癒着

癒着性疾患は、病気、怪我、または手術の結果として腹腔内に癒着が形成されることで引き起こされる症候群であり、相対的な腸閉塞の頻繁な発作を特徴とします。

術後癒着症は、伝統的に腹部外科手術において最も困難な部位です。文献データによると、上記の合併症の総数は40%以上に達します。その多くは再手術を必要とし、初回手術よりもはるかに大きな外傷と危険を伴う場合が多くあります。

この問題に関する専門文献は豊富にあるにもかかわらず、実際の医療では癒着性疾患などの病状を診断するための十分に客観的でシンプルかつ安全な方法や、その合理的な治療および予防のための効果的な方法がまだありません。

診断の難しさは、特に再外科的介入の必要性を判断する際に、治療戦略の選択を複雑化させます。この点に関して、著者の意見は根本的に分かれており、早期に計画的（または計画的）な再開腹術と腹腔内開腹手術（開腹手術）を行うべきという意見から、後期の再開腹術を行うべきという意見まで分かれています。同時に、再開腹術は、最も複雑で体力が低下した患者群に対して行われる、手術リスクの高い外科的介入のカテゴリーに属するという点では、すべての臨床医の意見が一致しています。これは、このような手術後の死亡率を左右し、様々な情報源によると、8%から36%の範囲となっています。

注目すべきは、現役外科医の大多数が、癒着性疾患は広範囲再開腹手術で治療すべきだという立場を依然としてとっていることです。同時に、腸閉塞における圧迫帯の交差と腸管間癒着の剥離は、確かに患者の命を救う一方で、必然的に癒着の形成をさらに促進します。そのため、患者は再手術のリスクにさらされ、そのリスクは介入のたびに増大します。

この悪循環を断ち切る試みとして、ノーブルが提唱した腸管縫縮術が行われました。この術式は、腸管ループの乱れや閉塞を防ぐことを目的とした漿膜筋縫合糸を用いています。しかし、合併症が多く、長期的な成績も不良であったため、現在ではこの手術は実質的に行われていません。

術後癒着疾患の発症に対する予防および治療を目的とした保存的介入の方法も十分に開発されていない。

癒着性疾患は、手術、外傷、特定の疾患の後に腹腔内に癒着が形成されることで引き起こされる病態です。

癒着性疾患には 2 つの形態があります。

• 先天性（まれ）には、腸管間の平坦な癒着（レーン索）または結腸の各部間の癒着（ジャクソン膜）という発達異常として起こるもの。
• 手術後に得られたもの、腹膜の臓側層の出血を伴う損傷、腹膜の炎症（内臓炎、腹膜炎、内臓の炎症性周皮症の際の一過性過程）。

ICD-10コード

• K56.5. 腸閉塞を伴う腸癒着。
• K91.3. 術後腸閉塞。

癒着性疾患の原因は何ですか?

手術後、腹腔内の病理学的プロセスの形成は、腸麻痺の長期化、タンポンおよびドレーンの存在、腹腔内への刺激物質（抗生物質、スルホンアミド、タルク、ヨウ素、アルコールなど）の侵入、血液残留物、特に感染した血液、操作中の腹膜の刺激（たとえば、滲出液を吸い取らずに綿棒で拭くなど）によって促進されます。

病理学的プロセスの有病率と性質は、手術または炎症の領域に限定される場合があり、腹腔の床全体を限定することもあります (最もよくあるのは骨盤腔)。炎症を起こした臓器 (胆嚢、腸ループ、胃、大網) が前腹壁にはんだ付けされる形で現れる場合。2 点で付着した別々のストランド (棒) の形で現れ、腸ループの圧迫につながる場合。腹腔全体を捕らえる広範なプロセスの形の場合。

癒着性疾患はどのように発症するのでしょうか?

