結核調査の外科的方法

結核学における外科的研究方法は、特殊な外科器具、装置、診断装置を使用したさまざまな侵襲的操作または「小手術」です。

国内の結核専門医は豊富な臨床経験を有し、診断方法も多様ですが、場合によっては、外科手術従事者の特殊な条件とスキルを必要とする研究方法を使用する必要もあります。

外科的検査法の目的は、結核の診断、その蔓延度および活動性、合併症の有無を確定または明確にすることです。場合によっては、外科的検査法を用いて併発疾患または併発疾患を確定することもできます。

外科的研究方法の目的：

• 細胞学的、細菌学的または形態学的研究のための病理学的材料の入手。
• 肺、胸膜腔、縦隔、リンパ節およびその他の臓器の直接検査および触診（器具によるものを含む）。
• 診断物質または薬剤を空洞形成物および瘻管に導入すること。

すべての外科的診断方法（使用される手段の侵襲性の程度と実施方法を考慮）は、針法、「軽微な」診断手術、および内視鏡外科的介入の 3 つの主要なグループに分けられます。

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結核検査のための針法

針による調査方法には、胸膜穿刺と経胸壁針生検が含まれます。

検査対象の臓器または組織に針を到達させるには、地形的・解剖学的関係を予備的に評価し、多位置透視法、放射線撮影法、CT および超音波法などの放射線診断法を使用して穿刺部位の正確な位置を特定する必要があります。

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胸膜腔穿刺

胸膜穿刺は、胸壁の軟部組織を通して胸膜腔に針を挿入し、液体または空気を採取して除去する処置です。

主な適応症: 滲出性または被包性胸膜炎、胸膜膿瘍、胸膜内出血、気胸、水気胸。

結核専門医は皆、胸膜穿刺の技術を習得していなければなりません。患者に特別な準備は必要ありません。胸膜穿刺は、患者を座位で行います（患者の状態が許せば）。肋間腔を広げるために、肩を前方に動かします。この操作は、胸壁の皮膚と軟部組織の局所浸潤麻酔下で行います。胸腔内に遊離液がある場合、胸壁穿刺の典型的な部位は、中腋窩線と肩甲骨線の間の第7または第8肋間腔です。胸膜液の穿刺は、X線検査または超音波検査のデータを考慮して行います。気胸の場合は、胸膜腔の前上部で穿刺を行います。

胸膜穿刺は、様々な長さや太さの標準針を用いて行われます。標準針は、移行バルブまたはシリコンチューブ（胸腔への空気の侵入を防ぐため）付きの注射器に接続されています。針は、肋間腔から下にある肋骨の上縁に沿って挿入されます。穿刺中は、胸腔の内容物をすべて完全に除去して密閉することが望ましいです。縦隔臓器を徐々に移動させるには、大量の液体をゆっくりと除去する必要があります。場合によっては（化膿性胸膜炎、胸膜内出血の継続、肺組織の密閉性の欠如）、胸膜穿刺は胸腔穿刺と消毒液による洗浄およびドレナージで完了します。穿刺中に得られた液体のサンプルは、細菌学的検査、液体の相対密度、細胞組成、タンパク質およびグルコース量の測定のために滅菌試験管に採取されます。

胸膜穿刺の最も一般的な合併症は、気胸または出血を伴う肺穿刺です。気胸は胸膜穿刺を繰り返すことで解消され、出血は通常、自然に、または止血剤を服用することで止まります。合併症の予防：穿刺部位と針の方向を慎重に決定し、穿刺方法を厳守してください。

針生検

肺、胸膜、末梢、胸腔内リンパ節の病変では、針生検が正確な形態学的診断を確定できる唯一の方法となる場合があります。生検には特殊な針が使用されます。従来の表在性病変の穿刺、経気管支的アプローチ、経胸腔的アプローチ、内視鏡的アプローチなど、様々なアプローチが用いられます。

針穿刺吸引生検は、検査対象の臓器または組織に穴を開け、針の腔内に吸引することで細胞学的検査用の細胞材料を採取する診断手順です。

針穿刺吸引生検の適応症: 表在リンパ節または末梢リンパ節、胸壁に直接隣接する胸腔内および肺内の形成物。

表面構造の穿刺は、診察と触診のデータに基づいて、通常は麻酔なしで行われます。使い捨て注射器のカニューレと筋肉内注射用の通常の針を使用します。

病変が深部（胸腔内または肺内）にある場合、検査は局所麻酔下、透視下または CT 制御下で実施されます。長さ 10～16 cm の細い針が使用されます。穿刺部位は、検査する組織領域までの最短距離で決定されます。針は浅く呼吸しながら肺に挿入され、その後、患者は浅く呼吸し、咳をしないように指示されます。皮膚の表皮領域または胸壁の軟部組織によって針腔が閉塞されるのを防ぐため、針はマンドレルを使用して挿入されます。組織内の針の位置は、透視下または CT を使用して制御されます。これにより、最も正確な決定が可能になり、必要に応じて位置を変更できます。マンドレルを取り外し、針をシリンジに接続して内容物を吸引します。針の内容物は脱脂スライド上に除去され、穿刺中に直ちに行われる細胞学的検査のために塗抹標本が準備されます（必要に応じて、組織吸引を直ちに繰り返すことができます）。

