脊椎の炎症性疾患と背部痛

脊椎の炎症性、特に感染性病変の問題の関連性は、これらの疾患が脊椎の 2 つの主な機能、つまり体の安定した垂直位置の確保と脊髄神経構造の保護を妨げるという事実によってのみ決まるのではありません。

現段階で、脊椎炎の問題への関心が高まっているのは、いくつかの客観的な理由によるものです。地球上の人口の全般的な「高齢化」を背景に、脊椎炎を含む高齢者に典型的な化膿性疾患の患者数が増加しています。脊椎の感染性病変は、ほんの数十年前までは稀で孤立した症例であった患者にもしばしば見られます。例えば、静脈内薬物投与を受けている薬物中毒者、主に糖尿病を伴う慢性内分泌疾患のリスク群の患者、長期のホルモン療法および細胞増殖抑制療法を必要とする様々な疾患の患者などです。後天性免疫不全症候群の患者数が絶えず増加している中で、エイズ関連感染症の患者数も着実に増加していることを忘れてはなりません。SS Moonら（1997）によると、多くの国において結核性脊椎炎の患者の30%にエイズが発症しています。この問題に関する国内の公式統計はないが、骨や関節の結核患者のためのクリニックでの本書の著者の一人の個人的な経験から、最近はこうした患者に遭遇することがますます増えていることが分かる。

脊椎および隣接組織のあらゆる解剖学的領域が、炎症プロセスに関与する可能性があります。

脊椎の炎症性疾患を指定および説明するために、さまざまな著者がさまざまな用語を使用していますが、その性質は主に病変の局在（ゾーン）によって決まります。

この記事における「感染性」という用語は、感染症によって引き起こされる脊椎病変を示すために使用されているのではなく、局所的な細菌またはウイルス病変を示すために使用されています。

脊椎の炎症性疾患で使用される臨床用語（Calderone RR、Larsen M.、CapenDA.、1996）

脊椎の影響を受ける部位	影響を受ける構造	使用される疾患名
前脊椎	椎体	脊椎骨髄炎 脊椎椎間板炎 脊椎炎 結核性脊椎炎またはポット病
	椎間板	椎間板炎 脊椎傍膿瘍
	脊椎傍空間
		腸腰筋膿瘍 咽後膿瘍 縦隔炎、膿胸
後脊椎	皮下注射剤	表面創傷感染 感染性漿液腫（インプラントを含む異物が存在する場合） 深部創傷感染
	筋膜下生産	傍脊柱膿瘍 骨髄炎、脊椎関節炎
	椎骨の後部要素	深部創傷感染
脊柱管	硬膜外生産	硬膜外膿瘍、硬膜外炎
	脊髄膜	髄膜炎
	硬膜下前頭葉	硬膜下膿瘍
	脊髄	脊髄炎、髄内膿瘍

脊椎炎症性疾患の病因と治療法を決定する上で、病因は非常に重要です。病因に応じて、脊椎炎症性疾患は以下のように分類されます。

• 脊椎の感染症または骨髄炎。その中でも、特に注目すべきは以下のとおりです。
  • 他の目に見える感染病巣がない場合に発生する原発性骨髄炎。
  • 二次性血行性または敗血症性（転移性）骨髄炎;
  • 二次性外傷性骨髄炎 - 創傷（銃創および非銃創）
  • 脊椎傍の軟部組織に炎症の原発巣が存在する接触性骨髄炎および
  • 診断処置および外科的介入後に発症する医原性骨髄炎。
• 脊椎の感染性およびアレルギー性炎症疾患 - 関節リウマチ、ベヒテルビー病など。
• 住血吸虫症、包虫症などにおける脊椎の寄生虫病変。

脊椎骨髄炎は、椎骨または椎間板の骨構造と椎体の接触部における主な病変の性質により、脊椎炎と脊椎椎間板炎に分けられます。感染過程の形態学的特徴に応じて、脊椎骨髄炎は2つのグループに分けられます。

• 化膿性または化膿性の骨髄炎は、疾患の性質に応じて急性または慢性となることがあります。慢性炎症という概念は、主に疾患の持続期間ではなく、病巣の形態学的構造を指すことに留意する必要があります。分離された細菌叢の種類に応じて、骨髄炎は非特異的（ブドウ球菌性、連鎖球菌性、大腸菌叢に起因する）または特異的（腸チフス性、淋菌性など）となります。
• 肉芽腫性骨髄炎は、病因により、結核性、真菌性、および梅毒性の3つの臨床型に分けられます。

結核性脊椎炎、またはポップ病（この疾患の臨床像は17世紀末にパーシヴァル・ポットによって記述されました）。この疾患の特徴は、自然経過中にゆっくりと着実に進行し、脊椎の著しい変形、麻痺、麻痺、骨盤機能障害といった重篤な美容上および神経学的合併症を引き起こすことです。PG・コルネフ（1964、1971）は、結核性脊椎炎の臨床経過を以下の段階に分類しました。

