接着性疾患

接着性疾患 - 転移した疾患、傷害または外科的手術による腹腔内の癒着の形成によって引き起こされる症候群は、頻繁な腸閉塞の発作を特徴とする。

術後の癒着は、通常、腹部手術の最も困難な部分である。これらの合併症の総数は、発表されたデータによると、40％以上。それらのほとんどは、最初の手術よりもしばしばはるかに外傷性で危険な、繰り返し外科的介入を必要とする。

この問題に関する専門文献が豊富であるにもかかわらず、実用的なヘルスケアは、合理的な治療や予防の効果的な方法だけでなく、合併症などの病態を診断するための十分に客観的で単純で安全な方法をまだ持っていません。

診断の難しさは、特に再手術するかどうかを決める際に、治療の戦術を選択することを困難にします。この点で、筆者の意見は、基本的に分割されている - 初期の必要な計画（またはソフトウェア）relaparotomiesと腹部（laparostomy）のオープン管理から後でrelaparotomiesを適用する前に。同時に、すべての臨床医は、再開腹術は、患者の最も複雑で弱体化した偶発事例で行われる高度の操作リスクを伴う外科的介入のカテゴリーに属することに同意する。これは、このような操作の後に8〜36％の異なるデータに基づいて死亡率を決定します。

実際の外科医の絶対多数は、接着性疾患が広範囲の開腹手術によって治療されるべきであるという立場にとどまっていることに留意すべきである。同時に、締め付けコードと腸閉塞の分離との交差点は確実に患者の命を救うが、必然的により大きな数の癒着の形成を引き起こす。したがって、患者は再手術の危険性があり、各介入によって増加する。

この悪循環を克服しようとする試みは、腸ループと障害の障害のある場所を防ぐために設計された漿液性筋縫合の助けを借りて提案された、合併症の数が多く、長期的な結果が乏しいため、この手術は実際には使用されていません。

予防および治療のための術後癒着の病因に対する保存的な影響の方法も十分に開発されていない。

接着性疾患は、外科手術後の腹腔内の癒着の形成、外傷およびいくつかの疾患によって引き起こされる病的状態である。

接着性疾患は2つの形態があり得る：

• 先天性の（まれな）平滑な腸間融合（レーンコード）または結腸の部分間の融合（ジャクソン膜）の形での発生の異常として;
• 手術、シート内臓腹膜に出血を伴う外傷、腹膜の炎症（内臓、腹膜炎、内臓periprotsessah炎症トランジェント）以降に取得しました。

ICD-10コード

• K56.5。閉塞を伴う腸癒着[癒着]。
• K91.3。術後腸閉塞。

癒着の原因は何ですか？

腹腔内の病理学的プロセスを形成する工程は、刺激性物質の腹腔内に入る、長い腸管麻痺、タンポン及びドレインの存在を促進する（抗生物質、スルホンアミド、タルク、ヨウ素、アルコールなど。）の後、残留血液、特に感染、操作中に腹膜の炎症（例えば、滲出液をpromakivanie、そしてそれを綿棒拭き取りありません）。

病理学的プロセスの蔓延および性質は、手術帯または炎症ゾーンによって制限され、時には腹腔の床全体、より小さい骨盤の腔等を画定することがある。炎症を起こした器官（胆嚢、腸管ループ、胃、大網）を前腹壁にはんだ付けするという形で; 2つの点で取り付けられ、腸のループの圧縮をもたらす別個のストランド（押出）の形態で; 腹腔全体を捕捉する広範囲のプロセスの形態である。

癒着はどのように発達しますか？

癒着の病気は非常に複雑な病理であり、腹腔内で起こっている過程をはっきりと理解しなければ解決することはできません。

手術、外傷、炎症性細胞の主要な「発電機」の直接参加して開発された様々な起源の炎症プロセス - - 腹膜および大網現代の研究によると、細胞プロセスを保護することは、様々な腹腔内損傷の瞬間を開始しています。それらは、系統発生の観点から細胞防御の最も重要なメカニズムを提供する。

