抗レトロウイルス療法
最後に見直したもの： 23.04.2024
すべてのiLiveコンテンツは、可能な限り事実上の正確さを保証するために医学的にレビューまたは事実確認されています。
厳格な調達ガイドラインがあり、評判の良いメディアサイト、学術研究機関、そして可能であれば医学的に査読された研究のみにリンクしています。 かっこ内の数字（[1]、[2]など）は、これらの研究へのクリック可能なリンクです。
当社のコンテンツのいずれかが不正確、期限切れ、またはその他の疑問があると思われる場合は、それを選択してCtrl + Enterキーを押してください。
抗レトロウイルス療法：適応症
抗レトロウイルス療法は実験室適応症に基づいて開始され、その変化は、血漿HIV RNAレベル（ウイルス負荷）および末梢血中のCD4 + T細胞数などのモニタリングパラメータに基づくべきである。これらの検査は、ウイルスの複製、患者の免疫状態および疾患の進行のリスクを評価する上で最も重要である。当初、ウイルス負荷は疾患の予後の目的でのみ決定され、現在は患者の治療結果を評価するための試験としても役立つ。多数の観察は、ウイルス負荷の減少を伴う臨床転帰（死亡率の減少およびAIDSへの進行の改善）を示す。
国際エイズコミュニティは、1999年の合意を考慮に入れて、成人の抗レトロウイルス療法に関する米国での特別会議を開催した。この会合は、1995年に採択された勧告と比較して、抵抗の定義を考慮に入れて、治療プロセスにおけるモニタリングに関するより広範な情報を提供した。
さらに、新しい抗レトロウィルス薬、特にエファビレンツ、アバカビルおよびアンプレナビルの出現が考慮され、以前の勧告を再考する根拠が得られた。改訂された勧告に従って、抗レトロウイルス療法が患者に示される：
- HIV RNAレベルが30,000コピー/ mlを超えると、
- CD4リンパ球のレベルは350 / mLであり、
- HIV RNAが5000〜30,000コピー/ ml、リンパ球のCD4が350〜500×10 6 / Lの患者にも治療法を推奨することができ、
- CD4リンパ球が500×10 -7 l以上でHIV RNAが5000〜30,000コピー/ mlであれば、ウイルス量が多い患者の可能性のある進行を考慮して、治療法も示されていると見なすことができる。
抗レトロウイルス療法は、深刻な日和見感染症の治療後に開始されるべきである。
2002年には、HIV感染患者に対する抗レトロウイルス療法（APT）がより厳密に処方された（抗レトロウイルス療法の指針、International AIDS Society JAMA、2002、V.288）。これらの勧告に従って、未治療の患者におけるAPTの発症は、以下の場合に推奨される：
- HIV感染症の症状、
- 血液1mlあたり200未満のCD4細胞における無症候性HIV感染、
- 急速な減少または高いウイルス量の場合、20000超のCD4による無症候性HIV感染、50000〜100000 RNAコピー/ mLより高い。
これは、個々の毒性、薬物相互作用およびそれらの薬物動態のリスクを考慮に入れている。アトラクションに対する患者の関心と治療にコミットする能力には、非常に重要性があります。
APTトップへの表示は、急性HIV感染およびステージIII A-BおよびCは、実験室の指標である：CD4リンパ球の減少は60,000以上のCOP / mlでの血液中のHIV RNAの増加する濃度で0,3x109を拡大します。これらの指標は、最初に発見された場合、ステージ3A（2B分類1999）でモノまたはditerapiiの形で抗レトロウイルス療法に割り当てられている以下4週間の間隔で、研究を直すAPT必要性の問題に対処します。抗レトロウイルス療法は、CD4が0.2x107L（200 ml未満）未満の場合に推奨されます。IV（1999年の分類によるV期）では、APTは割り当てられていない。
抗レトロウイルス療法を施行する直前および4-8週間の治療後に、血漿中のHIV RNAレベルの定量測定を行うことが推奨されており、これにより初期効力を評価することができます。ほとんどの患者では、この時間中にウイルス量の急速な減少（0.5〜0.7 log、0または約3〜5回）が起こり、12〜16週間後には、検出レベル未満に低下する（<500 copies of RNA / mlプラズマ）。ウイルス量の減少率は個々であり、ウイルス負荷の初期レベルおよびCB4GG細胞の数の多くの要因に依存する。その期間の以前の治療の存在、ならびに日和見感染の存在および選択された療法に対する患者の遵守}。
ウィルス負荷のその後の測定は、3〜4ヶ月毎に行うべきである。6ヶ月の治療後に2回測定されたウイルス負荷がRNAの500コピー/血漿1ml以上のままである場合、抗レトロウイルス療法を変更すべきである。
ウイルス負荷を決定するより敏感な方法（RNA / mlまで50コピーまで）が開発されている。500コピー/ ml血漿 - 臨床データは50コピー/ mL以下還元ROAR HIVレベルが50にHIV RNAの減少においてより完全かつ長期間ウイルス抑制に関連付けられていることを確認します。
流行感染、症候性疾患、または予防接種後の治療終了後4週間以内にウイルス量を測定することは推奨されません。