癒着性疾患は非常に複雑な病理であり、腹腔内で起こる過程を明確に理解しなければ解決できません。

現代の研究者によると、腹腔内の様々な損傷事象（外科的介入、外傷、様々な原因による炎症プロセス）によって引き起こされる細胞保護プロセスは、炎症細胞の主な「発生源」である腹膜と大網の直接的な関与によって発達する。これらは、細胞保護メカニズムの系統発生の観点から最も重要なものである。

この号では、単球の誘導体である腹腔マクロファージについて考察します。いわゆる刺激腹腔マクロファージ、すなわち腹腔の炎症性滲出液を構成する貪食細胞についてです。文献によると、炎症反応の最初の数時間で、主に好中球性白血球が腹腔内に侵入し、1日目の終わりまたは2日目の初めまでに単核球が滲出液に移行し、活性化して腹腔マクロファージへと分化します。その機能は、様々な生物学的基質を集中的に吸収し、腹腔内プロセスの異化作用に積極的に関与する能力によって決定されます。そのため、癒着性疾患の病因におけるマクロファージ反応の状態は、議論の余地がないと言えるのです。

人間の防御細胞反応の状態を研究する場合、最も有益な方法は「皮膚の窓」における無菌性炎症反応（AIR）を研究することだと考えられています。

この研究を行うには、滅菌スライドガラスを被験者の瘢痕化面に置き、6時間後と24時間後に印刷を行い、AVRの第一段階と第二段階の細胞材料を得る。その後、染色し、顕微鏡下で観察し、段階変化（走化性）の適時性、細胞組成率、各種元素の量的関係、および細胞形態を評価する。

この方法を使用して実施された研究では、健康な人では、AVR の第一段階では、好中球が平均 84.5%、マクロファージが 14% を占め、AVR の第二段階では、反対の細胞比率が観察され、好中球が 16.0%、マクロファージが 84% で、好酸球は 1.5% を超えないことが示されています。

リンパ球は全く検出されません。指定された出力順序と細胞の割合に何らかの逸脱がある場合は、細胞防御機構の違反を示しています。

最近、臨床研究および実験研究において、癒着性疾患は結合組織代謝、特にコラーゲン代謝の障害に起因することが示唆されています。コラーゲン鎖は、銅含有酵素であるリシルオキシダーゼの関与によって安定化されます。この酵素は、リシルデオキシリジンをアルデヒドに変換する触媒作用を及ぼします。これらのアルデヒドは、横方向の共有結合を形成し、不溶性の成熟コラーゲンの三重らせん分子を形成します。リシルオキシダーゼの活性は、体質酵素であるN-アセチルトランスフェラーゼの活性と直接関連しています。N-アセチルトランスフェラーゼは、外部から導入された毒性代謝産物やリガンドの不活性化を触媒します。

人類はN-アセチルトランスフェラーゼ活性に基づいて、いわゆる「速い」アセチル化者と「遅い」アセチル化者に分けられることがよく知られています。遅いアセチル化者にはアセチル化率が75未満の人が含まれ、速いアセチル化者にはアセチル化率が75を超える人が含まれます。

腹膜再生（コラーゲン繊維の形成）のプロセスは、アセチル化率の異なる個人で異なって発生します。

• 遅いアセチル化酵素は、リジン酸化酵素を構成する銅イオンと結合するアセチル化基質（内因性および外因性のキレート錯体）を蓄積します。架橋合成速度は低下し、形成される繊維数は減少します。蓄積した側方コラーゲンは、フィードバック原理によって内因性コラーゲナーゼを活性化します。
• 速アセチル化型では、アセチル化基質の蓄積は起こらない。ミネラルイオンは結合せず、リジン酸化酵素の活性は高い。コラーゲン繊維の活発な合成と、既存のフィブリン沈着物上への沈着が起こる。そして、線維芽細胞がこれらの繊維上に定着し、正常な腹膜再生過程を阻害し、癒着性疾患の形成につながる。

癒着性疾患は、修復性コラーゲン合成障害における局所的および全体的な細胞防御反応の正常な過程における細胞動態と細胞形態学的変化の間に因果関係が存在するために発症します。

臨床診療における上記の合併症は、早期腸閉塞 (EIO)、後期腸閉塞 (LIO)、癒着性疾患 (AD) などの症状によって代表されます。

上記を踏まえ、癒着性疾患患者においては、アセチル化率による表現型解析、腹腔滲出液中の貪食細胞の細胞動態学的プロセスおよび細胞形態学的観察（局所細胞反応）、およびRebuckの「皮膚の窓」（全般細胞反応）を含む包括的な検査を実施する必要がある。得られたデータの検証は、腹腔超音波検査（エコー検査）およびビデオ腹腔鏡検査によって実施する必要がある。

