抗レトロウイルス療法
最後に見直したもの： 07.07.2025
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抗レトロウイルス療法：適応症
抗レトロウイルス療法は臨床検査値に基づいて開始されるべきであり、治療法の変更は血漿中HIV RNA量（ウイルス量）や末梢CD4陽性T細胞数などのパラメータのモニタリングに基づいて行うべきです。これらの検査は、ウイルス複製、患者の免疫状態、そして疾患進行リスクを評価する上で不可欠です。ウイルス量は当初、予後予測のみを目的として測定されていましたが、現在では患者の転帰を評価するための検査としても用いられています。多くの観察結果から、ウイルス量の減少により臨床転帰（死亡率およびエイズへの進行の減少）が改善することが示されています。
国際エイズ学会は、1999年12月のコンセンサスを踏まえ、成人における抗レトロウイルス療法に関する特別会議を米国で開催しました。この会議では、1995年の勧告と比較して、耐性の定義を考慮した治療中のモニタリングに関するより詳細な情報が提供されました。
さらに、エファビレンツ、アバカビル、アンプレナビルといった新たな抗レトロウイルス薬の出現も考慮され、以前の推奨事項を改訂する根拠となりました。改訂された推奨事項によると、抗レトロウイルス療法は以下の患者に適応となります。
- HIV RNAレベルが30,000コピー/mlを超える場合、
- CD4リンパ球レベル350/mL、
- HIV RNAが5,000～30,000コピー/ml、CD4リンパ球レベルが350～500 x 10 6 /lの患者にも治療が推奨される。
- また、ウイルス量が多い患者では病気の進行の可能性を考慮すると、CD4リンパ球が500 x10'7Lを超え、HIV RNAが5000～30000コピー/mlの場合も治療の適応とみなされます。
抗レトロウイルス療法は、重篤な日和見感染症の治療後にのみ開始する必要があります。
2002年、HIV感染患者に対する抗レトロウイルス療法（APT）の処方がより厳格になりました（抗レトロウイルス療法ガイドライン、国際エイズ学会JAMA、2002年、V. 288）。これらの推奨に従い、未治療患者におけるAPTの開始は、以下の場合に推奨されます。
- 症状のあるHIV感染、
- 血液1mlあたり200個未満のCD4細胞を伴う無症候性HIV感染者
- 急速に減少する場合、またはウイルス量が多い場合（RNAコピー数50,000～100,000/mlを超える場合）には、CD4が200を超える無症候性のHIV感染。
この場合、個々の毒性、薬物相互作用、および薬物動態のリスクが考慮されます。患者の薬剤に対する関心と治療遵守能力が非常に重視されます。
ART開始の適応は、急性HIV感染症およびステージIII ABおよびCです。臨床検査所見は、CD4リンパ球数が0.3x109未満に減少し、血中HIV RNA濃度が60,000 cop/ml以上増加していることです。これらの指標が初めて検出された場合、ART開始を決定するには、少なくとも4週間間隔で検査を繰り返す必要があります。ステージIII A（1999年の分類ではステージ2B）では、抗レトロウイルス療法が単剤療法または併用療法として処方されます。CD4が0.2x107L（mlあたり200未満）未満の場合は、抗レトロウイルス療法が推奨されます。ステージIV（1999年の分類ではステージV）では、ARTは処方されません。
抗レトロウイルス療法開始直前および治療開始4～8週間後に、血漿中HIV RNA濃度の定量測定を実施し、初期効果を評価することが推奨されます。多くの患者では、この期間中にウイルス量が急速に減少し（0.5～0.7 log,0、約3～5倍）、12～16週間後にはウイルス量が検出限界以下（血漿中RNAコピー数<500/mL）になります。ウイルス量の減少速度は個人差があり、初期のウイルス量とCB4H細胞数、過去の治療歴（その期間）、日和見感染の有無、選択されたレジメンへの患者のアドヒアランスなど、多くの要因に依存します。
その後のウイルス量測定は3～4ヶ月ごとに実施する必要があります。治療開始から6ヶ月後も、2回目の測定でウイルス量が500 RNAコピー/mL血漿を超える場合は、抗レトロウイルス療法を変更する必要があります。
ウイルス量（最大50 RNAコピー/ml）を測定するための、より感度の高い方法が開発されました。臨床データでは、HIV RNAレベルが50コピー/ml未満に低下した場合、血漿中のHIV RNAレベルが50～500コピー/mlに低下した場合よりも、より完全かつ長期的なウイルス抑制につながることが確認されています。
併発感染症、症状のある病気の治療終了後、または予防接種後 4 週間以内にウイルス量を測定することは推奨されません。
より信頼性の高い結果を得るには、市販の検査間に差異が存在するため、ウイルス量の測定は同一条件下で実行する必要があります。
第一選択抗レトロウイルス療法：抗ウイルス活性が高く忍容性に優れた薬剤を併用して治療を行うべきである。最初のレジメンでは、将来の戦略的な選択肢を残すべきであり、例えば交差耐性が最も少ない薬剤を含める必要がある。
