急性中毒治療の年齢別特徴

小児急性中毒の集中治療の特徴

小児の蘇生と集中治療の特殊性は、成人と小児の生体における量的・質的差異に関連しています。これらの差異は幼児期（5歳まで）に最も顕著であり、代謝過程（特に水塩代謝）、膜透過性（血液脳関門および血管内皮）の亢進、心血管系および排泄器官（肝臓、腎臓）の機能に対する神経系および体液性調節における重要な特徴に起因しています。

小児期の中毒の重篤な臨床経過の原因として、子供の身体の「不完全さ」と毒物に対する耐性の低さを挙げる通説は根本的に誤りです。急性中毒における身体の抵抗力と適応能力に対する年齢要因の影響については、現在十分に研究されていません。しかしながら、臨床毒性測定データに基づくと、血中バルビツール酸濃度が同等の1～3歳児と成人の主要な血行動態パラメータ（一回拍出量、分時換気量、全末梢血管抵抗）を比較した場合、小児は成人よりも毒性物質の作用に対する心血管系の抵抗が大きいことが観察されました。同じ患者群における自律神経系の研究では、成人と小児において、自律神経系の交感神経系の活動亢進と副交感神経系の抑制によって引き起こされる顕著な交感神経緊張亢進という形で、自律神経恒常性の一方的な変化が認められました。しかし、小児では、代償適応機構の緊張度は成人よりも低かった。この現象は、幼児の心血管系および自律神経系の解剖学的・生理学的特徴によって説明できる。

新生児期初期には、中枢神経系を刺激する毒物（ストリキニーネ）や、小児における特定の酵素系の発達不全により「致死的合成」の結果として毒性を獲得する毒物（有機リン化合物、メチルアルコール、エチレングリコールなど）に対する耐性が高まることが知られています。小児では、ほとんどの水溶性毒物に対する腎クリアランスが高いことが知られています。

小児における中毒の経過がより重篤であるという見解は、いくつかの状況に基づいています。まず、小児における中毒の60～73%は薬物によって引き起こされ、その半数以上は中枢神経系の栄養機能を抑制する向精神薬であり、幼児ではその耐性が著しく低下しています。小児は通常、成人が獲得する麻薬性物質（アルコール、薬物など）に対する特異的耐性および非特異的耐性を欠いているため、中毒の臨床像ははるかに急速に進行し、主に昏睡状態と昏睡状態を呈します。

第二に、「化学的外傷」に対する体性反応のより激しい性質を考慮する必要があります。これは、子供の体の反応性の増加と、中毒性脳浮腫などのいくつかの合併症のより急速な発症に依存します。

小児の急性中毒に対する治療法の性質は、成人の中毒と闘う複雑な方法と根本的に変わりません。医師の主な関心は、通常、自然解毒を促進する方法、人工解毒、そして解毒剤を用いた特異的な治療、そして重要な臓器やシステムの機能不全に対する治療を用いて、体内から毒素を最も迅速かつ効果的に除去することに向けられます。

海外の文献では、小児の嘔吐を人工的に誘発するために吐根シロップやアポモルフィンを使用するという議論があります。我が国では、誤嚥性合併症の明らかな危険性があるため、これらの物質は使用されていません。また、アポモルフィンは幼児の呼吸中枢を抑制する作用があります。そのため、消化管洗浄法の中で最も普及しているのは胃洗浄です。胃洗浄は、小児が毒性発現期に特徴的な中毒の臨床症状を呈している場合に適切と考えられています。

幼児は洗浄前に必ず固定（おくるみなどでくるむ）してください。咽頭反射が抑制され昏睡状態にある小児の場合は、予備的な気管挿管を行った後に洗浄処置を行います。

胃を洗浄するには、常温の飲料水を使用してください。

腐食性液体による中毒の場合、毒物を摂取してから最初の数時間は、チューブによる胃洗浄が必須です。洗浄水に血液が含まれていても、この処置の禁忌にはなりません。このような場合、胃に挿入する前に、チューブ全体にワセリンオイルをたっぷりと塗布し、年齢に応じて0.1 mlのトリメペリジンまたはオムノポン1%溶液を皮下投与します。胃酸をアルカリ溶液で中和することは効果的ではなく、この目的で重曹を使用すると、発生した二酸化炭素によって胃が大きく膨張するため、子供の状態が著しく悪化します。腐食性毒物による中毒の場合は下剤は投与されず、植物油を1日4～5回経口投与します（3歳未満の子供には小さじ1杯、3～7歳にはデザートスプーン1杯、7歳以上には大さじ1杯）。

