静脈瘤の超音波徴候

慢性静脈不全症および静脈瘤の超音波診断

慢性静脈不全症の最も一般的な形態は静脈瘤です。この疾患の原因は、下肢の浅静脈および深静脈の弁装置の機能不全と病的な静脈逆流です。静脈瘤の必須の徴候は、下肢皮下静脈の特異的な変化です。具体的には、拡張、皮膚からの隆起、蛇行が見られ、垂直姿勢では目立ちますが、水平姿勢では消失します。その他の臨床症状としては、浮腫、体積増加、脚の末端部の皮膚のチアノーゼ、主に脛の内側表面の下3分の1における皮膚の栄養障害などが挙げられます。

一方、記載したすべての兆候は、下肢静脈系の別の慢性病である血栓後疾患にも固有のものであることを強調しておく必要があります。違いは、静脈瘤の局在と臨床徴候の出現時期にあります。静脈瘤の患者のほとんどは、最初に皮下静脈に変化が現れ、3年以上経ってから他の症状が現れます。経験からわかるように、臨床像が明らかであれば、静脈瘤の診断は難しくありません。より難しいのは、疾患の初期形態とその非典型的な症状を診断することです。このような状況では、特別な研究方法が必要であり、外科医が病因に関する質問に答えるのが難しい場合にも適応されます。その中で最も重要なのは、深部静脈の弁不全、大伏在静脈と小伏在静脈の幹を通る逆流血です。脚の穿通静脈を通る静脈排出。

検査は、患者が臥位または立位の状態で実施され、片方またはもう一方の下肢に過度の支持は加えません。すべての患者は、下肢の大伏在静脈、小伏在静脈、穿通静脈、および深部静脈の血流状態を評価します。この評価には、Bモード、カラーマッピング、エネルギーマッピング、スペクトルドップラーグラフィーが使用され、周波数は5～13MHzです。

静脈瘤では、静脈壁は肥厚しておらず、全体的に均一です。静脈はセンサーによって容易に圧迫され、被験者が力を入れると内径が変化します。通常、皮下静脈瘤が描出されます。

静脈内には弁以外の構造物はありません。弁は通常、呼吸運動に応じて静脈内腔内で位置を変える2つの半円形の影で表されます。バルサルバ法の最高潮に達すると、弁尖は閉じず、静脈拡張症の際には脱出さえします。

弁の位置を明確にすることで、外科的介入における弁の探索が迅速化されます。さらに、外科医には逆流の有無だけでなく、その性質と範囲に関する情報も提供する必要があります。

大伏在静脈で検出された血流の変化は、小伏在静脈の研究中に得られた血流データと完全に一致するため、大伏在静脈を例にして下肢の表在静脈についてさらに説明します。

通常、大伏在静脈幹の血流は、色彩とパワーマッピングを使用して、静脈口から内果までの静脈の全長に沿って簡単に見つけることができます。

静脈腔内の血流を視覚化するこれらのモードを使用すると、入口弁を通る逆流、大伏在静脈の幹全体に沿った逆流、支流および穿通静脈からの逆流を問題なく検出できます。

Bフローモードの使用により、大伏在静脈系および小伏在静脈系における血流の既知の変化に関する超音波画像像が大きく変化しました。通常、大伏在静脈がその支流と同期して機能するのは、症例のわずか68%に過ぎないことが判明しました。これらの患者では、血流は大伏在静脈の幹内を流れると同時に、その支流から大伏在静脈に流入します。

観察の 32 % では、血流は大伏在静脈の幹に沿って移動しますが、支流からは流入しません。この状況では、大伏在静脈の支流には血流がありません。その内腔は単に空です。血流は、大伏在静脈の幹でのみ決定されます。大伏在静脈の幹からの全血流量が総大腿静脈に入った後、大伏在静脈の幹は完全に空になります。血管壁とその無エコーの内腔のみが視認できます。大伏在静脈の幹から血流がなくなると、血液は同時にすべての視認可能な支流から空の静脈幹に入り、内果から入口弁まで大伏在静脈の幹の内腔を徐々に満たします。同時に、大伏在静脈は足の静脈から血液を補充し始めます。まず、大伏在静脈の脛の部分から血液が補充され、次に大伏在静脈の幹のより近位の部分が補充されます。