推奨されるスキーム: AZT+3TC+IDV、AZT+3TC+EFV。ネルソン氏は、AZT+3TC の代わりに DDKD4T を推奨します。
現在、様々な薬剤をベースにした新しいコンセプトのAPTへの移行が計画されており、1日1回服用可能なものも含め、より簡便な治療レジメンが実現します。推奨レジメン：EFV-DDH3TC、F.FV+D4T+3TC。簡便かつ効果的なレジメンを第一選択治療に用いることで、その効果の持続期間を延長し、第二選択HAARTの必要性を軽減することができます。
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無症候性HIV感染患者に対する抗レトロウイルス療法
これまでのところ、抗レトロウイルス療法は、ウイルス量や CD4+ T 細胞数に関係なく、症状のある HIV 感染患者全員に有効であり適応となるという説得力のある証拠がありますが、CD4+ T 細胞数が 500/ml を超える無症候性の HIV 感染者については、十分に長期にわたる観察データがないため、抗レトロウイルス剤の使用が理論上成功するかどうかについてしか話すことができません。
現在使用されている抗レトロウイルス剤の組み合わせは、顕著な抗ウイルス効果を有していますが、いずれも副作用、合併症を引き起こし、他の薬剤と相互作用する可能性があるため、慢性の無症候性HIV感染患者に対する治療の処方は、治療のリスクと利点を決定するいくつかの要因の比較に基づいて決定する必要があります。
治療を開始する決定に影響を与える重要な議論は、ウイルス複製を最大限に抑制する実際または潜在的な機会、免疫機能の保全、生活の質の向上と延命、ウイルス複製の早期抑制による薬剤耐性のリスクの低減、毒性効果と薬物相互作用の最小化です。
抗レトロウイルス療法などの治療を早期に開始することに対するマイナス要因としては、潜在的な薬物副作用、早期の薬剤耐性発現の潜在的なリスク、将来の治療選択肢の潜在的な制限などが挙げられます。
無症状の患者に対する治療法を決定する際には、患者の治療開始の希望、CD4+ T細胞の数で判断される既存の免疫不全の程度、血漿中のHIV RNAの量で判断されるHIV進行のリスク、初期治療の潜在的な利益とリスク、および処方された治療法に対する患者の遵守の可能性を考慮する必要があります。
治療が処方される場合は、ウイルス量を検出限界以下にまで低減するために、強力な併用療法を行う必要があります。一般的に、CD4+ T細胞数が500/mm3未満、またはウイルス量がKonHU（bDNA）で10,000を超える、あるいは血漿1ml中のRNAコピー数（RT-PCR）が20,000を超えるすべての患者に抗レトロウイルス療法が適応となります。
しかし、無症候性の HIV 感染患者の場合、抗レトロウイルス療法には現在 2 つの投与方法があります。1 つ目は、HIV 感染がほぼ常に進行性であることを考えると、ほとんどの患者を病気の早期段階で治療するべきであるという、治療的により積極的なアプローチです。2 つ目は、治療的により慎重なアプローチで、予想されるリスクと利点の程度を考慮して、抗レトロウイルス療法の開始時期を遅らせることを可能にします。
第一のアプローチは、著しい免疫抑制が発現し、ウイルス量が検出限界以下になる前に早期に治療を開始するという原則に基づいています。したがって、CD4+ T細胞数が500/ml未満の患者、およびCD4+ T細胞数が500/mlを超えるものの、血漿1ml中のウイルス量が10,000コピー（bDNA）または20,000コピー（RT-PCR）を超える患者は、抗レトロウイルス療法を開始する必要があります。早期の抗レトロウイルス療法は免疫担当細胞を温存し、適切な免疫反応を発現させるのに役立つため、可能であれば、初感染患者全員に抗レトロウイルス療法を処方することが推奨されます。
より保守的なアプローチとしては、ウイルス量が少なく、CD4+ T細胞数が500/ml未満でHIV感染症の発症リスクが低い患者には、抗レトロウイルス療法は処方されません。このような場合、患者のモニタリングと観察は継続されます。
これまで抗レトロウイルス薬を服用したことのない患者に抗レトロウイルス療法を開始する場合は、ウイルス量を検出できないレベルまで減らす治療法から始める必要があります。
抗レトロウイルス薬の使用経験に基づき、2種類のヌクレオシド系RT阻害薬と1種類の強力なプロテアーゼ阻害薬（PI）を用いた抗レトロウイルス療法が推奨されます。その他の代替レジメンも利用可能です。例えば、リトナビルとサキナビル（1種類または2種類のNRTIと併用）などの2種類のPI、あるいはPIの代わりにネビラピンを使用するレジメンです。NRTIを併用せずにリトナビルとサキナビルを併用したPI併用抗レトロウイルス療法は、ウイルス血症を検出限界以下に抑制し、1日2回投与に便利です。しかし、この併用療法の信頼性は十分に確立されていないため、2種類のPIを用いて抗レトロウイルス療法を開始する場合は、少なくとも1種類のNRTIを追加することが推奨されます。
