健康状態を伴うワクチン接種

神経疾患

進行性神経病変（非代償性水頭症、神経筋ジストロフィー、変性疾患、先天性代謝異常における中枢神経系病変）は、発作のリスクがあるため DPT の使用が禁忌ですが、病状が安定していれば、インファンリックスまたは ADS によるワクチン接種を検討できます。水頭症の小児は、病状の代償（保存的または外科的治療）から 1 か月後にワクチン接種を受けることができます。病気の進行を判断するために、小児は生後 1 ～ 2 か月で神経科医に紹介されますが、ワクチン接種を行うかどうかは小児科医が決定します。疑わしい症例では、百日咳成分のみが免除され、IPV、ADS、HBV は適切な時期に投与されます。DPT は、無熱性発作の既往がある場合にも禁忌です。これらの子供たちはてんかんの有無を調べるために検査を受け、抗てんかん療法を背景に診断が明らかにされた後に予防接種を受けます。

多発性硬化症の患者は寛解期間中に不活化ワクチン（B型肝炎ワクチンを除く）による予防接種を受けます。

熱性けいれんの既往歴のある小児には、パラセタモール（15mg/kgを1日3～4回、1～2日間）と同時にDPTを投与します。「けいれんを起こしやすい」状態と診断された小児には、鎮静剤投与や脱水症状を背景とした場合でも、通常通りワクチン接種を行います（下記参照）。

安定し、退行する神経症状（ダウン症候群、脳性麻痺、外傷後遺症など）：無熱性発作がない場合、神経科医が処方した治療を受けながら、カレンダーに従って予防接種を受けます。いわゆる高血圧性水腎症のために利尿薬（トリアムプール、ジアカーブ）を服用していた小児には、予防接種の1日前と1～2日後に再度処方することができます。

神経興奮性亢進症候群の場合は、ワクチン接種期間中に鎮静剤（バレリアン、シトラールとの混合）を処方することができます。髄膜炎菌性髄膜炎に罹患した小児は、回復後6ヶ月以上経過してからワクチン接種を受けてください。急性期以外の精神疾患や知的障害のある小児は、ワクチン接種のための薬剤調製は必要ありません。

アレルギー

ワクチンが「アレルギーを引き起こす」という見解は誤りです。ワクチンは実際にはIgEレベルの安定した上昇や特異的IgE抗体の産生を促すことはありません。カレンダーに掲載されているすべてのワクチンは、精製度の向上により、30～40年前に比べて抗原含有量が大幅に減少しています。ワクチンの成分にアレルギーを持つ人の中には、即時反応を引き起こす可能性のある人がいます。

• アミノグリコシド - 麻疹、風疹、おたふく風邪に対するワクチン。
• 鶏卵白 - 外国製の麻疹およびおたふく風邪ワクチン、インフルエンザワクチン、黄熱病ワクチン。
• ゼラチン - 水痘ワクチン;
• パン酵母 - B型肝炎に対するワクチン。

病歴を収集する際には、反応の有無だけでなく、その性質も明らかにする必要があります。アナフィラキシー反応、つまりほぼ即座にショックまたはクインケ血管性浮腫を発症する子供のみにワクチン接種（鶏胚細胞培養で生成された外国の麻疹およびトリワクチン）することは危険です（たとえば、子供が卵を含む製品を初めて口にした直後にショック、唇または喉頭の腫れを発症する）。卵に過敏症のある他の子供は、通常の方法でワクチン接種を受けますが、総合診療所でのみ行われます。ロシアのZIVとZPVは日本のウズラの卵で製造されており、鶏タンパク質との交差反応はまれですが、可能性はあります。

麻疹、おたふく風邪、風疹のワクチンは、アミノグリコシドに対して重度のアレルギー反応を起こす人には接種されません。このような反応はまれですが、ワクチン接種前に相談する必要があります。