穿刺吸引細胞診を用いた細胞診による診断の効率は、腫瘍過程の診断において最も高く、97%に達します。非腫瘍性疾患の場合、正確な診断には組織学的検査が必要となるため、この技術の有効性は低くなります。

穿刺吸引生検の合併症は通常、経胸腔穿刺でのみ発生します。最も一般的な合併症は出血と気胸です。これらの合併症を避けるため、深部にある肺根部病変を穿刺しないでください。生検は、検査中に呼吸を大きく動かさず、できるだけ早く行う必要があります。

経胸壁吸引生検の禁忌には、血液凝固障害、重度の肺気腫、重度の併発心血管疾患、および動脈性高血圧が含まれます。

針穿刺（穿頭）生検は、特殊な針を使用して組織学的検査用の組織材料を採取するために、検査対象の病理学的形成物を診断的に穿刺する検査です。

肺結核診療における針穿刺生検の適応症: 円形肺形成物 (腫瘍性の形成物を除く)、表面に位置する肺内浸潤または病巣群、原因不明の慢性再発性胸膜炎、胸膜の急激な肥厚を伴う。

禁忌 - 穿刺生検の禁忌と同様です。経胸壁穿刺生検は、様々な形状の特殊な生検針を用いて行われます。針に対する主な要件は、使用の信頼性、非外傷性、患者への安全性、そして組織学的検査に十分な組織片を採取できることです。

ほとんどの生検針の構造は同じで、針本体と組織採取用のスタイレットで構成されています。操作中は、スタイレットを針から取り外し、組織片を捕捉・切除した後、針の内腔に引き込みます。生検組織を捕捉・切除する仕組みはスタイレットのデザインによって異なります。スプリット型、フック型、窓型スタイレットが最もよく使用されます。場合によっては、超音波ドリルなどのドリルを使用して組織を採取することもあります。

経胸壁穿刺生検は、穿刺生検よりも組織への負担が大きい。この点において、検査対象組織への針の到達精度が重要であり、これは放射線診断法を用いて管理される。最も精度の高い方法は、CTスキャンと穿刺アダプターを用いた多位超音波スキャンである。

穿刺生検で得られた組織切片は、細胞学的、組織学的、細菌学的、免疫組織学的、電子顕微鏡的手法を用いて検査することができ、診断の効率と信頼性を大幅に向上させます。経胸壁針生検による診断の確定は、症例の80～90%で可能です。この方法は、炎症性疾患の診断確定よりも悪性腫瘍の診断において高い効率を示します。

胸壁および胸膜の軟部組織の検査における合併症は極めて稀です。肺の穿刺生検はより危険な処置であり、場合によっては気胸、肺出血、胸膜炎、血胸、着床転移、空気塞栓症などの合併症を引き起こす可能性があります。

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オープン診断操作

開胸診断手術は、胸郭表面および胸郭内の組織の両方の生検が必要な場合に行われます。結核外科の実地診療では、末梢リンパ節生検、胸骨傍縦隔切開、肺および胸膜の開胸生検を伴う診断開胸術が行われます。

末梢リンパ節生検

末梢リンパ節生検は、過去の処置で診断が確定できなかった場合に適応となります。頸部、腋窩、鼠径部のリンパ節が最も多く検査されます。手術は局所麻酔または静脈麻酔下で行われます。

前斜角筋（経頸筋）生検は、頸部前斜角筋の表面にある組織とリンパ節を外科的に切除する検査です。鎖骨上部に平行に3～5cmの切開を入れます。組織学的検査のために、リンパ節を含む組織を切除します。合併症としては、鎖骨下静脈または外頸静脈の損傷、気胸の発生を伴う胸腔の開口などが挙げられます。

腋窩リンパ節生検では、腋窩に3～5cmの切開を行います。腫大したリンパ節は皮下脂肪が多いため、必ずしも容易に分離できるとは限りません。腋窩の血管や神経を損傷しないように、慎重に切除する必要があります。

鼠径リンパ節は皮膚のすぐ下に位置しており、小さな切開で比較的簡単に除去できるため、よりアクセスしやすいです。

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開胸肺生検

開胸生検 - 胸腔または縦隔を切開し、肺、胸膜、またはリンパ節の生検を行う。この方法は、びまん性肺疾患、播種性肺疾患、原因不明の胸膜炎および胸腔内リンパ節腫脹、ならびに過去の処置で診断が確定できなかった症例に用いられる。

手術は全身麻酔下で肋間または胸骨傍からアクセスして行われます。手術には従来の手術器具が使用されます。小さな切開（ミニ開胸）では、胸膜腔のより詳細な検査や肺深部または肺門リンパ節の生検のために、ビデオ機器や内視鏡手術器具（ビデオ補助下手術）が使用されることがあります。びまん性または散在性の肺病変の場合は、肺の病変部の辺縁切除が行われます。胸膜病変の場合は、胸膜の複数の部分から鉗子生検が行われます。リンパ節病変の場合は、肺根部および縦隔の1つまたは複数のリンパ節のリンパ節郭清が行われます。