PIをネビラピンに置き換えたり、NRTIを2剤単独で使用したりしても、NRTIを2剤併用した場合ほどウイルス量を検出閾値以下に低下させる効果は得られないため、これらの併用療法は、より厳格な治療が不可能な場合にのみ使用すべきです。しかしながら、一部の専門家は、抗レトロウイルス薬を過去に服用したことのない患者に対して、PIまたはネビラピンのいずれかを含む3剤併用療法の選択について議論しています。
初期治療としてPI2剤、またはPIとNNRTIを併用する他のレジメンが現在臨床試験中です。承認済みのNNRTI2剤を用いた臨床試験では、ウイルス量測定によって裏付けられ、デラビルジンよりもネビラピンの有効性が示されています。
3TSは他のNRTIとの併用で強力なNRTIとなりますが、ウイルスの完全な抑制が達成されず、3TSに対するウイルス耐性が急速に発現する状況が発生する可能性があることに留意する必要があります。したがって、この薬剤は3種類以上の抗レトロウイルス薬と併用して最適な使用法を推奨します。このようなレジメンには、耐性が急速に発現するNNRTIであるネビラピンやデラビルジンなどの他の抗レトロウイルス薬も含める必要があります。
近年、新たな抗レトロウイルス療法が提案されています。これらには、エファビレンツ（サスティバ）、ジドブジン、ラミブジン（おそらくコンビビル）、そしてもう一つの選択肢として、インジナビル、ジドブジン、ラミブジン、そしてエファビレンツ、d4T、ZTCが含まれます。
抗レトロウイルス薬を単独療法として使用することは、他に選択の余地がない場合、または妊婦における周産期感染の予防の場合を除き、適応とはなりません。
治療開始時には、全ての薬剤を同時に、かつ全用量で服用する必要がありますが、リトナビル、ネビラピン、およびリトナビルとサキナビルの併用療法を使用する場合は、薬剤の用量を調整する必要があります。IPと他の薬剤との薬物相互作用には特に注意が必要です。
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進行したHIV感染患者に対する抗レトロウイルス療法
日和見感染症、消耗症候群、または悪性腫瘍を患う患者におけるHIV感染症は進行期とみなされます。進行期HIV感染症のすべての患者は抗レトロウイルス療法を受けるべきですが、いくつかの特別な配慮が必要です。患者が急性日和見感染症またはその他のHIV感染症の合併症を患っている場合、治療開始の決定は、薬物毒性、選択した治療法の受容性、薬物相互作用、および臨床検査値異常に基づいて、抗レトロウイルス療法を慎重に選択する必要があります。初期の抗レトロウイルス療法には、最も強力なレジメン（NRTI 2剤：PI 1剤）を含める必要があります。急性日和見感染症または悪性腫瘍の発症中は、薬物毒性、不耐性、または薬物相互作用による場合を除き、開始した抗レトロウイルス療法を中断してはいけません。
エイズに進行したHIV感染患者が複数の抗レトロウイルス薬を併用投与される場合、多剤相互作用が生じる可能性があるため、薬剤の選択は、あらゆる潜在的な相互作用と交差毒性を考慮して行う必要があります。例えば、活動性結核の治療にリファンピシンを使用することは、プロテアーゼ阻害剤を投与されている患者では問題となります。プロテアーゼ阻害剤はリファンピシンの代謝に悪影響を及ぼす一方で、進行したHIV感染患者におけるウイルス複製の有効な抑制には不可欠です。逆に、リファンピシンはPIの血中濃度を低下させるため、選択されたレジメンが最適ではなくなる可能性があります。しかしながら、リファンピシンはすべてのプロテアーゼ阻害剤との併用が禁忌または推奨されていないものの、減量した用量での使用については議論が続いています。
進行した HIV 感染の経過を複雑にする他の要因には消耗症候群や食欲不振などがあり、患者がこれらを抱えていると、特定の PI の吸収が阻害され、抗レトロウイルス療法などの治療の効果が低下する可能性があります。
AZT に関連する骨髄抑制、および ddC、d4T、ddl によって引き起こされる好中球減少症は、HIV の直接的な影響を悪化させ、薬物不耐性につながる可能性があります。
一部の PI に伴う肝毒性により、特に肝機能障害のある患者ではこれらの薬剤の使用が制限されることがあります。
抗レトロウイルス薬、特にPIおよびNNRTIとの併用により、一部の薬剤の吸収および半減期が変化する可能性があります。これらの薬剤の代謝にはシトクロムP450酵素が関与しており、リトナビル、インディパビル、サキナビル、ネルフィナビル、デラビルジンはこれを阻害し、ネビラピンはこれを誘導します。シトクロムP450阻害剤は、同様の代謝経路を持つ一部の薬剤の濃度を上昇させる可能性があります。シトクロムP450阻害剤を追加すると、特定の薬剤の薬物動態プロファイル（例：サキナビルにリトナビルを追加する）と抗ウイルス効果が改善される場合がありますが、これらの相互作用は生命を脅かす結果につながる可能性があるため、患者には起こり得るすべての結果について説明し、併用療法の処方については患者と合意する必要があります。
強力な抗レトロウイルス療法は、しばしばある程度の免疫回復を伴います。この点において、進行したHIV感染症および非臨床的日和見感染症（非定型抗酸菌症またはCMV感染症）の患者は、病原体に対する新たな免疫反応を発現し、それに伴い免疫反応および／または炎症反応の変化に関連する新たな症状を発現する可能性があります。これらの現象を抗レトロウイルス療法の失敗とみなすべきではありません。このような場合には、抗レトロウイルス療法と並行して日和見感染症を治療し、同時にウイルス量をモニタリングする必要があります。