癒着性疾患は、特定の病状にのみ特徴的な、研究対象のパラメータの変化の存在によって特徴付けられます。

これらの患者における術後期の細胞動態反応は、腹膜滲出液と「皮膚窓」の痕跡の両方において独自の特徴を示した。腹膜滲出液では、AVR中にマクロファージ成分の減少が観察された。これはマクロファージの走化性の阻害であり、「皮膚窓」の創傷におけるフィブリン線維含有量の増加を意味していた。RSNK患児の平均アセチル化率は、術後経過が良好な患者と比較して有意に高く、88.89 ± 2.8%（p < 0.01）であった。

実施した調査の結果、次のような結論に達しました。

急速アセチル化表現型を有する小児において、腹部臓器への外科的介入が行われ、同時に単核食細胞の走化性活性の侵害によって引き起こされるマクロファージ反応の欠損がある場合、一方では、線維芽細胞の激しい増殖によりフィブリン形成が増加し、コラーゲン合成が加速され、通常のフィブリン異化の速度を上回ります。他方では、不十分なマクロファージ反応により炎症の動態が歪められ、腹膜分解産物の長期持続、組織分解産物による身体の感作、遅延型過敏症の形成、炎症病巣におけるより多くの線維芽細胞の関与を伴う免疫ベースの慢性炎症につながります。したがって、上記のすべてのプロセスが一緒になって、結合組織の過剰な合成、つまり癒着性疾患などの状態の形成につながります。消化管の同時病変により、病的なフィブリン形成のリスクが大幅に高まることに留意する必要があります。

癒着性疾患はどのように発症するのでしょうか?

癒着性疾患は、臨床経過に応じて、急性、間欠性、慢性に分けられます。

急性型では、突然または徐々に進行する疼痛症候群、蠕動運動の亢進、動的腸閉塞の臨床像を伴いますが、ほとんどの場合、これらは治癒可能です。成長痛およびそれが持続性へと変化した場合は、機械的閉塞の進行を示唆します。

間欠型は、周期的な発作を伴い、様々な痛み、消化不良、便秘、交代性下痢、不快感などを伴う。通常、病理学的過程は限定的であり、腸閉塞が発生することはまれである。

慢性型では、腹部の痛み、不快感、便秘、体重減少、動的腸閉塞の発作などの症状が現れますが、機械的な閉塞が発生することもあります。

癒着性疾患はどのように認識されるのでしょうか?

診断は、バリウム懸濁液の腸管通過をX線透視で観察することにより行われます。結腸が通過過程にある場合は、注腸鏡検査が用いられることもあります。腸管変形の性質と腸管内容物の通過を阻害する障害の有無を判断すると同時に、腸粘膜の隆起の有無も判定します。

これは大腸癌と癌腫症との鑑別診断に必要です。

癒着性疾患は粘膜の変形を特徴としますが、癌のように粘膜の隆起が中断されることはありません。疑わしい症例では腹腔鏡検査が行われますが、増悪時には困難を伴う場合があり、腫れた腸管を損傷するリスクさえあります。

術後癒着症患者の治療成功は、適切な時期の診断に大きく依存します。広く知られ、広く使用されている診断法は必ずしも望ましい結果をもたらすとは限らないため、臨床医はこの病態を予測するための包括的な診断プログラムの開発を迫られています。このプログラムには、特定の患者のアセチル化の種類を決定するための化学的方法、局所的および全体的な細胞反応を研究するための病理形態学的方法、腹腔超音波検査、従来のX線検査、腹腔鏡検査などが含まれます。

癒着性疾患が疑われる場合、最新の機器を用いた超音波診断が用いられます。これにより、実質的に非侵襲的に特徴的なエコー画像を得ることができます。

しかしながら、癒着性疾患による腸閉塞の超音波診断においては、静止画像だけに頼ることはできないことを忘れてはなりません。リアルタイムの超音波検査を行うことで、より信頼性の高いデータが得られ、腸管内の粒子の正常な運動と、機械的腸閉塞の兆候である往復運動の現象を検出することができます。この現象はほぼすべての患者で検出され、「振り子症状」と呼ばれていました。しかしながら、超音波診断は豊富な情報量と優れた機能を備えているにもかかわらず、腸管麻痺という付随現象によって大きく制限されています。この問題を解決するために、機械的腸閉塞と動的腸閉塞の鑑別診断法が開発されました。この目的で、腹部臓器の超音波検査が行われ、腸管通過障害を示す、液状内容物で満たされた拡張した小腸のループが可視化されます。年齢に応じた用量のネオスチグミンメチル硫酸塩を投与した後、腸管に経皮電気刺激を行い、超音波検査を再度実施する。刺激によって腸管腔の収縮と粒子の漸進的な移動が認められれば、機械的腸閉塞の診断は確実に否定でき、患者は保存的治療を受けることができる。機械的閉塞の場合