より信頼性の高い結果を得るためには、ウイルス負荷の定義は、商業的試験の間の既存の相違を考慮して同じ条件下で実施されるべきである。
第一選択の抗レトロウイルス療法：治療は、高い抗ウイルス活性および良好な忍容性を有する薬物の組合せによって実施されるべきである。第1のスキームは、将来のための戦略的選択肢を残すべきである。最も小さな交差抵抗を与える薬物を含む。
推奨スキーム：AZT + 3TC + IDV、AZT + 3TC + EFV。NelsonはAZT + 3TC-DDKD4Tの代わりに推奨しています。
現在、1日1回投薬を受けることができる場合を含む、より簡単な治療レジメンを作成するために、様々な薬物に基づいたAPTの新しいコンセプトへの移行があります。推奨スキーム：EFV-DDH3TC、F.FV + D4T + 3TC。第一選択療法のための単純で効果的なスキームの使用は、有効性の期間を延長することができる。セカンドラインHAARTの必要性を減らします。
無症候性HIV感染患者における抗レトロウイルス療法
現在までに抗レトロウイルス治療の成功という有力な証拠を得かかわらず、ウイルス負荷およびCD4 + T細胞の指標の、症候性HIV感染を有する全ての患者に提供するが、CD4 + -Tの数に無症候性HIV感染を有する個体のためのβ細胞> 500 / mlのは、唯一の十分な長さの観測上のデータが不足しているため、抗レトロウイルス薬の使用の理論的になって成功を話すことができます。
組み合わせ現在使用されている抗レトロウイルス薬は、しかし、彼らは副作用、合併症を引き起こし、他の薬剤と対話することができ、顕著抗ウイルス効果を持っているので、慢性無症候性HIV感染患者の治療を任命するという決定は、リスクを決定する要因の数の比較に基づいている必要があります治療のメリットがあります。
治療を開始する決定に影響を及ぼす重大な主張は、ウイルス複製の最大限の抑制を達成するための実際の、または潜在的な機会である。免疫機能の保存; 品質の向上と人生の延長; ウイルス複製の早期抑制に起因する薬剤耐性のリスクを低減する; 最小限の毒性作用および薬物相互作用をもたらす。
抗レトロウイルス療法のような治療の初期投与における負の因子には、潜在的な有害な薬物効果、早期薬剤耐性を発症する潜在的なリスク; 将来の治療選択の可能性など
治療の予定を決定する際に無症候性の患者を考慮に血漿中のHIV RNAのレベル、潜在的な利益および初期治療のリスク、患者遵守の可能性によって定義されたCD4 + T細胞の数、HIV感染の進行のリスクによって決定処理を開始する患者の欲求、既存の免疫の程度を、取るべき規定された体制。
治療を予定している場合は、強力な組み合わせを使用してウイルス量を検出不可能なレベルまで減らす必要があります。1ミリリットル血漿中のC04 + T細胞<500 / mm 3で又はウイルス量>万KonHU（bDNA法）、またはRNA（RT-PCR）の> 20000のコピーの量を有する全ての患者において一般的抗レトロウイルス療法で。
しかし、無症候性HIV感染症患者のために、現在アクティブである抗レトロウイルス療法は、任命には、2つの方法があります：最初の - 患者の大部分はHIV感染はほとんど常にプログレッシブyavlyaegsyaであることを考えると、病気の初期段階で治療すべきであるとき、治療より積極的。第2のものは、治療上より慎重なアプローチであり、推定されるリスクおよび利益の程度を考慮して、後に抗レトロウイルス療法を開始することが可能である。
第1のアプローチは、有意な免疫抑制の発症前に治療の早期開始の原則に基づいており、ウイルス量の検出不能レベルを達成する。したがって、すべてのC04 + T細胞が500未満/ mlの量の患者、また、CD4 T細胞の数のものは500 / mlを超えるが、10,000コピー（bDNA法）または20,000コピー（RT-PCR）よりもウイルス負荷も大きいです血漿1ml中に抗レトロウイルス療法を開始すべきである。免疫細胞と適切な免疫応答の発生を維持するのを助けることができる早期の抗レトロウイルス療法は、機会の存在下での一次感染を持つすべての患者が抗レトロウイルス療法を割り当てることが推奨されます。
より保守的なアプローチでは、ウイルス量が少なく、500 / ml未満のCD4 + T細胞を有する職業性HIV疾患のリスクが低い患者では、抗レトロウイルス療法は規定されていない。そのような場合、患者を監視し、監視する。
以前に抗レトロウィルス薬を服用していない患者で抗レトロウィルス療法が開始された場合、ウィルス負荷を検出不能にすることを含むレジメンから始めるべきである。
抗レトロウイルス薬との経験に基づいて、それが2つのヌクレオシドRT阻害剤と1つのプロテアーゼ阻害剤、強い（SP）で抗レトロウイルス療法をお勧めします。他の代替モードも可能である。彼らは、2つの（一つまたは二つのNRTIを有する）、例えば、リトナビルおよびサキナビルのためのSP、またはネビラピンの代わりにSPを含みます。NRTIなしのデュアルIP-抗レトロウイルス療法のサキナビルとリトナビルは検出限界以下のウイルス血症を抑制し、一日二回受けるのに適しているが、この組み合わせの信頼性が完全に確立されていない、抗レトロウイルス療法が2つのPIで起動した場合、少なくとも一つのNRTIを追加することをお勧めします。
