椎間孔狭窄

脊柱管狭窄症は脊柱管が狭くなる病気で、脊髄が椎間孔から出る前に脊髄根（場合によっては脊髄）が圧迫され、姿勢によって背中に痛みが生じ、神経根の圧迫の症状が現れます。

脊柱管狭窄症は先天性と後天性があり、頸椎と腰椎に発症することがあります。後天性の腰椎脊柱管狭窄症は、中年期の坐骨神経痛の一般的な原因です。最も多くみられる原因は、変形性関節症、椎間板変性、椎間関節症、靭帯の肥厚と変形、馬尾の圧迫を伴う脊椎すべり症などの変性疾患です。その他の原因としては、パジェット病、関節リウマチ、強直性脊椎炎などが挙げられます。これらの誘因はすべて加齢とともに悪化する傾向があります。

脊柱管狭窄症の症状

脊柱管狭窄症は、典型的には歩行時の脚の痛みと筋力低下を臨床的に呈します。この神経障害性疼痛は「偽性間欠性跛行」または神経性間欠性跛行と呼ばれます。脊柱管狭窄症の患者は、麻痺、感覚障害、反射低下を呈する場合もあります。

脊柱管狭窄症の患者は、歩行中、立位、仰向け時のふくらはぎや脚の痛みや脱力、歩行中、走行中、階段昇降中、さらには立位時の臀部、大腿部、ふくらはぎの痛みを訴えます。痛みは静かに立っていても軽減しません。これらの症状は、患者が腰部後弯症を治したり、座る姿勢をとれば消えます。上り坂を歩く方が、背中がわずかに曲がるため、下り坂を歩くよりも痛みが少なくなります。脊柱管狭窄症の患者は、偽性間欠性跛行の症状を軽減するために、歩行時に体幹を前に曲げ、膝をわずかに曲げたしゃがんだ姿勢をとることがよくあります。脊柱の伸展が症状を誘発する場合があります。患者はまた、影響を受けた神経根の神経支配領域の痛み、しびれ、チクチクする感じ、知覚異常を訴えます。影響を受けた手足の脱力や協調運動障害が認められる場合があります。脊柱管狭窄症では、屈曲テストが陽性となることがよくあります。僧帽筋および肩甲骨間部への放散痛に加え、筋痙攣および背部痛が観察されます。身体検査では、感覚の低下、筋力低下、反射の変化が認められます。

脊柱管狭窄症の患者は、腰椎根部および馬尾部の圧迫を呈し、腰部脊髄症および馬尾症候群を発症することがあります。これは、下肢の様々な程度の筋力低下や、膀胱および腸の機能不全の症状として現れ、脳神経外科的緊急事態となり、その発症はしばしば予期せぬものです。

調査

MRIは腰椎とその内容物に関する最も包括的な情報を提供するため、脊柱管狭窄症が疑われるすべての患者に実施すべきです。MRIは非常に有益な情報を提供し、腰椎脊柱管の最小矢状方向径は10.5mmです。ペースメーカーを装着しているなどMRI検査が受けられない患者には、CT検査と脊髄造影検査が適切な代替検査となります。骨折や転移性疾患などの骨病変が疑われる場合は、放射性核種骨シンチグラフィーまたは単純X線撮影が適応となります。

MRI、CT、脊髄造影検査は有用な神経解剖学的情報を提供する一方、筋電図検査と神経伝導速度検査は、各神経根と腰神経叢の現在の状態に関する神経生理学的データを提供します。筋電図検査は、神経叢障害と神経根障害の鑑別診断や、診断を複雑化する可能性のある併存するトンネル神経障害の特定にも役立ちます。診断に疑問がある場合は、血算、赤沈、抗核抗体、HLA B-27抗原、血液生化学検査などの臨床検査を実施し、疼痛の他の原因を特定する必要があります。

鑑別診断

脊柱管狭窄症は、病歴、身体診察、X線検査、MRIに基づく臨床診断です。脊柱管狭窄症に類似する疼痛症候群としては、筋原性疼痛、腰部滑液包炎、腰部線維筋炎、炎症性関節炎、そして糖尿病性大腿神経障害などの腰部脊髄、神経根、神経叢、神経の病変などがあります。

脊柱管狭窄症の治療

脊柱管狭窄症の治療には、多角的なアプローチが最も効果的です。温熱療法や深部リラクゼーションマッサージなどの理学療法に、NSAID（ジクロフェナク、ロロノキシカムなど）や筋弛緩薬（チザニジンなど）を併用することが、初期治療として妥当です。必要に応じて、仙骨または腰椎の脊柱管外ブロックを追加することもできます。局所麻酔薬とステロイドブロックは、脊柱管狭窄症の治療に非常に効果的です。うつ病に伴う睡眠障害は、アミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬による治療が最も効果的であり、1日1回就寝前に12.5mgから開始できます。

合併症と診断ミス

脊柱管狭窄症を速やかに診断しないと、患者は腰椎脊髄症を発症するリスクがあり、治療せずに放置すると、麻痺または下半身麻痺に進行する可能性があります。

脊柱管狭窄症は、腰痛や下肢痛の一般的な原因であり、偽性間欠性跛行が認められた場合は、医師はこの診断を示唆するものです。この症候群は加齢とともに悪化する傾向があることを覚えておく必要があります。腰部脊柱管狭窄症や馬尾症候群の発症は軽微な場合があるため、これらの合併症の症状を見逃さないよう、徹底した病歴聴取と身体診察が不可欠です。