刺激を受けた後、痛みが増し、嘔吐が頻繁に起こり、超音波検査では腸のループが縮小せず、糜粥の進行性運動が認められます。これは「振り子症状」であり、機械的な腸閉塞の診断と、その外科的解決の適応の策定を可能にします。

腸閉塞のX線診断の典型的な像はよく知られています（腹腔単純X線写真とバリウム懸濁液を用いたX線造影検査の両方）。この点に関して、古くから実績のある方法であることに敬意を表しつつも、その欠点についても言及しておく必要があります。放射線被曝、診断プロセスに要する時間、動的腸閉塞と機械的腸閉塞の鑑別診断の難しさなどが挙げられます。

癒着性疾患はどのように治療しますか?

術後癒着症の早期および後期の治療方法について話すとき、問題に統一性がないことに留意する必要があります。

この病態に対する治療戦略の選択。問題解決のこの部分では、術後合併症の特定の臨床形態の有無に応じて、差別化されたアプローチの原則を採用する必要があります。

この場合、主な目標は広範囲の開腹手術を避けることであり、外科的治療が絶対必要な場合には、内視鏡手術による介入または小開腹手術を用いて治癒を達成することである。

癒着性疾患の小児の治療について言えば、以下の点に留意すべきです。これまで、まれな例外を除き、すべての臨床医が、特に閉塞がない場合の癒着性疾患の小児に対する外科的治療をあらゆる手段で避け、通常は効果のない保存的治療を優先してきたことは周知の事実です。

現段階では、治療戦略は、癒着性疾患のある小児を積極的に特定し、術前に治療を行い、その後腹腔鏡技術を使用して腹腔内の癒着突起を完全に除去することから構成されるべきである。

癒着性疾患の外科的治療の適応には、以下の症状群が含まれます。

• 腸閉塞の症状（嘔吐、便およびガスの滞留）を伴う頻繁な痛みの発作。
• 特にジャンプや走行時に起こる再発性の腹痛（ノッホ症状、または「緊満した大網」）。
• 過食などの食事違反の後に起こる、激しい腹痛で、嘔吐を伴うことが多い。
• 完全な腸閉塞の現象は保存的治療の過程で解消されました。

当然のことながら、ここでのその後の成功の基盤と保証となるのは、前述の診断方法です。さらに、指定された診断プログラムの構成要素は、癒着性疾患などの病態の存在を確認するだけでなく、その後の治療における差別化された戦略を決定することを可能にします。以上を踏まえ、すべての速効性アセチル化剤には、その後の腹腔鏡手術による外傷を軽減し、癒着性疾患の再発を予防するために、癒着を解消することを目的とした術前製剤を処方する必要があります。

癒着性疾患の治療は以下のように行われます。腹部手術の準備として患者の検査と並行して、年齢に応じたペニシラミンを1日1回、食事中（できれば昼食時）に処方します。治療の必須要素は、腸内細菌叢を正常化する薬剤（ビフィズス菌、ビフィズス菌＋大腸菌）と、抗低酸素剤としてのビタミンEです。その他の薬物療法は、検査中に検出された病理学的変化を修正するためにのみ使用されます。同時に、イルクソール軟膏を用いた前腹壁への音波泳動からなる理学療法処置が行われます。癒着性疾患の予想される有病率と持続期間に応じて、術前治療のコースは通常10〜12日間かかります。患者の居住地に本格的な外来サービスがある場合、この治療は外来で行うことができます。

術前検査と治療が完了すると、治療腹腔鏡検査が実施され、その際に癒着性疾患の有病率が最終的に評価され、術前の薬物準備の効果が記録され、癒着の実際の剥離が行われます。