大腿部に大伏在静脈の支流が存在する場合、血液は、支流が主静脈に流入する部位でのみ、大伏在静脈幹の特定の部分のみに流れ込むことができます。支流の流入部から近位および遠位では、大伏在静脈幹は血流で満たされません。大腿部に位置するこの支流は、ふくらはぎ部にある大伏在静脈の支流と同期して機能しますが、静脈幹とは同期していません。徐々に、ふくらはぎ部の大伏在静脈幹からの血流は、大腿部の支流からの血流で満たされた大伏在静脈幹の部分に到達し、さらに大腿静脈口弁へと広がり、同時にその全量が総大腿静脈へと流入します。全量の血液が総大腿静脈へと流入し始めると、支流は完全に空になり、その内腔は無エコー状態になります。そして、すべてが再び繰り返されます。

同時に複数の支流に血液が充満され（第 1 相）、そこから血液が大伏在静脈幹に流入し（第 2 相）、大伏在静脈幹が完全に流入します（第 3 相）。そして、大伏在静脈幹からの血液の全量が同時に総大腿静脈に流入します（第 4 相）。

大伏在静脈の支流は、静脈瘤の発生において極めて重要な役割を果たします。大伏在静脈幹内の血流特性は、支流が大伏在静脈幹に進入する角度に依存します。支流が大伏在静脈幹に進入する際に形成される角度（大伏在静脈幹内の血流の順行方向に対する角度）が小さいほど、2つの血流の方向が一致し、支流と静脈幹の合流部で乱流が発生しにくくなります。これは、支流が静脈幹に進入する角度が70°を超えない場合に確認されました。流入する支流と大伏在静脈幹との間の角度が70°を超えると、大伏在静脈幹内に乱流が発生し、近位方向への上方への流出ができなくなります。大伏在静脈幹内の血流は分岐し、分岐部前方に乱流が明瞭に観察されます。

静脈瘤の発症は、疾患の前臨床段階で予測可能です。ここでの主な要因は、一次弁不全ではなく、大伏在静脈系と小伏在静脈系の支流が大伏在静脈と小伏在静脈幹の主血流と合流する際の血流方向です。

水平逆流の発生における穿通静脈の役割は十分に証明されています。超音波検査では、直径1.5～2.3mmの穿通静脈を観察できます。このような大きさであれば、Bモード検査にカラードプラーまたはEDCモードを併用することで、穿通静脈を容易に検出できます。

下肢静脈瘤患者では、血管外科医と共同で下肢穿通静脈の超音波検査を行うことをお勧めします。これは通常、手術の前日に行われます。超音波診断室に血管外科医がいることは、穿通静脈不全の同時検索とマスキングという重要な目的があります。血管外科医は、穿通静脈の同定に加えて、下肢の浅静脈および深静脈系全体の状態、静脈間放電の位置特定、下肢全域、腸骨静脈、下大静脈の開存性に関する完全な情報を得ることができます。

直径1.5～2 mm以上の穿通枝の機能不全は、スペクトルドップラーを補足したカラーマッピングを使用することで簡単に検出できます。直径1 mm以下の穿通枝に関しては、これらの超音波法では穿通静脈の機能不全の検出に関して特定の困難が生じます。直径0.5 mmの穿通静脈では、血流の方向を特定すること自体が困難であり、さらに重要な点として、この直径の静脈血管の機能不全を確定することが困難です。直径0.2～0.4 mmの穿通静脈では、これはさらに困難です。Bフローモードを使用すると、穿通静脈内で血流が血管内をどのように、またはどのような方法で移動するかが非常に明確に確認できます。

