脊髄腫瘍と背部痛

過去10年間は、腫瘍性疾患の総数の増加、診断および治療レベルの向上を特徴としています。磁気共鳴画像法（MRI）および放射性同位元素スキャンの能力により、疾患の臨床症状が現れる前を含め、腫瘍病変の局在と広がりを非常に早期に特定することが可能になりました。これは脊椎腫瘍病変の問題にも完全に当てはまり、近年、病理の詳細な組織形態学的分析だけでなく、脊椎腫瘍の分類が登場したのは当然のことです。外科治療の技術的能力の向上は、外科治療の戦術的スキームの基礎でもある解剖学的および外科的分類の出現につながりました。脊椎悪性腫瘍病変の最新の複合治療スキームのほとんどでは、外科的介入の役割が主導的であり、患者に神経学的合併症が現れると、緊急手術の必要性が問われます。

脊椎腫瘍の形態学的分類は、患部の組織学的検査データに基づいて行われます。

脊椎腫瘍の解剖学的分類は、腫瘍の病変部位、椎骨内および脊椎に接する組織における腫瘍の広がりに基づいて行われます。解剖学的分類は、一方では一般的な腫瘍学的病期分類の原則（McLain分類およびEnneking分類）に基づいています。他方では、これらの分類は臓器内微小循環の特徴と腫瘍の進展様式を考慮に入れています。これにより、腫瘍を戦術的および外科的に分類し、それに基づいて外科的介入の範囲と性質を決定することができます（WBB分類およびTomitaら分類）。

RFマクレインは、椎骨の解剖学的領域と腫瘍病変のステージを特定し、「ゾーン」分割の原則は腫瘍の局在と脊柱管との関係に基づいて決定されました。腫瘍増殖のステージA、B、Cは、腫瘍の骨内、骨傍、骨外への広がりとして定義され、著者は臓器外転移もステージCに分類しました。

脊椎腫瘍の形態学的分類

分類 Galli RL、Spait DW Simon RR、（1989）
I. 骨格系の腫瘍
軟骨起源の腫瘍	a) 骨軟骨腫、b) 軟骨腫、c) 軟骨芽細胞腫、d) 軟骨肉腫、d) 軟骨粘液線維腫
骨芽性腫瘍	a) 骨腫、b) 類骨骨腫、c) 骨芽細胞腫、d) 骨原性肉腫、d) 骨膜骨化線維腫
吸収プロセス	a) 骨嚢胞、b) びまん性線維嚢胞性骨炎、c) 線維性骨異形成、d) 巨細胞腫
II. 様々な起源の腫瘍
骨髄由来	a) ユーイング腫瘍、b) 多発性骨髄腫、c) クロロマーまたはクロロ白血病、d) 組織球腫、d) 好酸球性肉芽腫、e) 網状肉腫。
転移性	リンパ肉腫、神経芽腫、肉腫、甲状腺がん、乳がん、前立腺がん、腎臓がん
侵襲的	a) 脊索腫、b) 血管腫および血管肉腫、c) 線維腫、筋膜または神経鞘からの線維肉腫、d) 筋肉腫、d) 滑膜腫
分類 Boriani S.、Weinstein JN、1997
I. 脊椎の原発性良性腫瘍	a) 骨軟骨腫（骨隆起）、b) 骨芽細胞腫および類骨骨腫、c) 動脈瘤性骨嚢胞、d) 血管腫、d) 巨細胞腫、e) 好酸球性肉芽腫
II. 脊椎の原発性悪性腫瘍	a) 悪性多発性骨髄腫および孤立性形質細胞腫、b) 原発性骨肉腫、c) 良性腫瘍の悪性化の過程で発生する続発性骨肉腫、または放射線療法の合併症として発生する骨肉腫（いわゆる「誘発性」腫瘍）、d) ユーイング肉腫、e) 脊索腫、g) 軟骨肉腫、h) リンパ腫（非ホジキンリンパ腫）。
III. 白血病における脊椎病変
IV. 脊椎転移病変

現在、多くの研究者は、好酸球性肉芽腫を真の腫瘍病変ではなく、局所組織損傷を伴って発生する細胞免疫反応性の特定の障害、いわゆるランゲルハンス細胞組織球症の一種であると考えています。