開胸生検の利点：高い信頼性、胸膜、肺、またはリンパ節の1つまたは複数の領域から大きな生検組織を採取できる可能性。採取された組織は専用の容器に保管され、様々な検査（形態学的、細菌学的、免疫学的）に使用されます。術後、ドレナージ用のシリコンチューブが胸膜腔内に1～2日間留置されます。開胸生検の合併症は、標準的な肺手術の合併症（気胸、胸水、血胸、呼吸不全、感染症）と同様ですが、発生頻度ははるかに低く（症例の1%未満）、比較的まれです。

内視鏡手術

内視鏡手術は診断において広く用いられています。穿刺または小切開を用いて、照明・光学装置、テレビカメラ、そして特殊な内視鏡手術器具を胸膜腔または縦隔に挿入して行われます。結核学においては、胸腔鏡検査（胸膜鏡検査）と縦隔鏡検査が最も広く用いられています。

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胸腔鏡検査

胸腔鏡検査では、胸膜腔のあらゆる部分を詳細に検査し、必要に応じて胸膜、肺、縦隔のさまざまな領域から生検を行うことができます。

ビデオ胸腔鏡検査では、さまざまな視野角を持つ胸腔鏡、ビデオカメラ、照明装置、カラー画像モニター、記録装置、さまざまな医療処置を実行するための追加の外科機器が使用されます。

ビデオ胸腔鏡検査を行うには、胸膜癒着がなく、肺の容積が半分から3分の1に縮小していることが必須条件です。手術はほとんどの場合、全身麻酔下で個別に気管支挿管を行い、片方の肺を換気から除外して行います。胸部に残存空洞が残っている場合は、硬くなった肺を圧迫し、局所麻酔下で検査を行います。光学胸腔鏡をトロカール（胸腔ポート）を通して胸腔に挿入します。これをビデオカメラに接続し、胸腔を検査します。様々な外科的処置を行うために、2～3本の追加操作トロカールが挿入され、それを通して生検や、特殊な内視鏡手術器具を用いた必要な治療処置（癒着の剥離、腔内の衛生管理、病変の除去）が行われます。胸腔の胸腔鏡画像は、デジタルビデオカメラで撮影または録画されます。

ビデオ胸腔鏡検査は、原因不明のさまざまな滲出性胸膜炎や播種性肺病変の診断に広く使用されています。

滲出性胸膜炎の場合、ビデオ胸腔鏡検査はいつでも実施できます。病気の初期段階（2ヶ月まで）では、診断的価値しかありません。後期段階（2～4ヶ月）では、滲出液がフィブリン沈着を伴う器質化し、癒着が生じ、空洞が被包化した後、ビデオ胸腔鏡検査を用いて部分胸膜切除術と肺の剥離術を行い、胸膜腔を消毒します。

播種性肺病変では、病変の特徴的な画像が明確に得られないため、このような患者には肺生検が行われることがよくあります。ビデオ胸腔鏡検査では、胸腔および肺の「疑わしい」部位を拡大して観察することができます。表在性病変の場合、最も簡便かつ効果的な方法は鉗子肺生検です。病変が肺に存在する場合は、辺縁切除が適応となります。ビデオ胸腔鏡を用いて肺領域を選択し、エンドステープラーを用いて切除します。

合併症：出血、皮下気腫、気管支拡張の長期消失。この処置に豊富な経験を持つ専門医が行った場合、合併症の発生率は1%を超えません。ビデオ胸腔鏡検査の禁忌：呼吸不全および胸腔の閉塞。この方法の欠点：肺の個別換気が必要であること、および肺や胸腔の他の構造を触診できないこと。

縦隔鏡検査

縦隔鏡検査は、縦隔鏡またはモニターに接続されたビデオ縦隔鏡を使用して前縦隔を検査する診断手術です。

縦隔鏡検査は全身麻酔下で行われます。頸部前面、胸骨柄の縁に沿って、頸部の皮膚と軟部組織を気管前壁まで切開します。気管前腔に指でトンネルを形成し、そこに縦隔鏡を挿入し、視覚的に制御しながら、気管傍リンパ節および分岐リンパ節の穿刺または切除を行います。ビデオ技術の利点：外科医だけでなく助手にも画像が利用可能であること、トレーニングの可能性、最適な照明と画像の鮮明さ、画像の拡大とコンピュータデータベースへの保存が可能であること。縦隔鏡検査に最適なツールは、手術の安全性を高めるのに役立ちます。

縦隔鏡検査は、結核学において、原因不明の縦隔リンパ節腫脹の原因を明らかにするために用いられます。サルコイドーシス、結核、リンパ肉芽腫症などでよく行われます。縦隔鏡検査に伴う合併症の頻度は1～2%を超えません。出血、気胸、喉頭神経の損傷が生じる可能性があります。