ワクチン成分にアレルギーのある小児には、可能であれば、原因となるアレルゲンを含まないワクチンを接種する必要があります。アナフィラキシー反応のない小児には抗ヒスタミン薬が処方されます。生後1年目は、第2～3世代の薬剤の中でジルテック（セチリジン）のみが使用されます。このような反応を起こしやすい小児（例えば、パン酵母アレルギーのある小児のHBV）には、ステロイド療法（経口プレドニゾロン1.5～2mg/kg/日）を併用しながらワクチン接種が行われます。

アレルギーのある小児の場合、抗破傷風血清または抗ジフテリア血清の投与によるアレルギー反応および血清病のリスクは、アナトキシンによる能動免疫よりもはるかに高く（最大 15%）、これは適時に能動免疫を行うことを支持する重要な論拠となります。

アトピー性皮膚炎（乳痂、貨幣状発疹または間擦疹、おむつ皮膚炎、脂漏性皮膚炎、片麻疹）-ワクチン接種は、寛解期（完全または部分的）の亜急性期に行われます。ワクチン接種により、アレルギー症状が一時的に7～15％増加しますが、抗ヒスタミン薬で容易に軽減します。ワクチン接種後の発疹の出現は、多くの場合、食事療法の誤りに関連しています。これらの小児へのワクチン接種は、低アレルギー性（通常は乳製品を含まない）の食事、局所療法（ステロイドまたはピメクロリムス（エリデル）を含む軟膏を含む）、およびワクチン接種の1～2日前と3～4日後に抗ヒスタミン薬を投与することを前提に、完全に行われます。

真性湿疹。ワクチン接種は、急性発疹、滲出液、皮膚感染症が治まった後の寛解期に行われます。寛解には数ヶ月かかる場合があり、完全寛解または部分寛解に至ることもありますが、そのような子供は生後1年以内にワクチン接種を完了できます。苔癬化部位（神経皮膚炎）が保存されていても、ワクチン接種は可能です（一部の皮膚疾患を除く）。ワクチン接種の3～4日前に抗ヒスタミン薬を処方し、接種後5～7日間はステロイド軟膏を含む局所治療を強化します。活動性の低い神経皮膚炎の年長児へのワクチン接種も同様の手順で行います。

蕁麻疹やクインケ浮腫のある小児は寛解期間中にワクチン接種を受けます。

生後数ヶ月の小児の呼吸器アレルギーは、ARVIを背景に細気管支炎または閉塞性気管支炎によって隠蔽されているため、他の急性疾患と同様にワクチン接種が行われます。軽度の閉塞が2～4週間後に持続する場合は、β刺激薬（例えば、サルブタモールまたはベロデュアル1を1日2～3回吸入投与）またはユーフィリンを1日3回4mg / kgで経口投与するワクチン接種が行われます。既往歴に2～3回の閉塞エピソードがある小児、特に両親にアレルギーがある場合は、気管支喘息患者としてワクチン接種が行われます。

気管支喘息。ワクチン接種は寛解期に実施されます。発作の持続期間や呼吸機能障害の程度ではなく、病状の安定が重要です。基礎療法（吸入ステロイドを含む）およびβ刺激薬またはテオフィリンは、ワクチン接種期間中に30～50%増量できます。全身ステロイドを投与されている小児は、以下の規則に従ってワクチン接種を受けます。

花粉症の患者はワクチン接種に対して良好な耐性を示し、接種後の特異的減感作療法は特異的抗体のレベルに影響を与えません。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

心臓病および結合組織疾患

先天性心疾患および不整脈のある小児は、心臓薬を服用している場合や、リウマチやその他の後天性心疾患のある小児など、血行動態障害が最小限に達した場合（寛解期）にワクチン接種を受けます。

全身性結合組織疾患の寛解期にある小児へのワクチン接種は、NSAIDs療法（接種2週間前と接種6週間後）を併用して実施することが推奨されます。細胞増殖抑制薬の維持用量を投与されている小児、および寛解期が1年以上続く小児には、NSAIDsを併用せずにワクチン接種を行います。このカテゴリーの小児は、特に肺炎球菌感染症とインフルエンザのワクチン接種が必要です。ポリオキシドニウムを含むグリポールワクチンの導入に対する懸念にもかかわらず、これらの感染症は忍容性が高いことが報告されています。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