PIをネビラピンで置き換えるか、2つのNRTIのみを使用しても、2つのNRTI + PIを組み合わせた場合のようにウイルスの負荷が検出閾値を下回ることはないため、より厳しい治療が不可能な場合にのみ使用してください。しかし、一部の専門家は、以前にアレルレトロウイルス剤を服用していない患者のために、PIまたはネビラピンのいずれかを含むトリテルペピの選択について議論している。
最初の治療として2つのPIまたはPI + NNRTIを使用する他のレジメンは現在、臨床試験中である。ウイルス負荷を測定した結果、確認された2つの承認されたNNRTIの臨床試験により、ネビラピンとサバダビルジンの利点が明らかになりました。
ZTSは他のNRTIと組み合わせた強力なNRTIであるが、完全なウイルス抑制が達成されず、次にウイルス抵抗性が急速にZTSに発展する状況が存在する可能性があることを考慮する必要がある。したがって、3種以上の抗レトロウイルス剤を組み合わせてこの薬剤を最適に使用することが推奨される。そのようなレジメンでは、ネビラピンやデラビルジンなどのNNRTIなどの他の抗レトロウイルス剤を使用しなければならず、耐性が急速に発達する。
近年、抗レトロウイルス療法が新しい変種において提案されている。インジナビル、ジドブジンとラミブジンとエファビレンツ、d4Tを、ZTS）：これは、エファビレンツ（サスティバ）、ジドブジンとラミブジン（おそらくコンビビル）、別のオプションが含まれています。
単独療法としての抗レトロウイルス薬の使用は、他に選択肢がない場合を除いて、または周産期感染の予防のための妊婦には示されていない。
治療の開始とともに、すべての薬物を全身で同調させるべきであるが、リトナビル、ネビラピンおよびリトナビルとサキナビルとの併用により、薬物の用量を変更する必要がある。IPと他の薬物との薬物相互作用には特に注意を払うべきである。
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
進行したHIV感染を有する患者における抗レトロウイルス療法
日和見感染症、血管症候群または悪性腫瘍を有する患者におけるHIV感染の段階は進行しているとみなされる。進行したHIV感染を有する全ての患者は、抗レトロウイルス療法を受けるべきであるが、特定の特性を考慮しなければならない。患者は、治療を開始する決定は慎重に薬物毒性、選択した治療法の受容性、薬物相互作用、および実験室での変更に基づいて、抗ウイルス療法を選択する必要があり、急性日和見感染症やHIV感染の他の合併症を持っている場合。最初の抗レトロウイルス療法には、最も強力なレジメン（2つのNRTI：1つのPI）が含まれるべきである。発症した抗レトロウイルス療法は、薬物の毒性、不耐性、または薬物相互作用に関連しない限り、急性日和見感染または悪性プロセス中に中断してはならない。
HIVに進行し、抗レトロウイルス薬の複雑な組み合わせを受けるエイズ患者では、複数の薬物相互作用が可能であるため、すべての潜在的な相互作用および薬物間の毒性を考慮して選択する必要があります。例えば、活性型の結核の治療のためのリファンピンの使用は、プロテアーゼ阻害剤を服用している患者にとって問題である。これはリファンピンの代謝に悪影響を与えるが、同時に進行したHIV感染患者のウイルス複製を効果的に抑制するために必要である。逆に、リファンピンは血液中のPIの濃度を低下させ、選択されたレジメンを最適以下にすることができる。しかし、リファンピンが禁忌であるか、またはすべてのプロテアーゼ阻害剤との併用には推奨されないという事実にもかかわらず、用量を減らして使用する可能性が議論されている。
進行したHIV感染の経過を複雑にする他の要因は、枯渇および神経性食欲不振であり、患者におけるその存在は特定のPIの吸収を損ない、抗レトロウイルス療法などの治療の有効性を低下させる可能性がある。
DdC、d4TをおよびDDLによって引き起こさAZTと好中球減少症に関連した骨髄抑制は、薬物不寛容につながる可能性HIVの直接の影響を、悪化させることができます。
特定のPIに関連する肝毒性は、特に肝機能障害を有する患者において、これらの薬物の使用を制限し得る。
- ingibiruyutee、ネビラピン - 誘起リトナビルindipavir、サキナビル、ネルフィナビルおよびデラビルジン：抗レトロウイルス薬を使用しながら、特定の薬物の吸収および半減期は、その代謝シトクロムP450酵素系を含む特にPI及びNNRTIの、変更されてもよいです。チトクロームP450系の阻害剤は、同様の代謝経路を有する特定の薬物の濃度を増加させる潜在性を有しています。P450シトクロムの阻害剤を追加、時には選択薬（例えば、サキナビルとリトナビルの追加）とその抗ウイルス効果を、しかし、これらの相互作用は、患者はすべての可能な意味合いが通知されなければならないので、生命を脅かす結果につながることができ、及び任命するの薬物動態プロファイルを改善することができますそのような組み合わせは患者と同意すべきである。