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急性HIV感染症に対する抗レトロウイルス療法
急性HIV感染症患者の少なくとも50%、場合によっては90%にも及ぶ患者が、いわゆる「急性レトロウイルス症候群」の症状を少なくとも何らかの形で呈しており、早期治療の対象となると推定されています。ウイルス量とCD4陽性T細胞数に対する短期的な治療効果は認められていますが、一次性HIV感染症に対する抗レトロウイルス療法の長期的な臨床転帰は不明です。これまでに実施された臨床試験は、症例数が少ないこと、追跡期間が短いこと、そして多くの場合、抗ウイルス活性が現時点では最適ではないと考えられているレジメンを使用していることなど、制約があります。しかしながら、これらの研究は概ね、急性HIV感染症において抗レトロウイルス療法が必要であるという見解を支持しています。現在進行中の臨床試験では、より強力なレジメンの長期的な臨床効果を検討しています。
早期介入の理論的根拠は次のように主張されています。
- ウイルス複製の初期の「爆発」を抑制し、体内でのウイルスの拡散の度合いを減らすことが必要である。
- 病気の急性期の重症度を軽減する必要がある。
- 抗レトロウイルス療法はウイルスの初期の局在に影響を与え、最終的には病気の進行速度を低下させる可能性があります。
- この治療法により、ウイルスの複製が抑制され、ウイルスの変異率が低下する可能性がある。
多くの専門家は、理論的根拠、限られた臨床試験データ、そしてHIV臨床医の経験に基づき、急性HIV感染症の治療に賛同しています。しかしながら、医師と患者は、一次性HIV感染症の治療は理論的な考慮に基づいており、上記の潜在的なメリットと、以下のような潜在的なリスクを比較検討する必要があることを明確に理解する必要があります。
- 薬物の毒性作用およびその投与特性に関連する生活の質への副作用。
- 初期の抗レトロウイルス療法でウイルスの複製が効果的に抑制されない場合、薬剤耐性を発症する可能性があり、将来の治療選択肢が制限される。
- 無期限の治療を行う必要性。
急性HIV感染の臨床検査所見を有するすべての患者には、抗レトロウイルス療法が推奨されます。これには、高感度PCR法で血漿中にHIV RNAが存在すること、またはbDNAとHIV血清学的検査（HIV抗体）との併用が含まれます。血漿中のHIV RNAによる診断が推奨されますが、これが不可能な場合はp24抗原検査が適切な場合もあります。
医師と患者が一次性HIV感染症に対する抗レトロウイルス療法の開始を決定したら、血漿中のHIV RNAレベルを検出閾値以下に抑制することを目指すべきです。現在の経験から、急性HIV感染症に対する抗レトロウイルス療法には、2種類のNRTIと1種類の強力なPIの併用が適切であることが示唆されています。既存のHIV感染症の治療に使用される薬剤と同じ薬剤を使用することもできます。
なぜなら：
- 治療の究極の目標は、ウイルスの複製を検出閾値以下に抑制することである。
- 治療のメリットは主に理論的な考察に基づいており、
- 長期的な臨床的有用性はまだ実証されていないため、急性HIV感染症患者には、ウイルス複製を最大限に抑制することが期待できないレジメンは受け入れられません。一次感染における抗レトロウイルス療法の役割をさらに検討するには、さらなる臨床試験が必要です。
血漿中のHIV RNA量およびCD4+細胞数、ならびにHIV感染の急性期における毒性のモニタリングは、通常のガイドラインに従って、すなわち治療開始時、4週間後、そしてその後3～4ヶ月ごとに実施する必要があります。一部の専門家は、治療を行わなくてもウイルス量が（ピーク時と比較して）減少する可能性があるため、急性感染症の治療効果を評価するために4週目にHIV RNA量を測定する必要はないと考えています。
多くの専門家は、急性HIV感染症の患者に加えて、過去6ヶ月以内に血清変換が確認された患者にも治療が必要であると考えています。感染した成人における初期のウイルス血症の「バースト」は通常2ヶ月以内に治まりますが、感染後6ヶ月間はリンパ組織におけるウイルス複製が免疫系によって最大限に抑制されていないという事実により、この時期に治療を行うことは正当化されます。
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抗レトロウイルス療法と休憩
時には、何らかの理由（耐え難い副作用、薬物相互作用、薬剤の不足など）により、抗レトロウイルス療法が中断されることがあります。特定の薬剤、あるいは併用薬全体を何日、何週、何ヶ月間中止しても副作用が出ないという確かな情報はありません。抗レトロウイルス療法を長期間中断する必要がある場合、理論的には、1つまたは2つの抗レトロウイルス薬で治療を続けるよりも、すべての薬剤を中止する方が賢明です。このアプローチにより、ウイルスの耐性株の出現リスクを最小限に抑えることができます。