慢性肝炎

慢性肝炎患者（初期肝硬変患者を含む）は、寛解期または低活性期（達成可能な最小限のアミノトランスフェラーゼ活性）にワクチン接種を受けます。寛解期が短い場合（1～6か月）でも、DPTまたはADS-Mに対する忍容性は良好で、肝酵素の上昇が認められたとしても、軽微で短期間です。これらの患者へのワクチン接種は免疫学的に効果的です。慢性肝炎（CHB）および慢性肝疾患（CHC）の患者にはA型肝炎ワクチンを、慢性肝疾患（CHC）の患者にはB型肝炎ワクチンを接種することが重要です。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

腎臓病

腎盂腎炎の小児は、寛解期に維持抗菌療法を背景にワクチン接種を受けます。寛解期間は4か月で、ADS-Mは副作用を示さず、免疫応答は適切でした。

慢性糸球体腎炎の小児は、たとえ低用量のステロイド（プレドニゾロン1mg / kg /日）であっても、プロセスの最小限の活動（免疫抑制の条件を考慮）で、寛解を背景にワクチン接種を受ける必要があります。寛解期間は6か月です。ADS-M投与後、増悪の兆候は見られず、免疫応答は適切でした。早期段階でのHBV感染は非常に望ましく、必要に応じて血液透析を確保することができます。これらの小児では、ARVIのスムーズな経過はワクチン接種の可能性を判断するのに役立ちます。先天性腎疾患の小児へのワクチン接種の経験は少ないため、まず腎機能の代償の程度に焦点を当てる必要があります。腎疾患の小児に対する肺炎球菌感染症およびインフルエンザのワクチン接種は良好な結果をもたらし、WHOはHib感染症および水痘のワクチン接種も推奨しています。

嚢胞性線維症、慢性炎症性肺疾患

これらの小児へのワクチン接種は、増悪のない期間、長期にわたる抗菌療法やその他の療法（免疫抑制療法を除く）を受けている期間を含め、プログラム全体に従って実施されます。これらの患者には、特に麻疹とインフルエンザのワクチン接種が推奨されます。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

内分泌病理学

糖尿病患者は感染症にかかりやすく、様々な免疫学的特徴を有します。糖尿病発症前にワクチン接種を受けた患者は、ポリオウイルス3型に対する血清陰性率が高く、ジフテリアに対する抗体価の低下が速く、麻疹およびおたふく風邪に対する抗体価が低いことが知られています。麻疹に罹患した患者であっても、11%の症例で抗体が検出されません。糖尿病患者へのワクチン接種は、1990年代初頭まで禁止されていましたが（注射部位の壊死や感染、代謝不安定性を伴うケトアシドーシスの発症が個別に報告されていたため）、糖尿病の代償期におけるワクチン接種の有効性と安全性が証明されたため、現在は解除されています。

糖尿病患者へのワクチン接種は、以下の場合の脂肪異栄養症のリスクを考慮して実施されます。

• 良好な状態、空腹時血糖値が10 mmol/l以下。
• 最小限の毎日の糖尿（1日あたり10〜20g以下）
• 正常な利尿、尿中にケトン体が存在しない。
• ワクチン接種後の期間における糖代謝パラメータのモニタリング。

糖尿病患者にとって、特に重篤なA型肝炎、インフルエンザ、肺炎球菌感染症だけでなく、おたふく風邪の予防も重要です。

副腎性器症候群。これらの患者は生涯にわたってプレドニゾロンおよび塩類喪失型デオキシコルチコステロン酢酸塩による補充療法を受けるが、免疫抑制を誘発せず、いかなるワクチン接種にも影響を及ぼさない。必要に応じてステロイドの用量を増量する。

甲状腺機能低下症、性分化障害、その他の内分泌腺疾患のある小児は、免疫不全の兆候がない場合、内分泌機能が適切に補償されていることを前提に、あらゆるワクチンの接種を受けます。