この問題では、単球 - 腹腔マクロファージの派生物に取り組むべきです。これらは、いわゆる刺激された腹腔マクロファージ、すなわち、腹腔の炎症性滲出液の一部である貪食細胞である。文献では、腹膜腔における炎症応答の早い時間に活性化腹腔マクロファージに分化さmonokukleary滲出液の移行主に多形核白血球を配置し、上部で第一または第二日目の終わりにされることが示されています。それらの機能は、様々な生物学的基質を強力に吸収し、腹腔内プロセスの異化に積極的に関与する能力によって決定される。それが、癒着の病因におけるマクロファージ反応の状態が明白でないと考えられる理由である。

ヒトにおける防御的細胞反応の状態を研究する場合、最も有益な方法は、「皮膚の窓」における無菌性炎症反応（AVR）の研究である。

この調査を実施するために、滅菌スライドガラスを被験体の掻爬表面に適用して、6時間および24時間後にプリントを固定し、ATSの第1および第2相の細胞材料を得る。続いて、相変化（化学走化性）の適時性、細胞組成のパーセンテージ、種々の要素の定量的関係および細胞形態学を評価して、それらを染色し、顕微鏡下で調べる。

第二段階で14％ATS、細胞の反対の比率 - この方法によって行われた研究は、平均AVR好中球およびマクロファージの最初の段階で84.5パーセントで、健康な人でいることを示している：好中球 - 16.0％、およびマクロファージ - 84％、好酸球は1.5％を超えない。

リンパ球は全く検出されない。この一連の出力における偏差や細胞のパーセンテージは、細胞防御機構の違反を示しています。

最近、癒着は、結合組織、特にコラーゲンの交換における破壊の結果であるとの臨床的および実験的研究が現れた。コルゲン鎖の安定化は、銅含有酵素リシルオキシダーゼ（lysilodoxylizineのアルデヒドへの変換を触媒する）を関与させて行う。これらのアルデヒドは、次に、横方向の共有結合を形成し、不溶性成熟コラーゲンの3ヘリックス分子を形成する。リジルオキシダーゼ活性は、N-アセチルの活性に直接関連している - 構成酵素は、代謝および外部導入のリガンドの毒性産物の不活性化の過程を触媒します。

N-アセチルトランスフェラーゼの活性によるヒト集団は、いわゆる「高速」および「低速」アセチル化剤に分けられることは周知である。同時に、低速アセチル化剤には、75未満のアセチル化率を有する人が含まれ、アセチル化率が75を超える高速アセチル化剤が含まれる。

異なるアセチル化速度を有する個体における腹膜再生のプロセスは、異なる方法で起こる。

• アセチル化基質は、リシルオキシダーゼを構成する銅イオンと結合する低分子アセチラー（内因性及び外因性のキレート錯体）に蓄積する。架橋の合成速度が低下し、形成される繊維の数が少なくなる。フィードバックの原理でラータンコラーゲンを蓄積することにより、内因性コラゲナーゼが活性化される。
• 迅速なアセチル化剤はアセチル化基質を蓄積しない。イオンは結合しないので、リシルオキシダーゼの活性は高い。利用可能なフィブリンオーバーレイ上にコラーゲン繊維の積極的な合成および沈着が存在する。これらの繊維上では、線維芽細胞が沈降し、これは腹膜の再生の正常な過程を逸らし、交連病の形成をもたらす。

接着性疾患は、修復性コラーゲン合成の障害における局所的および一般的な細胞防御反応の正常な過程における細胞力学的、細胞形態学的変化の間の因果関係の存在のために生じる。

臨床現場でのこれらの合併症は、早期腸閉塞（RSNC）、後期腸閉塞（PKNK）および癒着（SB）のような状態によって表される。

上記に基づいて、接着性疾患を有する患者では、Rebukuの「皮膚ウィンドウ」（全細胞に、腹膜滲出（局部電池反応）でアセチル化率研究tsitodinamicheskihプロセスおよび細胞形態学の食細胞の表現型を含む包括的な研究を行う必要があります反応）。超音波検査（超音波検査）および腹部videolaparoskopiiの方法を実行するために必要なデータの検証。