国内の研究者らも抗ウイルス療法の休止を推奨しています。しかし、休止はCD4細胞数とウイルス量をコントロールした場合にのみ可能です。
治療の休止については多くの議論があります。断続的な治療を提唱する著者もいれば、治療を休止することが望ましいと考える著者もいます。断続的な抗レトロウイルス療法は、HIV RNAが500コピー/ml未満に低下した患者に推奨され、休止は3か月から6か月可能であると考えられています。これらの休止を取ることが最も期待できるのは、ウイルス量が50コピー/ml未満で、CD4が300/mm3を超える患者です。Dybul M et al., 2001は、ゼリットとラミブジン、インジナビルを7日間投与し、7日間休止し、この治療を1年間続けるという断続的な治療レジメンを推奨しています。著者はこのレジメンを使用したことで肯定的な結果が報告されています。Faussi, 2001によると、断続的な治療を受けた患者はリポジストロフィー症候群がそれほど顕著ではなく、総トリグリセリドとコレステロールの減少が観察されました。
その後、Dybulらは、8週間治療を受けた患者と4週間治療を受けなかった患者（間欠的抗レトロウイルス療法）70人の治療結果を分析しました。各薬物中止中、ウイルス量は約20％増加しました。CD4細胞数は減少しましたが、有意ではありませんでした。血中脂質レベルも低下しました。最新の推奨事項によると、ウイルス量が1mlあたり30～50コピーのRNAを超え、CD4細胞数が400未満の場合、抗レトロウイルス療法の長期投与が推奨されますが、ウイルス複製の安定した抑制と免疫学的パラメータの大幅な改善が見られる場合にのみ中断が可能です。CD4が200未満の病歴があり、日和見感染の登録がある患者は、中断することなく体系的に薬物療法を受ける必要があります。
スイスとスペインの共同研究により、HIV RNAレベルが400コピー/ml未満かつCD4が300コピー/mm 3を超える患者に対し、8週間の治療と2週間の休薬を4サイクルとする高活性抗レトロウイルス療法を実施したところ、間欠的抗レトロウイルス療法が奏効したことが示されました。治療は40週後に中止され、患者は52週まで治療を受けませんでしたが、血漿中のHIV RNAレベルが5000コピー/mlを超えた場合は抗レトロウイルス療法が処方されました。
C. Fagard (2000)、Lori et al. (2000-2002) がイタリアとアメリカの都市で実施した多施設共同研究は、抗レトロウイルス療法の中断の可能性と将来性を実証しました。3～4種類の抗ウイルス剤の複合使用は、慢性HIV感染患者のHAARTにおいて一時的な効果をもたらしますが、ウイルス量のリバウンド増加とCD4リンパ球の減少を伴う可能性があります。この点を考慮し、治療中断時には、細胞性免疫のHIV特異的Th1 T細胞とγ-インターフェロンのレベルを増加させる薬剤の使用が提案されています。
したがって、抗レトロウイルス療法の中断は正当化され、推奨されます。同時に、HAART中止後2週間以降は、少なくとも毎月、あるいはそれ以上の頻度でCD4およびウイルス量のコントロール検査を実施する必要があります。
効果のない抗レトロウイルス療法レジメンの修正
抗レトロウイルス療法が効果を発揮しない場合があります。これは、ウイルスが1つまたは複数の薬剤に対して初期から耐性を持つこと、薬剤の吸収または代謝の変化、薬物動態が治療薬の濃度に及ぼす悪影響など、様々な状況が原因で発生します。
治療効果を評価する上で主要なパラメータはウイルス量です。臨床合併症やCD4+ T細胞数の変化は、治療への反応を評価する上でウイルス量検査を補完する指標となります。
治療が失敗した場合、抗レトロウイルス療法を変更する基準は次のとおりです。
- 治療開始から4～8週間後に血漿中のHIV RNAが0.5～0.7 log|n未満減少する。
- 治療開始から4～6か月以内にウイルス量を検出できないレベルまで下げることができないこと。
- 当初は検出限界以下まで抑制されていたが、その後血漿中のウイルス検出が再開され、耐性の発達が確認された。
- 血漿中のHIV RNAが3倍以上増加する。
- 2剤併用NRTI療法を受けている患者における検出限界以下のウイルス血症（2剤併用NRTI療法を受け、ウイルス量を検出限界以下にするという目標を達成した患者は、その療法を継続するか、より優先度の高い療法に変更するかを選択できます。これまでの経験から、2剤併用NRTI療法を継続している患者の方が、最終的にウイルス学的失敗を経験する患者が多いことが分かっています）。
- 少なくとも2つの別々の研究によってCD4+ T細胞数の持続的な減少が確認された。
- 臨床的悪化。
抗レトロウイルス療法は、次の 3 つのカテゴリーの患者に対して変更する必要があります。
- ウイルス量が検出可能または検出不可能なNRTIを1つまたは2つ服用している人：
- IPを含む強力な併用療法を受けており、最初は検出限界以下まで抑制された後に神経炎が再発した人。
- AIを含む強力な併用療法を受けているが、ウイルス量が検出限界以下まで低下したことがない人々。
すべての患者に対する修正された治療法は、ウイルスの活動を可能な限り抑制するはずです。ただし、最初のカテゴリーの人々については、IPを服用していないため、新しい組み合わせの選択肢ははるかに広くなります。
