急性中耳炎の治療

急性中耳炎の治療において最も重要なのは、耳管の開存性を回復させることです。これは、血管収縮薬の点鼻と定期的な理学療法によって容易に達成できます。それでも効果がない場合は、鼻から耳をかむだけの単純な処置が用いられることもあります（ポリッツァー氏による）。3～4歳から開始し、片側性の場合は、年齢の高い小児では耳管カテーテル挿入が行われます。急性カタル性中耳炎には抗生物質は使用されません。

他の専門医に相談する適応

急性中耳炎と呼吸器感染症およびその他の小児感染症との関連を考慮すると、感染症専門医への相談が適応となる場合があります。耳性頭蓋内合併症の症状が現れた場合は、神経科医および脳神経外科医への相談が適応となる場合があります。

急性中耳炎の薬物治療

急性中耳炎に対する抗生物質の選択の原則：

• 最も可能性の高い病原体（肺炎球菌、インフルエンザ菌）に対する活性。
• 特定の地域または集団にこれらの病原体の抗生物質耐性が広まっている場合に、それを克服する能力。
• 中耳液および血清中の抗生物質の濃度が所定の病原体に対する最小発育阻止濃度を超えており、血清中の濃度が薬剤投与間の時間の40～50%にわたって最小発育阻止濃度を超えて維持されている。

抗生物質を処方する決定を下した場合、第一選択薬は経口アモキシシリンです。第二世代および第三世代セファロスポリンを含む、現在入手可能なすべての経口ペニシリンおよびセファロスポリンの中で、アモキシシリンはペニシリン耐性肺炎球菌に対して最も有効です。

ご存知のとおり、アモキシシリンはアンピシリン分子に何らかの改変を加えることで得られました。しかし、この改変は薬物動態に大きな影響を及ぼしました。血中濃度はアンピシリンの2倍高く、消化管からの副作用の頻度は著しく低く、投与も容易です。アモキシシリンは食事の時間に関わらず1日3回服用しますが、アンピシリンは食事によってこの抗生物質のバイオアベイラビリティが2分の1に低下するため、食前または食後2時間で1日4回服用する必要があります。

しかし、アモキシシリンはアンピシリンと同様に、インフルエンザ菌やモラクセラ菌が産生するβ-ラクタマーゼによって破壊されます。そのため、アモキシシリンとβ-ラクタマーゼ阻害剤であるクラブラン酸（一般名はアモキシシリン/クラブラン酸またはコアモキシクラブ）の併用療法は、急性中耳炎の治療において広く用いられるようになりました。セフロキシムとセフトリアキソンはβ-ラクタマーゼに耐性があります。そのため、特に再発性中耳炎や治療失敗の場合、アモキシシリンの代替薬として、経口投与のアモキシシリン/クラブラン酸、セフロキシム（アキセチル）、または筋肉内注射のセフトリアキソンを1日1回3日間投与することができます。

マクロライド系抗生物質は現在、第二選択薬とみなされており、主にβ-ラクタム系抗生物質アレルギーの治療に用いられています。しかしながら、マクロライド系抗生物質の中ではエリスロマイシンが主に中耳炎の治療に用いられていますが、エリスロマイシンはインフルエンザ菌に対して有効ではなく、非常に苦味があり、消化管からの副作用を多く引き起こすなどの問題があります。新しいマクロライド系抗生物質（アジスロマイシン、クラリスロマイシン）は、エリスロマイシンと比較してインフルエンザ菌に対する活性が高いことが知られています。しかしながら、このグループの抗生物質を用いた場合の肺炎球菌およびインフルエンザ菌の除菌効果は、アモキシシリンを服用した場合よりも大幅に低くなります。β-ラクタム系抗生物質アレルギーのある小児においては、その利点は否定できません。おそらく将来的には、急性中耳炎における（主にクラミジア肺炎などの）非定型病原体の役割が明らかになった後、マクロライドの使用が拡大するでしょう。

特に、コトリモキサゾール（ビセプトール、セプトリンなど）のような一般的な薬剤に対する考え方について言及することが重要です。薬剤疫学的データによると、小児中耳炎の症例の3分の1以上に処方されています。しかし、肺炎球菌とインフルエンザ菌はコトリモキサゾールに対して高い耐性を示すことが報告されているため、この慣行は適切とは言えません。さらに、一般的に、コトリモキサゾールは皮膚からの重篤な副作用（スティーブンス・ジョンソン症候群およびライエル症候群）を引き起こす可能性があるため、使用を大幅に減らすべきです。コトリモキサゾール使用時のこれらの症候群の発症リスクは、ペニシリン系薬剤やセファロスポリン系薬剤使用時の20～30倍です。

急性中耳炎に対する抗生物質の処方については、専門家の間でも意見が一致していません。なぜなら、60%の症例では抗生物質を使用せずに回復するからです。実際には、急性中耳炎を患う小児のうち、抗生物質を必要とするのはわずか3分の1に過ぎず、そのような患者では病原体の破壊（根絶）によって回復が早まりますが、臨床データに基づいてそのような患者を特定することは困難であり、時には不可能です。そのため、抗生物質を処方するかどうかの判断は、小児の年齢、併存疾患および基礎疾患、耳鼻咽喉科の病歴、両親の社会文化的レベル、適切な医療を受けられるかどうか、そして最も重要なのは、疾患の重症度などの要因によって異なります。