接着性疾患は、この病状についてのみ調べられたパラメーター特性に変化が存在することを特徴とする。

これらの患者の術後期間における細胞力学的反応は、腹膜滲出液および「皮膚の窓」プリントの両方において固有の特質を有していた。したがって、腹腔滲出マクロファージにATS内の要素の数の減少が観察 - 違反マクロファージ走化性および創傷繊維「皮膚ウィンドウ」内のフィブリンの含有量を増加させました。RSNCを有する小児の平均アセチル化率は、術後期間の好都合な経過を有する患者のそれより有意に高かった。88.89±2.8％（p <0.01）。

実施された研究の結果は、以下の結論を導いた。

腹腔の臓器の手術は、子の表現型の迅速なアセチル化で行われ、それが原因の単核食細胞の走化性活性に違反して、本不全マクロファージ応答であり、一方では、フィブリン形成を高めることになるとによる線維芽細胞の激しい増殖にコラーゲン合成を加速している場合親族を歪め、不十分なマクロファージ反応 - 、一方、フィブリンの正常な異化の速度を上回っ 線維芽細胞の数を、炎症焦点に：長期持続腹膜分解産物、コンディショニング製品の組織崩壊の感作および免疫系はさらにを集めにおける遅延型過敏症、慢性炎症の形成をもたらすYETİK炎症、。したがって、上記のすべての工程をまとめて、過剰な結合組織の合成につながるされている - 接着疾患などの状態を形成します。消化管の合併症が大幅に病理学的フィブリンのリスクを高めることに留意すべきです。

接着性疾患はどのように現れますか？

臨床経過は、急性、間欠性および慢性癒着を区別する。

急性型は、痛み症候群の急激なまたは漸進的な発症を伴い、蠕動運動の増加であり、ほとんどの場合解決することができる動的な腸閉塞の診療所である。痛みが増し、機械的障害の発症の永続的な証拠に変わる。

断続的な形態は、様々な痛み、消化不良、便秘、交互の下痢、不快感を伴う定期的な攻撃を伴う。原則として、限られた病理学的プロセスで起こる。腸閉塞はまれにしか発症しない。

慢性形態は、腹部の痛み、不快感、便秘、体重減少、動的腸閉塞の発作によって現れるが、機械的形態の閉塞が現れることがある。

癒着症候群はどのように認識されていますか？

診断は、結腸がその過程に関与する場合、腸内のバリウム懸濁液の通過の動的X線検査に基づいており、時には虹彩検査に頼っている。腸の変形の特徴および腸内容物の通過の障害の存在の定義と同時に、腸粘膜の緩和も決定される：

これは、腸癌および癌腫症との鑑別診断に必要である。

接着性疾患は粘膜の緩和の変形を特徴とするが、癌のように中断されない。疑わしい場合には、腹腔鏡検査が行われるが、悪化の期間中には、腸の腫れたループに損傷を与える危険性さえある種の困難が生じることがある。

術後癒着を有する患者の治療の成功は、適時の診断に大きく依存する。よく知られて広く使用されている診断法は、必ずしも所望の結果につながるわけではなく、臨床医がこの病状を予測するための包括的な診断プログラムを開発するよう促す。このプログラムは、アセチル化、特定の患者、ローカルおよび一般的な電池反応、腹部超音波、従来のX線検査、腹腔鏡検査の病理形態学的試験方法の種類を決定するための化学的方法の使用を含みます。

現代の機器を使用する条件には、癒着の疑いがある超音波診断が適用されます。実質的に非侵襲的に特徴的な超音波画像を得ることを可能にする。

しかし、癒着疾患による腸閉塞の超音波診断は、静的な画像によってのみ誘導することはできないことを覚えておく必要があります。リアルタイムechoscopyの間に、より信頼性の高いデータが得られます。これは、正常時の腸管内の粒子の並進運動および機械的な腸閉塞の徴候を伴う往復現象を検出することを可能にする。この現象は、ほぼすべての患者で検出され、振り子症状と呼ばれています。それにもかかわらず、すべての情報および超音波診断の可能性を伴って、それらは腸の麻痺の付随する現象によって大きく制限される。この問題を解決するために、機械的および動的な腸閉塞の鑑別診断法が開発された。この目的のために、小腸の拡大ループが液体内容物で満たされ、腸管を通過することの違反を示す腹腔の超音波検査が行われる。年齢に関連した用量でネオスチグミン硫酸メチルを導入し、続いて腸の経皮的電気刺激を行い、繰り返しエコー検査を行う。刺激の結果、腸内腔が減少し、粒子が前方に移動する場合、機械的な腸閉塞の診断を拒否し、患者を控えめに治療することが可能である。機械的障害