代替療法について議論する際には、置換療法の強さ、薬剤の忍容性、および患者の療法遵守を考慮する必要があります。
治療法の変更に関する推奨事項（成人および青少年の HIV 感染症治療ガイドライン、米国保健省、1999 年 5 月）。
治療法の変更に関する推奨事項は、変更の適応症によって異なります。ウイルス量の望ましい減少が達成されたにもかかわらず、患者に毒性または不耐性が生じた場合は、原因薬剤を、毒性および忍容性のプロファイルが異なる同一クラスの薬剤に置き換える必要があります。2002年2月1日から3日にかけてブダペストで開催された第7回ヨーロッパHIV治療シンポジウム「For Life」では、HIV治療における以下の問題が取り上げられました。最初の治療失敗後の対応、二次治療の選択方法、HIV RNAを可能な限り50コピー未満に抑制できるレジメンの検討。この場合、以下の実施が推奨されます。
- 病歴の分析 - 専門家の意見と標準的な治療の考慮に基づいた抗レトロウイルス薬の選択
- 耐性分析: 遺伝子型および/または表現型、交差耐性。
- 忍容性/毒性の慎重な評価。
- 体内の薬物の濃度を決定する際には、以下の点を考慮する必要があります。
- 治療の遵守;
- 薬物相互作用 - 毒性、特にミトコンドリアの過毒性を考慮した、リトナビルによる増強と組み合わせた IP。
- 薬物濃度のモニタリング;
- 薬物の薬物動態学。
望ましいウイルス量の減少が達成されたが、患者が非優先レジメン（NRTI 2剤または単剤療法）を受けている場合、開始した治療をウイルス量レベルを注意深くモニタリングしながら継続するか、強化治療レジメンに従って現在のレジメンに別の薬剤を追加することができます。ほとんどの専門家は、非強化レジメンの使用は失敗に終わると考えており、優先レジメンを推奨しています。特にウイルス複製が完全に抑制されていない場合、交差耐性 HIV 株の発生により、PI を含む治療的に強力なレジメンが失敗することを確認するエビデンスがあります。このような現象は PI クラスに最も特徴的です。PI の 1 つに耐性になったウイルス株は、ほとんどまたはすべての PI に対する感受性が低下することは明らかです。したがって、すべてのコンポーネントが以前のレジメンと異なる場合でも、PI + 2 つの NNRTI の組み合わせの成功は限られる可能性があり、その場合は 2 つの PI への変更が可能です。2 つの PI の可能な組み合わせは現在活発に研究されています。
治療失敗によるレジメン変更は、理想的には、患者が以前に使用したことのない薬剤で全ての成分を変更することを含むべきです。典型的には、2種類の新しいNRTIと1種類の新しいPI、2種類のPIと1種類または2種類の新しいNRTI、あるいは1種類のPIと1種類のNNRTIの併用が用いられます。プロテアーゼ阻害薬またはPIとNNRTIを併用する場合、薬物相互作用により用量調整が必要になることがあります。
様々な抗ウイルス療法レジメンが実証されています。抗レトロウイルス療法（国内医薬品による単剤療法）は、CD4細胞数が500未満、またはウイルス量がHIV RNAコピー数20,000～100,000のHIV感染初期段階に推奨されます。CD4細胞数とウイルス量を考慮し、臨床症状が認められ、単剤療法が無効である場合は、逆転写酵素阻害剤を用いた2剤併用抗レトロウイルス療法が適応となります。ただし、著者らは、臨床検査データがない場合でも、臨床的適応に基づいてのみ併用療法を処方することが可能だと考えています。
この問題の第一人者であるB・ガザード（1999）は、HIV感染症の将来の治療法について悲観的な見通しを示しています。標準的な高活性抗レトロウイルス療法（NRTI 2種類とプロテアーゼ阻害剤またはNNRTIの併用療法）は、最も感度の高い方法を用いても検出限界以下までウイルス量を減少させます。このような抗レトロウイルス療法は、これまで抗レトロウイルス療法を受けていない患者の治療における標準的な治療法となっています。
しかし、第一に、3年間に及ぶ長期臨床試験は、この治療の有効性に疑問を投げかけています。第二に、併用療法の年間費用は非常に高額です。第三に、利便性、毒性、薬理学的相互作用、耐性、効果の欠如といった研究は、抗レトロウイルス療法の新たなアイデアを必要としています。
HIV治療レジメンの遵守
高活性抗レトロウイルス療法では、良好な結果を得るためには治療計画の遵守が不可欠です。処方された治療計画を遵守しない場合、薬剤が効果を発揮しないリスクが生じます。主な危険性は、治療計画の遵守が不十分なために抗レトロウイルス薬の投与量が不十分となり、血漿中のDNA量の増加、薬剤耐性の発現、そして病状の進行や死亡といった悪影響につながる可能性があることです。患者による薬剤投与の正確性に影響を与える要因には、以下のものがあります。
- 病気の進行段階において、患者は病気によって引き起こされる危険性を認識し、治療計画に従うことでこの危険性が軽減されると信じていなければなりません。
- 治療計画は、患者が提案された治療計画の複雑さ、期間、安全性、費用を理解していることを示唆するものでなければならない。