[ 20 ]

凝固系の疾患

血友病は免疫系の欠陥を伴いませんが、筋肉内注射による出血の可能性が危険です。血液感染症（B型肝炎）に関しては、血液製剤を介した感染リスクが何倍も高くなります。出血リスクを軽減するため、ワクチンは手の甲または足の甲に皮下注射されますが、DPT、HBV、Hibワクチンの場合は、免疫反応が低下する可能性があります。そのため、前腕に筋肉内注射されます。これらの部位では、注射部位を機械的に圧迫することができます。

血友病患者へのワクチンの筋肉内投与は、凝固因子の投与直後であれば安全です。ただし、これは不活化ワクチンにのみ当てはまります。生ワクチンは、これらの製剤に含まれる抗体によって不活化される可能性があるためです。生ワクチンは、次回の凝固因子投与から6週間以上経過してから投与されます。

血液製剤を介したB型肝炎感染のリスクが高まっていることから、血友病患者はできるだけ早くワクチン接種を受けるべきです。HBVは皮下投与では免疫原性が低いため、最初の凝固因子投与後すぐに筋肉内投与することが望ましいです。

免疫血小板減少性紫斑病（ITP）は、多くの場合、生後 1 年目に発症し、一連の初回ワクチン接種の実施を妨げます。当然、安定した寛解の段階でのみ、ワクチン接種の許容性に関する疑問が生じます。

免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）の小児患者は、80%以上が9～12ヶ月以内に回復し、その後再発を起こさないことから、血小板数が安定して正常化した後、不活化ワクチン（ADS、ADS-M、VHBV）を接種することができます（接種前に再度検査を実施する必要があります）。免疫性血小板減少性紫斑病は通常、生ワクチンの禁忌に挙げられていませんが、接種後に血小板減少症を発症する可能性があること（抗血小板自己抗体の出現を含む）を考慮すると、不活化ワクチンよりも慎重に（長期間をかけて）接種する必要があります。このような場合には、接種前後に抗炎症薬および膜安定薬を処方することが推奨されます。麻疹一価ワクチン（MMC）接種後に血小板減少症が再発する可能性があるため、このような患者への生ワクチンの繰り返し接種には注意が必要です。

慢性免疫血小板減少性紫斑病の小児に対する予防接種の可否は個別に決定されます。

抗凝固療法は、特にワクチンの筋肉内投与において出血のリスクを伴うため、血友病患者に対する推奨事項がこれらの患者にも適用されます。コレラおよび黄熱病ワクチンは血液凝固能の低下と関連する可能性があるため、このカテゴリーの患者には慎重に投与する必要があります。

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ワクチン接種と結核

結核は禁忌として記載されていません。国内の一部の研究者は、ツベルクリン反応検査で異常が認められた小児、化学予防療法を終了した後に感染した小児、そして他の形態の結核に罹患した小児に対しては、再発防止療法を背景とした療養所での治療段階でワクチン接種を行うことを推奨しています。結核に感染した小児は、すべてのカレンダーワクチンおよび肺炎球菌ワクチンに対して良好な忍容性を示すため、ワクチン接種の遅延は、病気の急性期（初期）にのみ正当化されます。以下の推奨事項が承認されました。

• B型肝炎ワクチンおよびトキソイドは、結核に感染した小児に対する反応性が低く、健康上の問題がある場合にも使用することができます。
• 化学療法の終了後、結核感染者に対する麻疹、おたふく風邪、風疹の再ワクチン接種は安全かつ効果的である。
• 結核療養所での治療中に小児にADS-Mトキソイドの追加投与を行うと、副作用は発生せず、高力価の抗体が合成されます。
• 結核に感染した小児に対する不活化ワクチンによるインフルエンザ予防接種は安全であり、治療のどの段階でも実施できます。また、Pneumo 23 ワクチンとの併用投与により、急性呼吸器ウイルス感染症の発生率が低下します。
• 抗結核薬の服用は、特異的免疫反応の発達に影響を与えず、ワクチン接種の妨げにはなりません。