まず、壁側臓側腹膜間の癒着を除去する必要があります。この場合、癒着のほとんどは鈍的に、ほとんど出血なく剥離されます。

電気凝固術後、長期間持続し血管新生が豊富な癒着のみを、バイポーラ器具を用いて鋭的に切開する。その後、腸間線維を検出するために徹底的な再診を行い、腸間線維も除去する必要がある。腸閉塞を引き起こさない腸間平面癒着は、将来的に病理学的現象を決定づけるものではないため、切開する必要はない。

腹腔の最終的な修正を行って得られた結果を評価し、止血の適切性をチェックし、その後、気腹ガスを排出し、腹腔鏡ポートを除去して縫合することで手順は完了します。

原則として、術後 2 日目には、子供は腹痛をほとんど経験せず、歩き始め、短期間で (5 〜 7 日) 退院します。

追跡調査では、1週間後、1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後、そして1年後に患者を診察します。この追跡調査群の特徴として、腸内細菌異常症や、胃炎や胃十二指腸炎といった様々な胃十二指腸疾患を発症する傾向があり、これらの小児のモニタリングには消化器専門医による追加の介入が必要となります。

また、少数の臨床患者群（緩徐アセチル化）は術前治療を必要としないことにも留意すべきである。なぜなら、これらの患者の癒着性疾患は、開腹手術のアクセス経路の投影時に大網の自由端が前腹壁に、または以前の術中の技術的エラーのために手術中に腸管に固着することによって引き起こされるからである。このような患者は、入院後2〜3日に腹腔鏡手術を受けるべきである。すでに説明した技術を用いて腹腔鏡手術を行う際には、大網の固着部位を決定し、予想される交差点に沿って凝固させ、内視鏡手術用ハサミで切断する必要がある。このグループの子供は通常、再発しやすいため、特別な治療を必要としない。

癒着性疾患はどのように予防しますか?

癒着性疾患の予防方法について語る際には、これらの対策は最初の外科的介入の段階から開始すべきだと考える多くの著者の意見を尊重する必要があります。適切な外科的アプローチ、腹腔内の組織や臓器に対する優しく丁寧な操作、無菌および消毒の規則の厳格な遵守は、病的な癒着形成のリスクを大幅に低減しますが、完全に排除できるわけではありません。

RSKの予防は、この問題に関する包括的な研究の過程で得られた情報を活用することで、非常に有望です。前述のように、この合併症の発症には、急速なアセチル化の表現型と不十分なマクロファージ反応という2つの条件が必要です。したがって、術後初日の患者のパラメータを研究することで、RSKを発症するリスクのある患者群を非常に明確に特定することが可能です。

特定の患者で RAS を発症する可能性があると予測される場合、年齢に応じた用量のペニシラミンを 1 日 1 回 7 日間投与する、年齢に応じた用量のプロディジオサン 0.005% 溶液を 1 日おきに 3 回筋肉内注射する、ビタミン E を 1 日 3 回経口投与する、および Iruksol 軟膏 (細菌性コラーゲナーゼ - クロストリジオペプチダーゼ A) を使用した前腹壁の超音波フォノフォレシスなどの予防治療を処方する必要があります。

PSAの予防は、腹部臓器の手術を受けた小児における必須の医院観察とみなされるべきです。さらに、技術的な困難度が高いほど、または腹腔内の病理学的変化が大きいほど、癒着性疾患などの病理学的過程を特定し、腸閉塞が発生する前に排除するために、術後のモニタリングをより注意深く実施する必要があります。

最も完全な結果は、腹部手術後1週間、1.3週間、6ヶ月、そして1年後に超音波検査を用いて患者を検査することで得られます。臨床経験から、細胞性炎症反応および腹膜の炎症後修復が不十分な状態で、急速アセチル化表現型の小児において、術後腹腔内合併症を発症するリスクが最も高いことが示されています。この点において、特に重篤な外傷や腹膜炎を伴う腹部手術を受けた患者においては、術後に上記の指標を注意深く検査する必要があります。

特に「高速アセチル化者」において、細胞動態および細胞形態学的障害を示すデータがある場合には、上記の予防的治療を実施する必要があります。

記載した予防措置の全体的な複合体は、腹部外科医の患者を癒着性疾患などの症状から確実に保護します。