- 患者と医療専門家との関係において、医師は患者への利益と病気の経過を考慮して、処方された治療方針を一貫して遵守する必要性を監視しなければなりません。
抗レトロウイルス療法の初期段階は、患者の希望とライフスタイルを考慮して慎重に選択する必要があります。薬剤の詳細な薬理学的特性を有する薬理学者の関与は非常に重要です。薬剤師は、1日に服用する錠剤の数、簡便な治療オプションの選択の可能性、服用間隔の遵守の必要性、食事要件および食事制限について患者と話し合う必要があります。副作用と薬物相互作用の可能性を考慮することは特に重要です（付録を参照）。また、薬剤の保管条件の制限も考慮する必要があります。一部の薬剤は特別な条件で保管されるため、自宅以外で薬剤を服用する患者はこれを考慮する必要があります。患者の中には嚥下困難な人もいますが、そのような患者には液状の薬剤を選択する必要があります。
最も重要な側面の一つは、患者と医療従事者との間の、双方の尊重と誠実な情報交換（理解、つまり「コンプライアンス」）に基づく連携です。治療計画の遵守を向上させるには、個々の患者のニーズを考慮し、処方された指示を説明し、治療計画と治療スケジュールの遵守について注意喚起を行う必要があります。毎回の診察後には、患者が覚えていることを確認することをお勧めします。その後の経過観察では、患者と密接なコミュニケーションを取り、服薬や治療計画の遵守に関する困難点を明確にするために、患者を訪問したり電話をかけたりすることも重要です。患者のライフスタイルを考慮し、個々の患者に最適な薬を提供するという原則に従う必要があります。薬剤師は、服用している薬に関するあらゆる問題について患者と話し合うことで重要な役割を果たし、HIV感染者が最良の治療結果を達成できるよう支援することができます。
APT 遵守率が低い理由:
- 患者の心理的適切性の問題（うつ病、薬物依存、薬物の向精神薬の副作用）
- 毎日服用する錠剤の数がかなり多い（時には約40錠）
- 1日に複数回の薬の服用、
- 以下に関連する薬剤の服用が困難な状況:
- 時刻、
- 食物摂取の有無、性質、時間
- 他の薬を服用している場合、
- 投与方法の特殊性（例えば、インジナビルは少なくとも1.5リットルの液体で飲み込まなければならず、3回投与すると1日4.5リットルになります）
- 大きなサイズの錠剤やカプセル、
- 薬の不快な味（例えば、リトナビルはアルコールとヒマシ油の混合物のような味がする）
- 重篤な副作用（特に中枢神経系、リグジストロフィー、高血糖、乳酸アシドーシス、高脂血症、出血、骨粗鬆症、発疹など）
- 薬物使用を継続する。
治療への遵守率が低いと、次のような結果につながります。
- ウイルス量の増加、病状の悪化、死亡率の上昇
- 耐性の発達、
- 効果の急激な低下。
ARTの有効性低下の主な原因は、治療への不十分な遵守です。遵守不良の最も一般的な理由は、患者の多忙または物忘れ（52%）、外出（46%）、ライフスタイルの変化（45%）、うつ病（27%）、服薬不足（20%）などです。つまり、処方された治療計画の違反率は23%から50%に及んでいます。遵守率を向上させるための真の方法は、よりシンプルな投薬計画、できれば1日1回投与、例えばddl（ビデックス）400mg、ラミブジン（エピビル）300mg、ゼリット（スタブジン）1.0mg/日などを使用することです。
N. Nelson (2002) が示したように、1日1回投与のレジメンは効果的で忍容性も良好です。錠剤数を減らすことで投与が容易になり、服薬遵守が改善されるため、治療成功の可能性が高まります。
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抗レトロウイルス療法：副作用
分類（抗レトロウイルスガイドライン、2002）によれば、クラス特有の副作用（薬剤のクラスに特徴的）とクラス内の特定の薬剤に特徴的な副作用が区別されます。
NRTI のクラス特有の副作用: 肝脂肪変性症を伴う高乳酸血症、まれに脂肪異栄養症 (Lenzon、1997)。
IPのクラス特異的な副作用には、胃腸障害、高脂血症、リポジストロフィー、末梢組織のインスリン感受性の低下などがあります。IPによって引き起こされる代謝障害は、使用期間と相関しています。脂質代謝障害は、心血管疾患の発症の危険因子となる可能性があります。
APT の副作用を軽減するためのアプローチ: 副作用が最小限である薬剤の組み合わせの選択、薬剤投与量の最適化 (モニタリングの使用)、治療の中断の可能性、治療の遅い開始または異なるレジメンの交互投与、毒性の低い新しい薬剤または毒性の低い剤形の使用。
プロテアーゼ阻害剤の使用は、脂肪異栄養症症候群の発症につながっています。この症候群は、脂肪沈着の再分布を特徴とし、顔面の脂肪組織の減少、腹部および頸部への脂肪沈着（バッファローハンプ）、乳房肥大、糖尿病、心血管疾患のリスクなどが挙げられます。逆転写酵素阻害剤はこの症候群にはあまり関与していません。著者は、他の文献データも考慮しながら、この症候群について解説します。脂肪異栄養症症候群における身体および代謝障害
A. プロテアーゼ阻害剤を服用中に以下の症状の 1 つ以上が現れます。
- 顔、腕、脚の脂肪の減少または消失。