強力な抗レトロウイルス療法は、免疫機能のある程度の回復に関連することが多い。この点において、高度なHIV感染および無症候性日和見感染症（非定型mycobacteriosesまたはCMV）患者において病原体に応答して新たな免疫応答を開発することができ、従って、免疫および/または炎症応答の変化に関連した新たな症状であってもよいです。これらの現象は、抗レトロウイルス療法の失敗とはみなされるべきではない。このような場合には、抗レトロウイルス療法と並行して日和見感染症を治療し、同時にウイルス負荷を監視する必要があります。
[21], [22], [23], [24], [25], [26],
急性HIV感染に対する抗レトロウイルス療法
入手可能な情報によれば、急性HIV感染者の少なくとも50％、おそらくは90％までが、いわゆる「急性レトロウイルス症候群」の少なくともいくつかの症状を有するため、早期治療の候補である。ウイルス負荷の大きさおよびC04 + T細胞の数に対する治療の即時効果に関するデータが得られたが、初回HIV感染に対する抗レトロウイルス療法の遠隔臨床結果は不明である。これまでに完了した臨床試験は、サンプルサイズが小さく、追跡期間が短く、現代の概念によれば、抗ウイルス活性が不十分であるような治療レジメンに限定されている。それにもかかわらず、これらの研究は、急性HIV感染の段階で抗レトロウイルス療法が必要であるという見解を支持している。現在の臨床試験では、より強力な治療レジメンの長期的な臨床効果を研究している。
早期介入の理論的正当化は以下のように論じられている：
- ウイルス複製の初期「爆発」を抑制し、体内でのウイルスの拡散の程度を減少させることが必要である。
- 疾患の急性期の重症度を低下させることが必要である。
- おそらく、抗レトロウイルス療法はウイルスの初期局在化に影響を及ぼし、最終解析では、疾患の進行速度を低下させることができる。
- それらの複製の抑制によるウイルスの突然変異率を低下させる可能性がある。
多くの専門家は、HIV感染に関わる臨床医によって得られた経験だけでなく、理論的な正当性とそれを話す臨床試験からの限られたデータに基づいて、急性HIV感染の治療に同意します。しかし、医師と患者は、初回HIV感染の治療は理論的考察に基づいており、上記の潜在的な便益は以下を含む可能性のあるリスクと相関する必要があることを明確に理解する必要があります。
- 薬物の毒性作用およびそれらの投与の特徴に関連する生活の質に関する副作用;
- 最初の抗レトロウイルス療法がウイルス複製を効果的に抑制しない場合に薬剤耐性を発症する可能性があり、これが将来治療の選択を制限する。
- 無期限の治療の必要性。
抗レトロウイルス療法は、HIV感染（HIVに対する抗体）の血清学的診断の結果と組み合わせて、感受性PCRまたはbDNA法によって決定される血漿中のHIV RNAの存在を含む急性HIV感染の実験室での証拠を有するすべての患者のために推奨されます。血漿中のHIV RNAの測定が診断の好ましい方法であるが、これが不可能であれば、p24抗原を試験することが適切であり得る。
医師と患者が一次HIV感染のための抗レトロウイルス療法を実施することを決めたら、血漿中のHIV RNAの濃度を検出閾値以下に抑えることを目指すべきである。蓄積された経験から、急性HIV感染に対する抗レトロウイルス療法は、2つのNRTIと1つの強力なIPの組み合わせを含むべきであることが示唆されている。すでに発症したHIV感染を治療するために使用されるものと同じ薬剤を使用することが可能である。
理由：
- 治療の最終的な目標は、検出閾値以下のウイルス複製の抑制であり、
- 治療の利点は、主に理論的考察に基づいており、
- 長期的な臨床効果はまだ証明されていないが、ウイルス複製を最大限抑えることが期待されないスキームは、急性HIV感染者には受け入れられない。一次感染における抗レトロウイルス療法の役割をさらに研究するためには、さらなる臨床研究が必要である。
血漿中HIV RNAおよびCD4 +細胞数と同様に、HIV感染症の急性期における毒性作用のモニタリングの決意は、その後4週間、すべての3~4ヶ月後に、すなわち、治療の開始時に、通常の規則によって行われるべきです。いくつかの専門家は、ウイルスの負荷が治療の不在下であっても（ピークと比較して）低下する可能性があるため、急性感染の治療の有効性を評価するために4週間目にHIV RNAを決定する必要はないと考えている。
多くの専門家はまた、急性HIV感染患者に加えて、過去6ヶ月間にセロコンバージョンが確認された人にも治療が必要です。感染した成人におけるウイルス血症の初期の「爆発」は、通常、感染後の最初の6ヶ月間におけるリンパ組織におけるウイルス複製は、まだほとんどの免疫系が抑制されるという事実に基づいて、この時点での治療の2ヶ月以内に消えますが。
[27], [28], [29], [30], [31], [32],
抗レトロウイルス療法と中断
時には何らかの理由で（耐え難い副作用、薬物相互作用、薬物不足など）、抗レトロウイルス療法が中断されることがあります。1つの薬物またはその組み合わせ全体を安全に取り消すことができる日数、数週間または数ヶ月に関する信頼できる情報。抗レトロウイルス療法の中断が長期間必要な場合は、理論的には、1つまたは2つの抗レトロウイルス薬による治療を継続するよりも、すべての薬物を無効にする方がよい。このアプローチは、ウイルスの耐性株の出現のリスクを最小にすることを可能にする。