KMnO4 結晶による中毒の場合、1% のアスコルビン酸溶液を使用して、唇、口腔、舌の粘膜から黒褐色の歯垢を除去します。

ガソリン、灯油、その他の石油製品による中毒の場合は、胃をすすぐ前に、ワセリンオイル20〜50 ml（または子供の体重1 kgあたり3 ml）を注入し、通常の方法に従ってすすぐ必要があります。

胃洗浄の前後に胃腸管内の物質を吸着するために、活性炭（またはその他の吸着剤）が、5歳未満の子供には体重1kgあたり1gの割合で、5歳以上の子供には体重1kgあたり0.5gの割合で使用されます。

小児の中毒治療において、腸内洗浄は非常に重要です。この目的のために、下剤が使用されます。具体的には、生理食塩水（0.5g/kg）、または脂溶性物質による中毒の場合はワセリン油（3ml/kg）を使用します。さらに、腸を空にするために洗浄浣腸が用いられます。

強制利尿法は、小児の血流から毒性物質を除去するために広く用いられています。成人患者と同様に、この方法は水溶性毒物による中毒のほとんどの症例に適応され、その排泄が主に腎臓によって行われます。

症状の重症度に応じて、経口水分補給または溶液の静脈内投与の形で強制利尿が行われます。

軽度の中毒の場合、小児への経口水分補給は5～6 ml/(kg h)の速度で行われます。中等度の中毒の場合は、水分量を7.5 ml/(kg h)に増やします。水分補給は中毒の毒性発現段階で行われます。このために、5～10％のブドウ糖溶液、電解質、飲料水、ジュース、ミネラルウォーターなどが使用されます。小児が水分の摂取を拒否したり、スタッフに反応を示したりする場合は、チューブを通して水分補給を行います。これを行うには、細いチューブを胃に挿入し、粘着テープで固定し、必要な量の水分を少量（30～50 ml）ずつ投与します。患者が重篤な状態で入院した場合は、8～10（最大12）ml/(kg h)の速度で静脈内注入の形で強制利尿が行われます。短時間作用型血液希釈剤（0.9％等張塩化ナトリウム溶液、リンゲル液、5〜10％ブドウ糖溶液）が使用されます。投与される非電解質と電解質の比率は、1歳未満の子供では3：1、1歳から5歳までは2：1、5歳以上では1：1です。適用された血液希釈で十分な利尿効果が得られない場合は、利尿薬（フロセミド1〜3 mg / kg、マンニトール）（体重1 kgあたり乾物1〜2 g）が使用されます。この場合、電解質含有量を監視し、1時間あたりの利尿量に相当する量の電解質溶液を静脈内投与する必要があります。

バルビツール酸塩、サリチル酸塩、および溶液が酸性反応を起こす他の化学物質による急性中毒の治療、ならびに溶血毒による中毒の治療では、強制利尿と組み合わせた血漿のアルカリ化が適応となります。

大量の薬物を摂取すると中毒症状が急激に増加し、自然な解毒プロセスを強化する方法による効果が見られない場合、小児における人工的な解毒方法の使用が示唆されます。

血液置換手術（BRS）は、小児科診療で使用される解毒方法の中で最も単純ですが、最も効果が低い方法の 1 つです。

小児における OZK の使用適応症は、主に、血液に毒性損傷を引き起こす物質による中毒（メトヘモグロビンの形成および大規模な溶血）と、より強力な解毒方法（血液吸着および HD）を使用できない場合の薬物による重度の中毒です。

血液補充には、個別に選択されたRh適合性単一群ドナー血液が使用されます。BCC（体細胞数）の25%（BCC = 70～75 ml × 体重1kg）を補充すると、良好な効果が認められます。