刺激の後、強化された痛み、腸ループの超音波検査研究が小型化されていない場合によく起こる嘔吐、消化粥の進歩的運動マーク - あなたは機械的腸閉塞を診断し、その外科的解決のための指標を策定することを可能にする「振り子の症状を」。

腸閉塞のX線診断の非常によく知られた特徴的なパターン（両方の調査腹部撮影及びX線造影研究バリウム懸濁液の形態で）。放射線曝露、診断プロセスの持続時間、動的機械によって腸透過性の鑑別診断の難しさ：この点で、古い試み及び試験方法の全てによりに関して、それは負の側面を言及すべきです。

どのように扱われますか？

術後癒着の早期および晩期の両方の治療法について言えば、問題の統一の不十分さを指摘しなければならない

この病理学の治療戦略の選択。この問題の解決策のこの部分では、術後合併症の特定の臨床的形態の存在に応じて、差別化アプローチの原則を採用しなければならない。

優先順位は、一般的な開腹手術を回避したいという要望とみなされるべきであり、外科的治療のために絶対的適応症の場合には体内手術（endosurgical）介入またはminilaparotomyを通して硬化を達成します。

癒着性疾患のある子供の治療について言えば、以下のことに注意する必要があります。よく現在まで、まれな例外を除いて、すべての医師が、保守的な治療法は、通常は無効である好む、特に閉塞の兆候なしに、離れて接着剤疾患を持つ子どもの外科的治療から取得するためのあらゆる方法を試していることが知られています。

現段階では、治療法は、腹腔鏡検査法の助けを借りて、癒着疾患を有する小児の能動的な検出、術前治療、および腹腔内の接着プロセスの完全な除去からなるべきである。

癒着の外科的処置の適応症には、以下の症候群が含まれる：

• 腸閉塞（嘔吐、便およびガス貯留）の現象を伴う頻繁な痛みを伴う攻撃。
• 腹部の再発性痛み、特にジャンプして走っているとき（Knoehの症状、または「タイトなシール」）。
• 腹部の集中的な痛みは、しばしば過食の形で食事の違反の結果として、嘔吐を伴う。
• 保守措置の際に認められる全腸閉塞の現象。

当然のことながら、その後の成功の基礎と保証は、上述の診断方法です。さらに、この診断プログラムの構成要素は、交連病としてのそのような状態の存在を確立するだけでなく、その後の治療の差別化された戦術を決定することを可能にする。上記から進んで、すべての高速アセチル化剤は、その後の腹腔鏡的介入の外傷を軽減し、癒着の再発を防ぐために、癒着の変形を目的とした術前処方を処方する必要がある。

接着は以下のように処理する。ペニシラミンは、腹腔に対する外科手術の準備の点から患者の検査と並行して、食事中（好ましくは昼食時）に1日1回、年齢関連の用量で処方される。治療の必須の要素は薬物です。腸内微生物叢（ビフィズス菌ビフィダム、ビフィズス菌ビフィダム+腸スティック）、および抗ヒポキサントとしてのビタミンEの正常化。他の投薬は、検査中に発見された病理学的変化を修正するためにのみ使用される。同時に、前部腹壁にイルキソール軟膏を用いたフォノフォレシスからなる物理療法処置が行われる。予想される罹患率および癒着のタイミングに依存して、術前処置の経過は通常10〜12日かかる。患者の居住地に本格的なポリクリニックサービスがある場合、この治療は外来で行うことができます。