抗ウイルス療法の中断は、国内の著者にも推奨されています。しかし、CD4細胞のレベルおよびウイルス負荷をモニターする場合にのみ、中断が可能である。
治療の中断の際には大きな議論があります。いくつかの著者は断続的治療を提案し、他の者は治療を中断することをお勧めします。HIV RNAが1mlあたり500コピー未満に低下した患者に断続的な抗レトロウイルス療法が推奨され、中断は3〜6ヶ月の可能性があると考えられている。最も有望なのは、50mg / ml未満のウイルス量を有する患者のためにこの休憩を保持することであり、CD4は300mm 3以上である。Dybul Mら（2001）は、断続的治療のパターンとして、ゼリットとラミブジン、インジナビルを7日間、休薬のために7日間、この治療法を推薦する。著者らは、このスキームを使用することの肯定的結果を報告した。Faussi、2001によると、断続的治療を受けた患者は脂肪異栄養症候群が少なく、総トリグリセリドおよびコレステロールの減少が観察された。
その後、Dybulらは、処理（間欠的な抗レトロウイルス療法）ことなく、8週間および4週間治療した70人の患者の治療の結果。各薬物回収中に、ウイルス負荷のレベルは約20％増加した。無期限ではあるが、CD4細胞の数は減少した。血液中の脂質レベルも低下していた。400長期抗レトロウイルス療法以下mlおよびCD4細胞数あたりのRNAの30〜50のコピーを超えるウイルス負荷を有する最近の推奨に従ってのみウイルス複製および免疫学のパラメータの有意な改善の持続的な抑制が存在する状況では、しかし、可能な休憩をお勧めします。200を下回るCD4の歴史を持っていた、と日和見感染症を登録した患者は、中断することなく治療に体系的でなければなりません。
スイススペイン語特別研究は300mmで上記mlおよびCD4あたり400のコピー以下HIV RNAレベルを有する患者においてその間欠抗レトロウイルス療法が示されている3治療の8週間後、2週間間隔の4つのサイクルは、それが成功した高活性抗レトロウイルス療法で治療します。血漿HIV RNAレベル1mL当たり5000の以上のコピーを増加場合、治療は、40週間後に停止し、患者が52週間の治療を受けていない、包括的、しかし、抗レトロウイルス療法を投与します。
C.Fagard（2000）によって行われた多施設研究では、Lori et al。（2000-2002）、イタリアと米国の都市では、抗レトロウイルス療法の中断の可能性と約束が実証された。3-4抗ウイルス剤の複合体の使用は、HIV感染を有する慢性患者におけるHAARTと共に、一時的効果を有するが、ウイルス負荷の急激な増加およびCD4リンパ球の減少を伴い得る。この観点から、特定のTh1 T細胞の細胞性免疫HIVおよびガンマインターフェロンのレベルを増加させる治療中断中の薬剤の使用が提案されている。
結果として、中断を伴う抗レトロウイルス治療は、正当化され、好都合である。しかし、HAARTを廃止してから2週間後には、CD4およびウイルス負荷のコントロール定義が少なくとも毎月またはそれ以上の間は必要です。
抗レトロウイルス療法の効果のないレジメンの変化
抗レトロウイルス療法は有効ではないかもしれない。それは、そのような、治療薬などの薬物薬物動態のレベルに悪影響を薬物の吸収や代謝を改変する1つ以上の薬剤への最初のウイルス抵抗性など多くの要因が原因で発生します。
治療結果を評価する際の主なパラメータは、ウイルス負荷である。臨床合併症およびCD4 + T細胞の数の変化は、治療に対する応答を評価する際のウイルス負荷試験を補うことができる。
治療不全の場合、抗レトロウイルス療法を変更する基準は次のとおりです。
- 処置開始から4〜8週間後の血漿中のHIV RNAの減少は、0.5〜0.7log | n未満であり;
- 治療開始から4〜6ヶ月以内にウイルス量を検出不可能なレベルまで低下させることができないこと。
- 最初の抑制後の血漿中のウイルス定義を検出不能なレベルに更新することで、耐性の発達を確認する。
- 血漿中のHIV RNAの3倍以上の増加;
- 2つのNRTIを受けNRTI 2剤（患者は、目標検出できないウイルス量に達するとの併用療法を受けた患者では検出できないウイルス血症、選択肢を持っている - 。この療法を続けるか前の経験は、大多数の患者は、二重のNRTI上に残っていることが示されている優先度の高いモードに変更します - 治療は、最終的には、優先レジメンを使用する患者と比較してウイルス学的障害に苦しむ）;
- 少なくとも2つの別個の研究によって確認されたC04 + T細胞の数の持続的な減少;
- 臨床的悪化。
抗レトロウイルス療法は、患者の3つのカテゴリーで変更する必要があります：
- 検出可能または検出不可能なウイルス量を有する1つまたは2つのNRTIを摂取している人：
- IPを含む強力な併用療法を受けている人。新たなニレミアでは、検出不能レベルへの初期抑制の注釈;
