脊椎すべり症と腰痛

脊椎すべり症は、通常、青年期に起こる腰椎の亜脱臼です。

先天性の関節内欠損（脊椎分離症）がある場合によく発生します。

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脊椎すべり症の原因

脊椎すべり症は通常、固定性です。通常、L3-L4、L4-L5、L5-S1セグメントで発生します。高速ブレーキなどの重度の外傷が原因である可能性があります。重度の外傷による脊椎すべり症の患者は、脊髄圧迫やその他の神経学的欠損を伴う場合がありますが、これはまれです。脊椎すべり症は、通常、若いアスリートや軽度の外傷を頻繁に経験する人に発生します。これは、先天性の関節内欠損による椎骨の強度低下が原因です。この欠損部は容易に骨折し、骨片が分離することで亜脱臼を引き起こします。60歳以上の変形性関節症患者では、軽度の外傷でも脊椎すべり症が発生することがあります。

脊椎すべり症は、隣接する椎体の亜脱臼の程度に応じていくつかの程度に分けられます。

グレードIは変位0～25%、グレードIIは25～50%、グレードIIIは50～75%、グレードIVは75～100%に相当します。グレードIおよびIIの脊椎すべり症は、特に若年者においては、軽微な疼痛しか引き起こさない場合があります。脊椎すべり症は、将来の脊柱管狭窄症の予測因子となる可能性があります。脊椎すべり症はレントゲン検査によって診断されます。

典型的には、上部の椎体が下部の椎体に比べて前方にずれ、脊柱管が狭くなり、腰痛を引き起こします。場合によっては、上部の椎体が後方にずれ、椎間孔が狭くなることもあります。

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脊椎すべり症の症状

脊椎すべり症の患者は、腰椎を引っ張ったり、ねじったり、曲げたりすると背中に痛みを訴えます。患者は「背中がロックする」ような感覚や下肢の神経性疼痛を訴える場合があり、歩行時に偽性間欠性跛行を呈することがよくあります。まれに、椎体の変位が重度となり、脊髄症や馬尾症候群を発症することもあります。

脊椎すべり症の患者は、腰椎の動きに伴って背中に痛みを訴えます。座位から立位に移行すると、しばしば痛みが生じます。多くの脊椎すべり症患者は神経根症状を経験し、身体診察では、影響を受けた皮膚分節の筋力低下や感覚障害として現れます。多くの場合、複数の皮膚分節が影響を受けます。脊椎すべり症の患者は、まれに腰神経根および馬尾の圧迫を経験し、脊髄症および馬尾症候群を引き起こします。腰部脊髄症または馬尾症候群の患者は、さまざまな程度の下肢筋力低下や、適切な治療を必要とする脳神経外科的緊急事態である膀胱および腸の機能不全の症状を示します。

脊椎すべり症の診断

通常、造影剤なしのレントゲン撮影で脊椎すべり症の診断を確定できます。側面像では、一方の椎骨が他方の椎骨に対してどの程度ずれているかが分かります。腰椎MRIは、医師に腰椎に関する最良の情報を提供します。MRIは非常に信頼性が高く、先天性腰椎狭窄症における三葉状体など、腰椎脊髄症のリスクとなる可能性のある病変を特定するのに役立ちます。MRIが禁忌（ペースメーカー装着）の患者には、CTまたは脊髄造影検査が適切です。骨折や転移性疾患などのその他の骨病変が疑われる場合は、核医学検査（RIスキャン）と造影剤なしのレントゲン撮影が適応となります。

これらの検査は、神経解剖学に関する有用な情報を臨床医に提供し、筋電図検査と神経伝導速度検査は、各神経根と腰神経叢の現在の状態を確立するための神経生理学的情報を提供します。脊椎すべり症の診断に疑問がある場合は、臨床検査（血球計算、赤沈、血液化学）を実施する必要があります。

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合併症と診断ミス

脊椎すべり症を正確に診断できない場合、患者は脊髄症を発症するリスクにさらされる可能性があります。脊髄症は、治療せずに放置すると、麻痺または下半身麻痺へと進行する可能性があります。筋電図検査は、神経叢障害と神経根障害の鑑別、および診断を困難にする可能性のある併存する絞扼性神経障害の特定に役立ちます。

背部痛、神経根痛、または偽性間欠性跛行の症状を訴える患者は、脊椎すべり症を考慮する必要があります。脊髄症の症状がある患者は、緊急MRI検査を受ける必要があります。理学療法は疼痛の再発を予防するのに役立ちますが、長期的には患部の外科的固定が必要になる場合があります。

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鑑別診断

脊椎すべり症は、病歴、身体診察、X線検査、MRI検査の組み合わせによって確定されるX線画像診断です。脊椎すべり症に類似する疼痛症候群には、腰部脊柱管狭窄症、腰部捻挫、腰部滑液包炎、腰部線維筋炎、炎症性関節炎、および腰部脊髄、神経根、神経叢、神経の障害などがあります。脊椎すべり症が疑われる患者はすべて、腰部MRI検査を実施する必要があります。脊椎すべり症の診断が疑わしい場合は、他の疼痛原因を除外するために、血球算定、赤血球沈降速度、抗核抗体、HLA B-27抗原、血清生化学検査などの臨床検査を実施する必要があります。

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脊椎すべり症の治療

脊椎すべり症の治療には、多様なアプローチが最も効果的です。屈曲運動、温熱療法、深部リラクゼーションマッサージなどの理学療法に、NSAIDsおよび筋弛緩薬（チザニジン）を併用することが、初期治療として最も推奨されます。持続性疼痛の場合は、硬膜外ブロックが適応となります。局所麻酔薬またはステロイドを用いた仙骨または腰椎の硬膜外ブロックは、脊椎すべり症の二次性疼痛の治療に非常に効果的であることが示されています。基礎にある睡眠障害やうつ病の治療には、アミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬が最も効果的であり、夜間に25mgから開始できます。