1. 前駆病変期は、椎体内に一次病変が発生することを特徴とするが、通常は局所的な臨床症状を伴わず、適時に診断されることは極めて稀である。
2. 脊椎炎期は、明らかな臨床症状を伴う病気の進行性進行を特徴とし、いくつかの臨床段階を経ます。
   • 発症段階では、背中の痛みや脊椎の可動域制限が現れることが特徴となります。
   • ピーク段階は、脊椎の病理学的プロセスの合併症（膿瘍、脊柱後弯変形（こぶ）、脊椎障害）の出現に相当します。
   • 緩和段階は患者の状態と健康状態の改善に相当し、椎体の閉塞の可能性を示すX線画像の変化は、プロセスの安定化を示唆します。しかし、この段階は椎骨に残存する空洞と、石灰化した膿瘍を含む残存膿瘍が維持されることが特徴です。
3. 脊椎炎後期には、次の 2 つの特徴があります。
   • 脊椎炎の整形外科的および神経学的合併症に関連する二次的な解剖学的および機能的障害の存在、および
   • 未解決の孤立した病巣や膿瘍の活性化による病気の悪化や再発の可能性。

結核性脊椎炎の典型的な合併症は、膿瘍、瘻孔、脊柱後弯変形、神経障害（脊髄/神経根障害）です。

結核性脊椎炎における膿瘍の局在と広がりは、脊椎の損傷レベルと周囲組織の解剖学的特徴によって決定されます。炎症が椎体内で発生する部位により、膿瘍は椎体を越えて、前方（椎前）、側方（傍椎体）、そして椎体から脊柱管に向かって後方（硬膜外）へと広がる可能性があります。

さまざまなレベルの脊椎傍組織および筋膜間腔の解剖学的特徴を考慮すると、脊椎の近くだけでなく、脊椎から離れた領域でも膿瘍が検出される可能性があります。

結核性脊椎炎における膿瘍の局在

脊椎病変のレベル	膿瘍の局在
1. 頸椎	a) 咽頭後部、b) 後頭傍部、c) 後縦隔膿瘍（下部頸椎の病変に典型的）。
2. 胸椎	a) 胸腔内傍脊椎、b) 横隔膜下（T1-T12 椎骨の病変に特徴的）。
3. 腰椎	a) 腸腰筋膿瘍（鼠径靭帯の下、筋小窩に沿って大腿部の前内側表面から膝窩領域まで広がる可能性がある）、b) 局所的脊椎傍膿瘍（まれ）、c) 後部膿瘍（腰三角を通って腰部領域まで広がる）。
4. 腰仙部と仙椎	A) 仙骨前、b) 後直腸、c) 臀部、梨状筋に沿って股関節の外側表面まで伸びる。

結核性脊椎炎の典型的な合併症の一つは、脊椎の脊柱後弯変形です。変形の出現様式に応じて、脊柱後弯にはいくつかの種類があります。

• ボタン型後弯症は、1つまたは2つの椎骨の局所的な損傷を特徴とする典型的な疾患です。このような変形は、成人期に発症した患者によく見られます。
• 軽度の台形後弯症は広範囲の病変に典型的であり、通常は椎体の完全な破壊を伴わない。
• 角状後弯症は、1つまたは複数の椎体の完全な破壊を伴う広範囲の病変の典型です。このような破壊は、通常、幼少期に発症した人に発生します。適切な外科的治療を受けない場合、子供が成長するにつれて変形は必然的に進行します。側弯症研究協会（1973年）の用語委員会は、角状後弯症の診断に「ギブス（gibbus）」または「ハンプ（hump）」という用語の使用を推奨しています。

結核性脊椎炎の神経学的合併症は、脊髄の直接的な圧迫と二次的な虚血性疾患の両方に関連する可能性があります。脊髄機能障害（脊髄症）、脊髄根機能障害（脊髄神経根症）、および混合障害（脊髄神経根症）に鑑別することが一般的です。

結核性脊椎炎における脊髄障害／神経根障害の質的評価の問題は、文献において広く議論されています。ポット病における下半身麻痺（対麻痺）の最も広く用いられている分類は、詳細なフランケルスケールに非常に類似したものです。しかしながら、これらの分類の一つを作成したK. Kumar (1991) は、「この疾患は、圧迫が徐々に進行し、その範囲が広範囲に及ぶことを特徴とする」という理由から、結核性脊椎炎に適用されるフランケルスケールを修正する必要があると考えています。

Tub. (1985) 結核性脊椎炎における神経疾患の分類

麻痺の程度	臨床的特徴
私	歩行は正常で、運動麻痺は見られません。間代性足関節症および底屈足がみられる場合があります。腱反射は正常または鋭敏です。
II	協調運動障害、痙性、または歩行困難を訴える。外部からの支援の有無にかかわらず、自立歩行能力は維持される。臨床的には、痙性麻痺。
3	重度の筋力低下により、患者は寝たきりの状態です。伸筋優位の痙性対麻痺が認められます。
IV	痙性対麻痺または屈筋の不随意痙性収縮を伴う対麻痺、伸筋優位の緊張、屈筋の自発的痙性収縮、50% を超える感覚喪失、および重度の括約筋障害を伴う対麻痺、弛緩性対麻痺。