- AIを含む強力な併用療法を受けている人。ウイルスの負荷が決して検出不可能なレベルまで低下したことはない。
すべての患者の変更された処方はウイルス活性をできるだけ抑えるべきであるが、第一カテゴリーの人々にとっては、IPを取らなかったので、新しい組み合わせの選択はずっと広い。
代替レジメンの議論は、代替レジームの力、薬物の忍容性、およびこのレジームに対する患者の遵守を考慮に入れなければならない。
治療法の変更に関する勧告（「成人および青年におけるHIV感染の治療のためのガイドライン」、米国保健省、1999年5月）。
治療法の変更に関する推奨事項は、変更の兆候に応じて異なる。ウイルス量の所望の低減を達成したが、患者は不寛容や毒性を開発していた場合、優れた忍容性および毒性プロファイルを持つエージェントの同じクラスの他に悪影響を引き起こした薬を交換する必要があります。「彼の人生の残りの部分の」HIV治療上の第七欧州のシンポジウム、ブダペスト、2002年1月3日2月では、HIV感染症の治療に以下の関連質問をした：最初の失敗の後に何をすべきか、セカンドライン治療を選択する方法を、スキームを見つけよう50コピー未満までHIV RNAを抑制することができる最大限の範囲である。以下を推奨します：
- 病歴の分析 - 専門家の意見と治療基準に基づいた抗レトロウイルス薬の選択
- 抵抗性分析：遺伝子型および/または表現型、交差耐性。
- 忍容性/毒性の徹底的な評価。
- 体内の薬物濃度の決定は考慮する必要があります：
- 治療への遵守;
- 薬物相互作用 - IPは、毒性、特にミトコンドリアの高毒性を考慮して、それらの増強されたリトナビルと組み合わせて;
- 薬物濃度のモニタリング;
- 薬物の薬物動態。
ウイルス量の所望の低減を達成したが、患者はモードを受信していた場合は、優先カテゴリ（NRTI 2剤または単剤療法）ではない、ウイルス量の慎重な制御の下で、この治療を継続、または集中治療レジメンの下で現政権に別の薬を追加することが可能です。ほとんどの専門家は、非集中的なスキームの使用は失敗で終わり、優先順位体制を推奨していると考えています。したがってウイルス複製を完全に抑制されていない場合は特に、交差耐性HIV株を作製するSPを含む強力な治療的故障モードを確認する証拠があります。このような現象は、IPクラスにとって最も一般的です。明らかに、PIの1つに対して耐性になったウイルス株は、大多数またはすべてのPIに対して感受性が低くなる。したがって、2つの成功は、すべてのコンポーネントが以前のレジームと異なる場合でも、制限されることがPI + NNRTIの組み合わせは、この場合、2つのPIで置き換えることができます。2つのIPの可能な組合せは現在積極的に研究されている。
理想的には、治療の失敗によるレジメンの改変は、以前は患者が使用していなかった薬剤のためのすべての成分の完全な交換を伴うべきである。通常、2つの新しいNRTIと1つの新しいPIが使用され、1つまたは2つの新しいNRTIを持つ2つのPI、またはNNRTIと組み合わされたPIが使用されます。プロテアーゼインヒビターまたはPI + NNRTIが使用される場合、薬物相互作用による投薬量の変化が必要となることがある。
抗ウィルス療法の異なるスキームが立証されている。抗レトロウイルス療法 - 単独療法国内製剤 - timazidomの0,2x3時間Phosphazideの0,4x3時間が毎日のHIV感染の初期段階で推奨されたときにHIV RNAの500及び/又はウイルス量20,000〜100,000コピー以下CD4量。逆転写酵素阻害剤との二抗レトロウイルス療法は、臨床proyalenyの存在および細胞CD4およびウイルス負荷の数に関して、単独療法の無効性を示します。しかし、著者らは、臨床検査データがない場合にのみ、臨床適応について併用療法を処方することが可能であると考えている。
この問題に関する主導的な科学者、B.Gazzard（1999）はHIV感染の将来の治療の悲観的な描写を描く。プロテアーゼインヒビターまたはNNRTIと組み合わせた2つのNRTIを含む標準的な高活性抗レトロウィルス療法は、最も感受性の高い方法でウイルス量を検出不可能なレベルに減少させる。このような抗レトロウィルス療法は、以前に抗レトロウィルス療法を受けていない患者の治療の基準である。
しかし、第1に、長期間にわたる3年間の臨床研究では、治療の有効性を疑うことができます。第二に、年間の併用療法の費用は非常に高価です。第3に、利便性、毒性、薬理学的相互作用、耐性および効果の欠如を含む研究は、抗レトロウイルス療法のための新しいアイデアを必要とする。
HIV感染の治療レジメンへの準拠
高度に活性な抗レトロウイルス療法は、良好な結果を得るための治療レジメンへの遵守の必要性を引き起こした。処方された処方を遵守しなかった結果、薬が効力を失うリスクがあります。主なリスクは、治療の不遵守のために抗レトロウイルス薬の不十分な投与量は、血漿中のDNAの量の増加、疾患の進行と死亡の面で薬物や負の影響に対する抵抗性の開発につながることができるということです。患者の投薬の正確さに影響を及ぼす要因は次のとおりです。
- 病気の段階では、患者はその病気がもたらす危険性を認識し、治療レジメンの遵守がこの危険を減らすと信じなければならない。