下肢の穿通静脈からの血流と深部静脈の血流の合流角度は、穿通静脈不全症の発症に重要な役割を果たすことを覚えておく必要があります。穿通枝不全症は、穿通静脈からの順行性血流と深部静脈の血流の合流角度が70°を超える症例で最も多く見られます。穿通静脈と深部静脈の血流の合流角度が70°を超えることは、その後の穿通静脈不全症の発症を決定づける要因の一つであると考えられます。

血流の方向が一致しているため、穿通静脈が深部静脈に流入する部位で血流の乱流部が形成されることはありません。したがって、このような症例では、他の素因がない限り、穿通静脈は血流の一貫性を失っていません。

表在静脈は、深部静脈とは非同期的に血流に血液を充満させる場合があります。表在静脈の幹が最初に充満します。表在静脈の圧力が下肢深部静脈の圧力を超える瞬間が一時的に訪れます。表在静脈の圧力上昇により、穿通静脈が充満されます。この時、深部静脈の幹は空の状態となり、血液が充満している兆候は見られません（「筋静脈ポンプ」の拡張期）。穿通静脈からの血流は、空になった深部静脈に流入します。穿通静脈からの血流が排出され始めると同時に、深部静脈の幹は他の供給源から血流を充満させ始めます。そして、深部静脈が完全に血流で満たされ、その後、瞬時に下肢深部静脈からの血流全体が近位方向に流入します。

血栓後静脈炎は、急性深部静脈血栓症の結果として発症します。血栓症の進行は、血栓の退縮と自然血栓溶解の程度に依存します。場合によっては完全な再開通がみられることもあれば、完全な閉塞がみられる場合もあれば、血管の開存性が部分的に回復する場合もあります。ほとんどの場合、主静脈の血栓症後、血管腔の部分的な再開通、静脈硬化症、弁閉鎖不全症が起こります。その結果、四肢に重篤な血行動態障害が発生します。静脈性高血圧、皮下静脈への病的な血流増加と静脈瘤、微小循環系の顕著な変化などです。これらの前提に基づいて、患者の超音波検査で以下の質問に答える必要があります。

1. 深部静脈は通行可能でしょうか？
2. 深部静脈弁装置はどの程度損傷していますか?
3. 表在静脈弁の状態はどうですか?
4. 不十分な交通静脈はどこに局在していますか?

主静脈の血栓後損傷には、超音波検査でいくつかの基本的な特徴が認められます。患部静脈部分の器質的弁閉鎖不全により、弁装置の機能的な弁尖は観察されません。弁尖は完全に破壊されるか、静脈壁に癒着しています。無菌性炎症は血管周囲反応を引き起こし、その結果、血管壁は健常部に比べて数倍も肥厚します。超音波検査では、様々な程度の組織化を伴う血栓性塊の存在により、静脈腔の不均一性が明らかになります。患部静脈部分は硬くなり、圧迫に反応しなくなります。

CDCモードおよびEDCモードでの観察により、静脈分節の再疎通の様々なタイプを特定できます。最も一般的なのはケーブル型で、静脈内腔内に複数の独立した血流経路が確立されているという特徴があります。頻度は低いものの、単一経路型の再疎通がみられます。この場合、通常、血流を伴う経路が前壁と後壁に沿って出現し、血管内腔の3分の1から半分を占めます。残りの内腔は、組織化された血栓塊で満たされています。閉塞静脈領域に多数の代償性側副血行路が描出されることは重要です。

結論として、下肢静脈疾患の診断における最新の超音波技術の使用は、脚の静脈の病態生理学と血行動態に関する医師の現在の理解を大幅に拡大し、下肢静脈不全を矯正するための外科的治療と生理学的に健全な方法の適切な選択への移行を促進することを強調する必要があります。

最後の章で説明する、ドップラー超音波による下肢動脈不全の機能的研究とそれに直接関連する補綴およびリハビリテーションケアの問題が考慮されない場合、下肢の静脈および動脈系の超音波評価が不完全であるように見える可能性があることに注意する必要があります。