パティソン（1986）による結核性脊椎炎の神経疾患の分類

麻痺の程度	臨床的特徴
0	神経障害がない。
私	感覚障害および運動障害を伴わずに錐体路徴候が認められるが、歩行能力は保たれている。
II（A）	運動機能の不完全な喪失、感覚障害なし、独立歩行または外部補助（サポート）による歩行能力が保持されます。
II（B）	運動機能は不完全に失われ、感覚障害はなく、歩行はできない。
3	運動機能が完全に失われています。感覚障害はありませんが、歩行は不可能です。
IV	運動機能が完全に失われ、感覚が損なわれたり失われたりし、歩行が不可能になります。
V	運動機能の完全な喪失、重度または完全な感覚障害、括約筋の制御の喪失、および/または痙攣性の不随意筋収縮。

上記の分類を紹介しましたが、私たち自身の研究では、第 7 章で脊髄損傷について紹介している小児向けに修正したフランケル スケールを使用することを依然として好んでいます。

脊椎の炎症性疾患の中で、最も特異でありながら研究が最も進んでいないのが、強直性脊椎炎、またはマリー・ストルンペル・ベヒテレフ病です。ロシアの文献では、この疾患はVM・ベヒテレフ（1892年）によって「脊柱の弯曲を伴う硬直」という名称で初めて記載されました。強直性脊椎炎が四肢の大きな関節（いわゆる「根関節」）（股関節と肩関節）の損傷と併発する可能性は、海外の研究者によって初めて指摘され、彼らはこの病態を「肢根脊椎症（rhizomelic spondylosis）」と呼びました。強直性脊椎炎の病態発生機序は正確には解明されていませんが、感染性アレルギー性および自己免疫性メカニズムが現在では広く受け入れられています。

ベヒテロー病の臨床形態

臨床形態	臨床的特徴
中枢性（脊椎と仙腸関節に単独の損傷がある）	脊柱後弯症の種類 - 胸椎後弯症と 頸椎過前弯症（VM Bekhterev は「嘆願者」の姿勢と表現） 硬直した外観 - 腰椎前弯および胸椎後弯の欠如（板状の背中）
リゾメリック	脊椎、仙腸関節、および「根」関節（肩と股関節）の損傷。
スカンジナビア	リウマチ様疾患で、小関節の損傷を伴います。仙腸関節と脊椎の典型的な変化によって診断が確定します。
周辺	仙腸関節、脊椎、および末梢関節（肘、膝、足首）の損傷。
内臓	脊髄損傷の段階に関係なく、内臓（心臓、大動脈、腎臓、眼）の損傷を伴って発生します。
若々しい	この疾患の発症は単関節炎または少数関節炎で、多くの場合は持続性股関節炎で、後期には軟骨下骨粗鬆症、骨嚢胞、辺縁侵食などのX線画像変化が現れる。

現在までに、マリー・ストルンペル・ベヒテロー病の 6 つの臨床形態が報告されています。

結核性脊椎炎における脊椎症候群の特殊性は脊椎の固定によって説明され、放射線画像では脊椎の骨粗鬆症と皮質板の圧縮および椎間関節の強直が組み合わさり、「竹の棒」や「路面電車のレール」の典型的な放射線症状の形成につながります。

臨床型の特異性、初期の臨床症状の曖昧さ、そしてベヒテレウ病の避けられない進行性のため、多くの研究者が、初期症状の時点で診断を確定できる兆候を特定しようと繰り返し試みてきました。文献では、これらの兆候は「診断基準」として、それらが採択された会議の開催地名とともに記載されています。

ベヒテロー病の診断基準

基準	臨床症状
「ローマ」診断基準（1961年）	3 か月以上続き、安静にしても軽減しない仙腸関節部の痛みと硬直、胸椎の痛みと硬直、腰椎の可動域制限、胸郭の可動域制限、虹彩炎、虹彩毛様体炎およびそれらの後遺症の病歴、両側仙腸関節炎の放射線学的証拠。
ニューヨーク診断基準（1966年）	腰椎の 3 方向の可動性が制限されている (屈曲、伸展、側屈)。病歴または検査中に胸腰椎および腰椎に痛みがある。呼吸時の胸郭移動が制限されており、2.5 cm 未満 (第 4 肋間腔の領域で測定)。
「プラハ」診断基準（1969年）	仙腸関節部の痛みと硬直、胸椎の痛みと硬直、腰椎の可動域制限、胸郭移動制限、虹彩炎の既往または現在発症。
初期症状の追加の兆候（Chepoy VM、Astapenko MG）	結合部の触診時の痛み、胸鎖関節の損傷、尿道炎の既往歴。

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