- 治療レジメンは、患者が複雑さを理解することを意味しなければならない。有効期間、安全性、および費用を決定するために使用される。
- 患者と保健医療従事者との関係において、医師は、患者にとっての利益と病気の経過のために、処方された治療過程を一貫して観察する必要性を監視すべきである。
最初の抗レトロウイルス療法は、患者とそのライフスタイルの希望に応じて注意深く選択する必要があります。この場合、薬剤の薬理学的特性が詳細である薬理学者の参加が非常に重要です。薬剤師は、1日に服用する錠剤の数、簡便な治療法の選択肢、用量間隔を満たすための強制、食事療法の要件、食事制限などについて患者と話し合う必要があります。副作用や薬物相互作用の可能性を考慮することは特に重要です（附属書参照）。また、医薬品の保管における制限も考慮する必要があります。いくつかの薬は特殊な条件下で保管されています。これは家庭外での投薬を受ける人にとっては考慮すべきです。一部の患者は嚥下困難なので、液状で調製された製剤を選択する必要があります。
主なポイントの1つは、当事者の尊重と情報の正直な交換（理解 - 「コンプライアンス」）に基づいて、患者と医療従事者の間の組合である。治療法の順守を改善するためには、個々の患者の個々のニーズを考慮し、規定された説明を説明し、治療スケジュールおよびスケジュールの遵守を通知する必要があります。各カウンセリングの後に患者が何を記憶しているかを確認することをお勧めします。その後の観察では、患者と密接に接触すること、治療を受けることの困難さと治療法の遵守を見つけるために患者を訪問または呼ぶ可能性があることが推奨される。自分の生活様式を考慮して、この患者に最良の薬を提供するというルールに従うことが必要です。患者と一緒に薬に関連するすべての質問を話す薬剤師は、重要な役割を果たし、HIV感染者が最良の治療結果を達成するのを助けることができます。
APTへの遵守が低い理由：
- 患者の心理的妥当性の問題（うつ病、薬物依存症、薬物の向精神性副作用）、
- 毎日の摂取（時には約40）のためのかなりの数の錠剤
- 1日あたりの複数回の摂取、
- 医薬品を摂取するための複雑な条件：
- 時間帯、
- 食物摂取の存在、性質および時間、
- 他の薬物の受容、
- （例えば、インジナビルは少なくとも1.5リットルの液体を飲むべきであり、3回の入院は毎日4.5リットルである）。
- 大きなサイズの錠剤およびカプセル剤、
- 不快な味の薬（リトナビルは、例えば、アルコールとヒマシ油の混合物の味を有する）、
- （特にCNS、ligyudistrofiya、高血糖症、乳酸アシドーシス、高脂質血症、出血、骨粗しょう症、皮膚発疹などの）重要な副反応
- 薬物の継続使用。
治療への遵守が低いと、
- ウイルス負荷の増加、状態の悪化および死亡率の増加、
- 抵抗の開発、
- その有効性の急激な低下。
治療に対する不十分な遵守は、APTの有効性の低下の主な理由である。貧しい遵守の最も一般的な原因：ビッグタイムまたは患者（52％）の物忘れは、（46％）ライフスタイルの変化（45％）、うつ病（27％）、準備不足（20％）、などを見つけます すなわち、処方計画の違反の有病率は23％から50％の範囲である。好ましくは、1日1回の受信で、より単純な製剤回路を用いて、例えば、DDL（ジダノシン）400mgを、ラミブジン（エピビル）、300mgの、ZERIT（スタブジン）1.0時間と人 - 実際の方法は、接着性を改善します。
N. Nelson（2002）に示されているように、1日1回の薬のレジメンは効果的であり、耐容性が高い。錠剤の数を減らすことは、受容を容易にし、服薬遵守を改善し、したがって、治療上の可能性がある。
[39], [40], [41], [42], [43], [44],
抗レトロウイルス療法：副作用
分類（Antiretroviral quidelines、2002）によれば、クラス特異的な副作用（薬物のクラスに特徴的）があり、クラス内の特定の薬物に特異的である。
NRTIのクラス特異的な副作用：肝臓の脂肪症を伴う高カルシウム血症、まれに脂肪異栄養症（Lenzon、1997）。
PI-GI障害、高脂血症、脂肪異栄養症、インスリンに対する末梢組織の感受性の低下のクラス特異的副作用。PIによって引き起こされる代謝障害は、それらの入院期間と相関する。脂質代謝の障害は、心臓血管疾患の発症の危険因子となり得る。
最小限の副作用を有する薬物の組み合わせの選択は、薬物（監視のために使用される）の投与量の最適化、治療の中断の可能性が、後日のnachapaterapii又は交互に異なるスキームを割り当て、新しい、より少ない毒性薬物、または毒性の低い製剤の使用：有害APT影響を低減への取り組み。
顔の脂肪の損失および腹部の脂肪の沈着および増加胸および糖尿病および心血管疾患のリスクを有するネック（こぶ「バッファロー」）プロテアーゼ阻害剤の使用は、体脂肪の再分布によって特徴付けられるリポジストロフィー症候群をもたらしました。逆転写酵素阻害剤は、この症候群ではあまり関与しています。著者は、この症候群の特徴は、他の情報の文献に基づいて得られます。脂肪異栄養症の症候群における物理的および代謝障害