2歳未満の乳幼児で、38℃以上の発熱があり、中毒症状が見られる場合は、合併症が急速に進行するリスクがあるため、直ちに抗生物質を処方する必要があります。2歳以上の乳幼児の場合、発症後1日目に軽度の全身症状が現れた場合は、鎮痛剤（パラセタモール、イブプロフェン）と局所治療（鼻腔用血管収縮薬など）に限定することができます。24時間以内に症状が改善しない場合は、抗生物質が処方されます。

抗生物質を処方した後、48～72時間後に全身状態を再評価します。症状が改善しない場合は、抗生物質を変更する必要があります。例えば、アモキシシリンの代わりにアモキシシリン/クラブラン酸またはセフロキシムを処方します。穿刺（または鼓室穿刺）を行い、採取した検体の細菌学的検査を行うことが強く推奨されます。抗菌薬投与期間は7日間ですが、その時点でも鼓室の滲出液、ひいては難聴は通常は持続しています。

抗生物質の投与経路

ほとんどの場合、抗生物質は経口投与されるべきです。特に外来診療においては、非経口投与は例外です。抗生物質は官能評価（味、後味、香り、粘稠度など）が良好であることが非常に重要です。味が不快であれば、子供に薬を服用させることは非常に困難になります。そのため、未就学児には「大人用」の錠剤ではなく、懸濁液やシロップ剤を投与する必要があります。

もちろん、急性中耳炎の合併症が疑われる場合や経口投与が拒否される場合は、病院で非経口的に抗生物質を投与する必要があります。

抗生物質の局所適用は、抗菌薬を配合した点耳薬を使用する方法です。しかし、この治療法の有効性は疑わしいものです。点耳薬に含まれる抗生物質は、鼓膜穿孔部を透過しません。鼓膜穿孔により膿が排出された場合、鼓室滲出液中の抗生物質濃度は非常に低く、治療効果を発揮しません。さらに、特に穿孔性中耳炎においては、聴器毒性のある抗生物質（ネオマイシン、ゲンタマイシン、ポリミキシンB）を含む点耳薬の使用には細心の注意が必要です。

全身抗生物質療法は小児の急性中耳炎の主な治療法ですが、耳鼻咽喉科医による合理的な局所治療（穿刺、鼓室穿刺、耳管貧血、鼻の血管収縮薬、併発する急性耳鼻咽喉科疾患の積極的治療）と組み合わせる必要があります。その目的は、中耳の急性炎症からの回復の主な基準となる聴覚機能の完全な回復です。

再発性中耳炎の治療は2段階で行う必要があります。第一段階では、現在の悪化を解消することを目的とした治療を行います。耳鼻咽喉科の器官に付随する炎症性疾患の保存的治療を行います。この段階では抗生物質はほとんど使用されません。しかし、第二段階は最も重要と考えられており、その目的はその後の再発を防ぐことです。この段階の治療は包括的なものでなければならず、小児科医と連携して行う必要があります。一般的な原因を特定することは非常に重要です。例えば、乳児の場合、授乳中の母親の食事を変えるだけで、中耳炎の再発が止まることがあります。再発性中耳炎の子供は免疫障害を抱えているという証拠があります。この点で、免疫調節作用を持つ様々な薬剤が治療計画に導入されています。しかし、ジバゾール、Y-グロブリンなどの薬剤の有効性に関する説得力のあるデータはありません。

寛解期には、耳管の換気機能の回復を目指して、積極的な局所保存的治療と外科的治療が行われます。鼓膜の空気マッサージと振動マッサージ、吹き込み、血管収縮薬の点眼、無糖チューインガムの使用が適応症に応じて行われ、必要に応じて副鼻腔炎の治療、アデノイド切除術、扁桃切除術が行われます。アデノイドを一度切除しただけでは耳管の開存性が回復しない場合があり、その後、耳管の筋肉を発達させるための体操、電気反射療法、鼓膜の振動マッサージと空気マッサージを組み合わせる必要があることに留意する必要があります。

ほとんどの場合、このような複雑な保存的治療によって中耳炎の再発は止まります。しかし、耳管機能の回復、標的を絞った抗生物質療法、そしてお子様の身体全般に影響を与えるあらゆる対策を講じたにもかかわらず、再発が続く持続的な経過をたどる場合もあります。再発は乳様突起の骨破壊によって引き起こされる場合が最も多く、このような場合には外科的治療が必要となります。

予報

急性中耳炎のほとんどの症例では、好ましい結果が得られます。

再発性中耳炎の危険性は、第一に、幼児の持続的な難聴であり、これは全般的な知能発達と言語形成に重大な影響を及ぼします。このような持続性難聴が疑われる場合は、専門医の診察を受ける必要があります。現在では、正確な聴覚診断を行うためのあらゆる手段が講じられています。第二に、再発性中耳炎は、鼓膜の持続的な穿孔、すなわち慢性中耳炎につながる可能性があります。

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急性中耳炎の予防

生後3ヶ月間母乳育児を続けることで、生後1年間の急性中耳炎のリスクが大幅に軽減されます。急性中耳炎は季節的な罹患率の上昇と関連していることから、一般的に認められている予防法に従って風邪の予防を行うことが推奨されます。