術前の検査と治療の後、癒合術の罹患率が最終的に評価される治療腹腔鏡検査が行われ、術前の医学的準備の肯定的な効果が注目され、癒着が適切に分離される。

まず第1に、壁側部内臓腹膜の間の癒着を除去することが必要である。この場合、それらの大部分は通常、鈍い方法で分けられ、ほとんど無血である。

バイポーラ器具のみを使用して、電気凝固後に長く存在し、よく脈管化された癒着を1本だけ鋭く交差させるべきである。将来的には、徹底的な監査が行われ、腸間膜切開痕をも検出しなければならない。腸閉塞を引き起こさない個々の腸間膜間融合は、後に病理学的現象を決定しないので、分離できない。

最終的な監査手順は、腹部評価結果と、その後排気気腹ガスが除去されたチェック有用性止血および縫合腹腔鏡ポートを完了する。

原則として術後2日目には腹痛を経験せず歩行を開始し、短時間（5-7痛風）に家に帰る。

回虫症では、患者は1週間後に検査される。1年、3年、6ヶ月および1年。このフォローアップのポイントグループの特別な機能は、これらの子供たちを監視するのに追加の胃腸科の関与を必要と胃炎や胃十二指腸炎の形で腸dysbiosis、様々な胃十二指腸疾患を開発する傾向を含める必要があります。

また、彼らは接着剤疾患が投影開腹術または手術中の腸のループに腹壁に大網の自由端を固定することにより引き起こされる持っているので、小さな臨床グループの患者（遅いアセチレーター）が原因前術中技術的に、術前治療を必要としないことに留意されSleluetエラーの そのような患者は、入院後2〜3日で腹腔鏡手術を行うべきである。既に記載された手順の下で腹腔鏡検査を行うには、大網の固定位置を決定することが交差点の意図した線で凝固し、その後体内手術（endosurgical）はさみを切断する必要があります。このグループの子供は、通常、再発する傾向があるため、特別な治療を必要としません。

どのように癒着が防止されますか？

癒着の予防について言えば、これらの措置が最初の術中介入の間に既に開始されるべきであると信じている多くの著者の意見に正当な信用を与えることが必要である。適切な外科的アプローチ、腹腔の組織および器官の寛容、穏やかな操作、無菌防腐ルールの厳守は大幅病理学的癒着の危険性を低減するが、それを完全に排除しません。

RSNCの予防は、この問題の包括的な調査の過程で得られた情報を使用する場合、非常に有望です。言われたように、この合併症の発症には、急速なアセチル化の表現型と不十分なマクロファージ反応の2つの条件が必要である。したがって、術後1日目に患者のパラメータを調べると、RCSCの発症によって脅かされる患者のグループを明確に特定することが可能である。

3回の筋肉内注射一日おきに、ビタミンE経口3回 - ECAMの予測確率個々の患者が、それは予防的治療を割り当てる必要がある場合は、を含む薬は7日prodigiozan年齢、投与量の0.005％水溶液のための年齢の用量で1日に1回ペニシラミン軟膏「Iruksol」（細菌コラゲナーゼklostridiopeptidaea A）と前腹壁の日とフォノフォレシス。

PNOCの予防は、腹部の器官に手術を受けた子供のための必須のフォローアップケアとみなすべきである。そして、技術的な偉大な何な困難や腹部の手術で大きな病理学的変化のために行われた、より慎重にそのような粘着性疾患などの病理学的プロセスを検出し、腸閉塞の発生前に、それを排除するために、手術後のモニタリングを行う必要があります。

最も完全な結果は、腹腔の手術後1週間、1.3カ月、および1年の期間内に超音波検査を使用する患者の検査によって与えられる。臨床経験は、彼らが不適切な細胞の炎症反応や炎症後腹膜の修復を持っている場合、術後の腹腔内合併症のリスクが速いアセチル化表現型を有する小児では最大であることを示唆しています。この点で、特に術後の重大な外傷および腹膜炎を伴う腹腔内手術を受けた患者は、上記指標を慎重に検討する必要がある。

特に「高速アセチル化剤」において、細胞力学および細胞形態学の障害を示すデータの存在下で、上記の予防処置を実施すべきである。

記載された予防措置の複合体全体は、腹部外科医の患者を交連疾患のような状態から確実に保護する。