- 女性の腹部、首の後ろ（「バッファローハンプ」）、胸部に脂肪が蓄積する。
- 肌と唇が乾燥する。
B. 代謝障害
高脂血症はプロテアーゼ阻害剤（PI）特有の作用です。PI治療期間は、代謝障害発症の重要なリスク因子です。PIを1年間服用した患者のうち、高コレステロール血症は26%、2年間服用した患者では51%、3年間服用した患者では83%に発症します。PIを服用した患者の60%以上でリポジストロフィーが発症します（Saag M.. 2002）。このような患者は心血管疾患のリスクが高くなります。症状はプロテアーゼ阻害剤の投与を中止する理由にはなりません。ネファビレンツへの切り替え、またはリポポリジストロフィーを引き起こさず、症候群の改善さえも期待できるプロテアーゼ阻害剤アタザナビルの処方を検討する必要があります。
脂質異常症の治療薬：
- スタチン - コレステロールの合成を抑制します。
フィブラート系薬剤 - LP-リパーゼの活性を刺激します。胆汁吸着樹脂 - 体内のコレステロールと脂質の排出を促進します。
リポスタット（プラバスタチンナトリウム）。1錠中にプラバスタチンナトリウム10mgまたは20mgを含有します。添加物：乳糖、ポビドン、微結晶セルロース、カルボキシメチルセルロースナトリウム、ステアリン酸マグネシウム。
リポスタットは、コレステロール生合成を阻害する新しい高脂血症治療薬であるHMG-CoA還元酵素阻害剤のクラスに属します。これらの薬剤は、コレステロール生合成の初期段階、すなわちHMG-CoAMからメバロン酸への変換を触媒する酵素である3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルコエンザイムA（HMG-CoA）還元酵素の競合的阻害剤であり、この変換がプロセス全体の速度を決定します。
リポスタットによる治療は、高コレステロール血症による動脈硬化性血管疾患のリスクが高い人の複数のリスク要因に対処するための介入の 1 つの要素として考慮されるべきです。
食事療法やその他の非薬物療法に対する反応が不十分な場合には、飽和脂肪とコレステロールを制限した食事療法に加えてリポスタットを使用する必要があります。
投与方法と投与量。リポスタットによる治療を開始する前に、コレステロールを下げるための標準的な食事を患者に処方する必要があります。薬による治療中、患者はこの食事療法を継続する必要があります。リポスタットの推奨用量は10〜40 mgで、1日1回就寝前に服用します。通常の初期用量は10〜20 mgです。血清コレステロール濃度が著しく上昇している場合（たとえば、総コレステロールが300 mg / dLを超える場合）、初期用量を1日40 mgに増やすことができます。リポスタットは食事時間に関係なく服用でき、1日の用量を数回に分けて服用できます。処方された用量の最大効果は4週間以内に現れるため、この期間中は定期的に脂質レベルを測定し、患者の薬物に対する反応と確立された治療規則を考慮して、それに応じて用量を調整する必要があります。
重篤な合併症には、骨減少症、骨粗鬆症、骨神経症などがあります。骨や関節の痛みがある患者は、X線検査を受けることをお勧めします。治療はカルシウム・リン製剤とビタミン剤を用いて行われます。骨壊死や病的骨折には外科的治療が適応となります。
薬物の統合使用に関するガイドライン
- 治療計画からの逸脱を覚悟してください。治療計画が守られないことを常に想定してください。
- 患者の視点から治療を検討してください。医療従事者は、個々の患者の状況を理解する必要があります。医師は、患者の病気や治療に対する期待、目標、感情、そして考え方を把握する必要があります。
- 患者と医師のパートナーシップを築きましょう。意思決定の責任は、患者と医師の間で平等に分担されるべきです。つまり、患者が治療に関して適切な決定を下せるよう、アクセスしやすく理解しやすい情報を提供する必要があります。
- 患者中心の姿勢を取りましょう。患者満足度が最優先の基準です。患者の疑問、希望、そして感情が治療の出発点となります。治療方針から逸脱する点があれば、必ず話し合いましょう。
- 治療は個別化しましょう。治療のあらゆる側面、そして治療に必要なあらゆる補助手段について、個別に話し合う必要があります。普遍的な解決策は避けるべきです。
- 家族を共同作業に参加させましょう。家族や親しい友人は、治療プロセスに積極的に参加し、サポートを受けるべきです。患者が病気と闘いながらも、社会環境を放棄しないよう支援する必要があります。
- 治療期間と利用可能性を確認する。患者は治療期間と利用可能性について確実に理解している必要があります。
- 他のソーシャルワーカーや医療専門家のサービスを検討してください。医師は病気と闘うための専門的な支援の一部しか提供できません。他の専門家の協力が不可欠です。
- すべてを繰り返します。治療関係における協力関係を築くための努力は、治療全体を通して継続的に行われなければなりません。
- 諦めないでください。コンプライアンスの問題は非常に複雑で多面的です。病気と死に対する考え方は、人生における根本的なテーマであり、特に医師と患者の関係においては重要です。医師と患者が成功を掴むには、緊密で継続的な協力関係を築くことが必要です。