WF Ennekingら（1980, 1983）は、「ステージ分類」という異なる概念を用いて、椎体腫瘍の成長の浸潤度合いを定義づけました。この分類は、MRIが診断現場に導入される以前に作成されたことを念頭に置く必要があります。Ennekingによれば、潜伏期S1（英国式ステージ）は、いわゆる「被膜」によって腫瘍が周囲の骨組織から明確に区切られ、臨床的に無症状の経過をたどる段階です。この段階では、病的骨折が発生したり、通常のX線検査で腫瘍が偶然発見されたりすることがあります。活動期S2は、腫瘍の成長を特徴とし、徐々に増加する背部痛を引き起こします。腫瘍は椎骨を越えて広がり、その成長は、腫瘍周囲の炎症反応と軟部組織への血管の侵入によって形成される偽被膜の形成を伴います。悪性増殖期S3は、腫瘍被膜の菲薄化、腫瘍被膜の破裂、あるいは腫瘍と周囲組織との境界不明瞭さを特徴とする。偽被膜は顕著で、周囲の軟部組織には豊富な血管が分布している。臨床的には、椎骨の病的骨折や脊髄の圧迫がしばしば認められる。

脊椎腫瘍のさらに詳細な外科的分類が開発され、著者のJ.N. Weinstein、S. Boriani、R. Biagini (1997)にちなんでWBBと呼ばれています。この分類は、脊椎の断面で特定されたゾーンまたはセクターにおける腫瘍の位置を決定することに基づいているため、ゾーン・セクター分類と呼ばれます。

著者らが定義したゾーンは、腫瘍の以下の部位（または広がり）に対応しています。ゾーンA - 骨傍軟部組織、ゾーンB - 浅部末梢骨内、ゾーンC - 深部骨内（「中心」）局在（腫瘍は脊柱管に隣接）、ゾーンD - 骨外硬膜外、ゾーンE - 骨外硬膜内。転移病変が存在する場合は、Mという名称が導入されます。

さらに、脊椎の断面は時計の文字盤のセクターに相当する12のセクターに分割されます。臓器内の微小循環を考慮し、特定のセクターにおける悪性腫瘍の位置を特定することで、椎骨の必要な切除体積を決定するとともに、ブロック（単一ブロック）で切除する領域を特定することができます。

• セクター 4-9 の損傷 (弓の根の少なくとも 1 つが損傷している) は椎骨の摘出の適応であり、その場合、椎体の除去は一括して実行され、後方要素は断片的に除去できます。
• 3～5番または8～10番セクターの損傷は、椎骨の3/4切除の適応となります。この場合、患側は片側椎体切除を一括して行い、反対側の弓部は断片的に切除します。椎体の反対側部分は温存可能です。
• 10-3セクターの破壊は、椎弓全体のブロック切除の適応となります。10-3セクターの破壊の場合は、後方単独アプローチで手術を行うことができますが、腫瘍がその他の部位に局在している場合は、椎骨切除は常に脊椎の前部と後部への2つの別々のアプローチから行う必要があることに注意してください。

日本の著者ら (Tomita K. et al., 1997) は、椎骨を解剖学的ゾーンに分割する独自の方法を提案しました。 この分割によれば、脊椎には 5 つのゾーンがあります。1 - 椎体、2 - 弓根および関節突起、3 - 棘突起および横突起、4 - 脊柱管、5 - 傍脊椎組織、椎間板、および脊椎の筋靭帯装置を含む椎外局在です。 著者らは、椎骨を解剖学的ゾーンに分割した独自の方法を考慮して、腫瘍病変を 3 つのタイプに分類する脊椎腫瘍の外科的分類を提案しました。 タイプ A - 骨内腫瘍で、次の部位が損傷を受けている: 1 - 3 つの骨内ゾーンの 1 つ。 2 - 弓根およびゾーン 1 または 3。 3 - 骨内領域3つすべて - 1 + 2 + 3; タイプB - 骨外腫瘍転移：4 - 骨内局在の有無にかかわらず＋硬膜外腔への転移、5 - 骨内局在の有無にかかわらず＋脊椎傍転移、6 - 隣接椎体への転移。タイプM：7 - 多発性（多分節性）病変およびスキップ転移（臓器内転移または「ジャンピング」転移）。上記の分類は、K. Tomitaによって開発された多分節性（マルチレベル）脊椎切除術の基礎となりました。著者は、独自の手術器具を用いて後方アプローチから、複数の椎体を一括して切除する一期的手術を含むこれらの介入を行っています。

脊椎の多節性病変は全身性腫瘍疾患に典型的であることに留意する必要があります。