角膜移植：手技、予後

角膜移植（角膜移植、全層角膜移植）は、以下の目的で行われます。

• 角膜および視力の光学特性を改善する（例えば、角膜潰瘍後に治癒した角膜を置き換える）、濁る（フックスジストロフィーまたは白内障手術後の浮腫）、不透明な異常な間質タンパク質の沈着による濁った角膜（例えば、遺伝性角膜間質ジストロフィー）、不正乱視、円錐角膜など。
• 例えば角膜穿孔の場合に、眼球を保護するために角膜の解剖学的構造を修復する。
• 重度の真菌性角膜潰瘍などの治療に抵抗性のある疾患の治療、または水疱性角膜症における水疱の再発性破裂による異物感などの痛みを軽減します。

角膜移植の最も一般的な適応症は、水疱性角膜症（偽水晶体、フックス内皮ジストロフィー、無水晶体）、円錐角膜、再組織移植、角膜炎（ウイルス性、細菌性、真菌性、アカントアメーバ性、穿孔）、および間質性角膜ジストロフィーです。

組織適合検査は通常行われません。感染が疑われる死体組織は使用しないでください。

角膜移植は全身麻酔または静脈鎮静法による局所麻酔で行うことができます。

術後数週間は局所抗生物質を使用し、数ヶ月間は局所グルココルチコイドを使用します。移植後、患者は眼を偶発的な外傷から保護するため、眼帯、眼鏡、サングラスを着用します。一部の患者では、縫合糸の調整または部分的な抜糸によって、術後早期に角膜乱視を軽減できます。抜糸、創傷治癒、および/または角膜乱視の矯正後の屈折の変化により、視力がピークに達するまでに最大18ヶ月かかる場合があります。多くの患者は、角膜移植の上からハードコンタクトレンズを装用することで、より早期に良好な視力を得ることができます。

合併症には、感染症（眼内または角膜）、創傷漏出、緑内障、移植片拒絶反応、移植片不全、高度屈折異常（乱視および/または近視）、および疾患再発（例：単純ヘルペス、遺伝性角膜実質ジストロフィー）などがあります。

移植片拒絶反応は症例の 68% で報告されています。患者は視力低下、羞明、眼痛、および眼充血を経験します。移植片拒絶反応は、局所グルココルチコイド（例、1% プレドニゾロンを 1 時間ごとに投与）で治療し、ときには追加の眼周囲注射（例、メチルプレドニゾロン 40 mg）を併用します。移植片拒絶反応が重度の場合は、追加の経口グルココルチコイド（例、プレドニゾロン 1 mg/kg を 1 日 1 回）およびときには静脈内グルココルチコイド（例、メチルプレドニゾロン 3～5 mg/kg を 1 日 1 回）を投与します。拒絶反応は通常は可逆的であり、移植片の機能は完全に回復します。拒絶反応が重度または長期にわたる場合、あるいは複数回の拒絶反応の後には、移植片が機能しなくなる可能性があります。再移植は可能ですが、長期予後は最初の移植よりも悪くなります。

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角膜移植の予後

角膜移植の良好な長期的結果の頻度は、円錐角膜、角膜瘢痕、初期の水疱性角膜症、または遺伝性角膜実質ジストロフィーでは 90% 以上、より進行した水疱性角膜症または不活性ウイルス性角膜炎では 80～90%、活動性角膜感染症では 50%、化学傷害または放射線傷害では 0～50% です。

角膜移植の全体的な成功率の高さは、角膜無血管症や前房に静脈還流はあるもののリンパ還流がないという事実など、多くの要因に関連しています。これらの状況は免疫寛容性の低下に寄与しています。もう一つの重要な要因は、移植片拒絶反応の治療に局所的または全身的に用いられるグルココルチコイドの有効性です。

角膜輪部幹細胞移植

角膜輪部幹細胞移植は、損傷後に宿主幹細胞が再生しない場合に、角膜周縁部の欠損した幹細胞を外科的に置換する治療法です。重度の化学熱傷や重度のコンタクトレンズ不耐症などの症状により、持続性で治癒しない角膜上皮欠損が生じることがあります。これらの欠損は、角膜上皮幹細胞が再生できないことで生じます。治療せずに持続性で治癒しない角膜上皮欠損は感染しやすく、瘢痕化や穿孔につながる可能性があります。角膜上皮幹細胞は、角膜輪部（結膜と角膜が接する部分）の角膜基底部に存在します。角膜移植は角膜の中心部にのみ行われるため、持続性で治癒しない上皮欠損の治療には角膜輪部幹細胞移植が必要です。角膜輪部幹細胞は、患者さんの健常眼または死体ドナー眼から移植されます。患者さんの損傷した角膜上皮幹細胞は、部分的な輪部切除（角膜輪部の上皮と表層実質）によって除去されます。ドナーの輪部組織は、準備された角膜床に縫合されます。移植された輪部上皮細胞は、角膜を覆う新たな角膜細胞を形成し、上皮欠損を治癒します。