A.プロテアーゼ阻害剤を服用しているときに、以下の症状の1つ以上。
- 顔、腕、脚の脂肪の減少または減少。
- 腹部の脂肪の蓄積、首の後部領域（ "Buffalo hump"）、女性の胸部。
- 乾燥した肌と唇。
B.代謝障害
高脂血症はPI特異的効果である。IP治療期間は、代謝障害の発症にとって重要な危険因子である。高コレステロール血症は、1年以内にIPを取った患者の26％、2年後に51％、3年後に83％で発症する。脂肪異栄養症は、IPを摂取している患者の60％以上で発症する（Saag M .. 2002）。そのような患者では、心臓血管疾患のリスクが増大する。症状はプロテアーゼ阻害剤を無効にする根拠ではありません。エファビレンツに転移するのか、リポプロテリートフィルを引き起こさないプロテアーゼのアタザナビルの阻害剤を処方するのかを決定する必要があり、さらにはその症候を矯正することさえできます。
異常脂質血症の治療のための薬物：
- スタチン - コレステロールの合成を抑制する。
フィブラート - LP-リパーゼの活性を刺激する。胆汁を吸着する樹脂は、体内のコレステロールと脂質の排泄を増加させます。
リポスタット（プラバスタチンナトリウム）。各錠剤は、10または20mgのプラバスタチンナトリウムを含有する。賦形剤：ラクトース、ポビドン、微晶質セルロース、カルボキシメチルセルロースナトリウムおよびステアリン酸マグネシウム。
Lipostatは、コレステロール生合成を減らすHMG-CoA還元酵素阻害剤、新しい抗高脂血症薬のクラスに属します。コレステロール生合成の最初のステップを触媒する酵素、プロセス全体の速度を決定Khoamをメバロン酸塩へ、すなわち変換HMG - これらの薬剤は、W-ヒドロキシ-3- metilglyutarilkoenzima A（HMG-CoA）還元の競合的阻害剤です。
リポソームによる治療は、高コレステロール血症によって引き起こされるアテローム硬化性血管疾患のリスクの高い人々における複数の危険因子への影響の成分の1つと考えられるべきである。
食事やその他の非薬理学的治療への反応が不十分な場合は、飽和脂肪やコレステロールの制限がある食事に加えて、リポスタットを使用する必要があります。
投与方法および用量。リポステートで治療を開始する前に、患者はコレステロールを低下させるための標準食を処方されるべきである。薬物による治療中、患者はこの食事療法を続行しなければならない。薬物リポステートの推奨用量は、就寝前1日に10〜40mgである。通常、開始用量は10〜20mgである。血清コレステロールの濃度が有意に増加した場合（例えば、総コレステロールが300mg / dlを超える場合）、最初の用量は40mg /日に増加することができる。リポソームは食物摂取の時間に関係なく採取することができ、毎日の投与量はいくつかの受容に分けることができる。処方量の最大効果は、4週間以内に表示されているので、この期間は、薬剤及び治療の確立された規則に対する患者の応答に基づいて、用量調節を行うために、したがって、脂質含量を決定するために、定期的にすることとすべきです。
重大な合併症は、骨減少症、骨粗鬆症および骨軟化症である。骨または関節に痛みがある患者には、放射線検査が示される。治療は、カルシウム - リンおよびビタミン製剤を用いて行われる。骨壊死および病理学的骨折において、外科的処置が指示される。
薬物の統合使用のガイドライン
- 治療計画からの逸脱を予期する。常に治療計画が尊重されないという事実から進んでください。
- 患者の視点から治療を検討する。医療スタッフは、個々の患者の状況を理解する必要があります。医師は、病気や治療に関する患者の期待、目標、感覚、意見を認識する必要があります。
- 患者と医師とのパートナーシップを構築する。行われた決定に対する責任は、患者と医師の間で均等に分配されるべきである。これは、治療に関して適切な決定を下すために、患者がアクセス可能で理解可能な情報を入手しなければならないことを意味する。
- 患者に向けた姿勢をとる。患者の満足度が主要な基準です。患者の質問、希望、感情は治療の出発点になるはずです。すべての偏差は交渉されなければならない。
- 治療を個別化する。治療のすべての瞬間、すべての治療のために、必要な援助は個別に交渉されなければならない。普遍的な解決策は避けなければならない。
- 家族を一緒に働かせる。親戚の家族やサークルは、サポートのための治療プロセスに関与する必要があります。患者は、社会環境を放棄しないように、病気との戦いにおいて助けが必要です。
- 期間と可用性を確保する。患者は、治療の期間および利用可能性を絶対に確かめるべきである。
- ソーシャルおよびヘルスケア分野の他の専門家のサービスを考慮に入れてください。医師は、病気との戦いにおいて専門的な援助の一部のみを提供することができます。他の専門家を含める必要があります。
- すべてを繰り返します。治療関係の中で共同作業を達成するための努力は、治療中ずっと継続して適用されるべきである。
- あきらめないでください。複雑な問題は非常に複雑で多面的です。病気と死との関係は、人生において、特に医者と患者との関係における基本的な話題です。医師と患者が成功するには、緊密な協力が必要です。