気管支の多くの急性疾患（特に初期段階）は、主にカタル性炎症を伴います。寛解期にある慢性疾患も少なくありません。
黄色がかった色調（粘液膿性）	痰に中程度の膿が混じっている状態。炎症の進行段階が一定であるほとんどの急性および慢性肺疾患に見られる特徴です。
緑がかった色調（粘液膿性または膿性）	膿性痰の停滞により、好中球の破壊と酵素ベルドペルオキシダーゼの放出が起こり、その鉄ポルフィリン基の変化により痰が緑がかった色になる。
痰の色が黄色（カナリア色）	痰中に多数の好酸球が存在すること（例えば、好酸球性肺炎）
錆色	肺胞への赤血球の浸潤と、崩壊した赤血球からのヘマチンの放出（大葉性肺炎の最も特徴的な所見）
漿液性痰のピンク色	肺胞性肺水腫における漿液性痰中のわずかに変化した赤血球の混入
その他の赤の色合い（緋色、茶色など）	より重大な血液不純物の兆候（喀血、肺出血）
黒っぽいまたは灰色がかった色	痰中の石炭粉塵不純物

痰に血液不純物が混入すると、根本的な病理学的プロセスの性質（カタル性、化膿性または線維性炎症、腫瘍など）に関係なく、痰の色が大きく変化することに注意してください（以下を参照）。

痰の臭い。通常、漿液性痰や粘液性痰は無臭です。分泌されたばかりの痰が悪臭を放つ場合は、以下の兆候が見られます。

1. 肺膿瘍、肺壊疽、肺癌における肺組織の腐敗について。
2. 痰のタンパク質（血液タンパク質を含む）が長期間にわたって空洞内に留まると、主に嫌気性菌叢の影響下で分解される病気（肺膿瘍、まれに気管支拡張症）について。

痰の性質。粘稠度、色、透明度、臭い、その他の肉眼的所見に基づいて、痰は主に4つの種類に分類されます。

1. 粘液性痰は無色、粘稠、無臭です。炎症の初期段階、または炎症が治まった後に発生します。
2. 漿液性痰も無色、液体、泡状、無臭です。これは通常、肺胞性肺水腫において、炎症に伴う肺循環圧の上昇または血管壁の透過性亢進の結果として、タンパク質を豊富に含む血漿の気道内腔への漏出が増加する場合に発生します。活発な呼吸運動（窒息、呼吸困難）により、血漿は泡立ち、泡状の液体として放出されます。これは、血管壁の透過性の著しい上昇と、水疱性出血（per diapidesum）の兆候です。
3. 粘液膿性痰は粘性があり、黄色または緑がかった色をしており、肺炎を含む多くの呼吸器疾患でよく見られます。場合によっては、粘液膿性痰は軽度の不快臭を伴うことがあります。
4. 膿性痰は液状または半液状で、緑がかった色または黄色がかっており、しばしば不快な悪臭を放ちます。肺や気管支における急性または慢性の化膿性疾患、あるいは肺組織の腐敗（肺膿瘍や壊疽、気管支拡張症、肺癌の腐敗など）で発生します。膿性痰を放置すると、通常は2層または3層に分離します。一部の肺疾患（肺膿瘍、肺壊疽、気管支拡張症、化膿性気管支炎）では、数時間放置すると2層または3層に分離します。

肺膿瘍では、二層構造の痰がよく見られます。上層は漿液性の泡状液体で、下層は緑黄色の不透明な膿で構成されています。

三層痰は肺壊疽に最もよく見られますが、気管支拡張症や腐敗性気管支炎の患者にも見られることがあります。このような痰の上層は、多数の気泡を含む無色の泡状の粘液、中層は黄緑色の濁った粘液性漿液、下層は黄色または緑がかった不透明な膿で構成されています。

喀血。痰に血が混じることは診断上非常に重要であり、しばしば重篤な合併症の発生を示唆します。肺組織や呼吸器の損傷の程度と性質に応じて、痰に血が混じる（喀血）症状は様々です。1) 血の筋、2) 血の塊、3) 「錆びた」痰、4) ピンク色の痰などが混じるなどです。咳をする際に、粘液や膿を伴わない真っ赤な血が排出される場合、肺出血（血痰）と呼ばれます。喀血（血痰）とは、血が混じった痰が排出されることです。肺出血（血痰）では、咳をする際に真っ赤な血が排出されます（結核、肺がん、気管支拡張症、外傷など）。

肺炎、特に大葉性肺炎では、痰に血が混じることがあります。血痰は「錆びた」痰、筋状の痰、血栓といった形で現れます。喀血や肺出血は、他の呼吸器疾患でも起こることがあります。しかし、実際の臨床現場では、痰に血が混じる症状は、必ずしも他の特徴を示すとは限りません。たとえば、一般に考えられているのとは反対に、「錆びた」痰は、大葉性肺炎（典型的な症例）だけでなく、局所性肺炎やインフルエンザ肺炎、乾酪壊死を伴う肺結核、肺うっ血、肺水腫などでも発生することがあります。一方、大葉性肺炎では、痰の中に筋状のものや血栓が現れる場合もあり、逆に、痰には血液の混入がなく、粘液性または粘液膿性の性質を呈することもあります。

喀血の主な原因と最も一般的な痰の種類

主な理由	血液混合の性質
気管支拡張症、慢性化膿性気管支炎	ほとんどの場合、膿性または粘液膿性の痰の中に血の筋または塊として現れる
大葉性肺炎	「錆びた」痰
肺の膿瘍、壊疽	膿性血性、半液体、唾液のような粘稠度、強い腐敗臭を伴う茶色または赤色の多量の痰
肺癌	血が混じった、時にはゼラチン状の痰（「ラズベリーゼリー」のような）
肺結核	粘液膿性痰に血の筋や血塊が混じる。空洞が形成されると、茶色または赤色の血痰が大量に出ることがある。
肺梗塞	血栓または広範囲に茶色く染まった痰
肺胞性肺水腫	ピンク色に染まった泡状の漿液性痰
ブドウ球菌性またはウイルス性局所肺炎	粘液膿性痰に血の筋や血栓が混じり、時には「錆びた」痰が出る
肺放線菌症	粘液膿性または膿性の痰に血の筋または血栓がみられる

表に記載されている疾患のほとんどすべてが、大量肺出血の発症につながる可能性があることに留意する必要があります。

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