最適な交換速度は1BCCです。操作速度は1時間あたりBCCの25～30%です。クエン酸ナトリウムを含むドナー血液を使用する場合、輸血100mlごとに4％重炭酸ナトリウム溶液10mlと10％グルコン酸カルシウム溶液1～2mlを静脈内投与します。抗ヒスタミン薬、ホルモン剤、酸素吸入剤は、必要に応じて処方されます。人工解毒法の中で最も効果的なのは血液吸着であり、これは小児の多くの種類の中毒治療に広く使用されています。小児における血液吸着の主な禁忌は、血圧低下、特に全末梢抵抗の低下です。

近年、小児の透析薬中毒の治療において、「人工腎臓」装置を用いた透析（HD）が一般的になりつつあります。その適応は成人の場合と変わりません。また、HDの絶対的な適応は、中毒に起因する急性腎不全の無尿期です。

解毒の全体的な効果を高めるために、上記の方法を組み合わせて使用することも可能です。

小児の急性薬物中毒の治療レジメンでは、成人と同じ原則に従って、特異的な解毒剤による薬物療法が実施されます。つまり、疾患の段階と重症度に応じて区別されます。中毒の毒性段階においては、解毒剤療法は一般的に認められた適応症に基づき、年齢に応じた薬剤の投与量を厳守します。

点滴療法やその他の対症療法も、患者の年齢と体重に応じた適切な調整を除けば、特に特徴的な点はありません。急性中毒の小児の治療は、小児集中治療室で行う必要があります。

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高齢者の急性中毒の集中治療の特徴

老齢期および老齢期においては、身体の適応能力の低下により、中毒の臨床経過は、病気の結果および集中治療の性質に顕著な影響を及ぼす特定の特徴を獲得する。

急性中毒の主な病理学的症候群の緩慢な進行、併発疾患の頻繁な併発、そして慢性疾患の増悪は、高齢者および老齢患者に典型的に見られます。例えば、これらの患者では、肺炎は若年患者よりも2倍多く見られ、中毒の体性段階における急性心血管不全（「二次性体性虚脱」）は3倍以上多く見られます。したがって、回復期間はより遅く、病気の慢性経過への移行がより頻繁に観察されます（食道および胃の化学熱傷、中毒性肝ジストロフィー、および腎症）。

同時に、高齢者や老齢者においては、化学的外傷に対する急性ストレス状態は、頻度が低く、発症時期も遅くなります。例えば、腐食性液体による中毒の場合、外毒素性ショックの発症は高齢者ではわずか10.2%にしか認められません（若年者では17.6%）。

高齢患者はさまざまな毒性物質に対する耐性が低下していることに特に注意を払う必要があります。これは、血液中の毒性物質の臨界レベルと不可逆レベルの急激な低下によって証明されており、70 歳を超えると毒性物質の臨界レベルは 10 分の 1 以上にまで低下し、多くの毒物の血液中の濃度の閾値レベルはすでに臨界レベルとほとんど変わりません。

したがって、これらの患者に対する治療法の選択には、厳密に個別的なアプローチが必要です。まず第一に、輸液療法の量についてです。高齢患者における心血管系の体液過剰は、過水分、OL、空洞性浮腫および末梢性浮腫、その他の循環不全の兆候の急速な進行により、非常に危険です。これは、心筋収縮力の低下、腎臓濾過機能の低下などによって引き起こされます。そのため、中枢および末梢血行動態、酸塩基平衡および浸透圧状態、血漿中の塩基性電解質含有量、毎時利尿量、体重といった主要な指標をより注意深くモニタリングする必要があります。

中毒後の最初の 2 ～ 3 時間は、輸液療法は 5 ～ 6 ml/分の速度で実施し、その後、利尿作用の増加と CVP の低下に伴い、CVP が 80 ～ 90 mm H2O 以内に維持されるように 15 ～ 20 ml/分に増加することができます。

利尿薬を選択する際には、フロセミドが推奨されます。フロセミドは、50～80mgを1時間間隔で3～4回に分けて投与します。これにより、毎時（300～500ml/時）および日利尿（4～5リットル）を安定的に維持できます。使用する電解質溶液の組成には、グルコース・カリウム混合物、アスパラギン酸カリウムおよびアスパラギン酸マグネシウムが含まれている必要があります。

高齢者における腎外体液浄化法の中で最も受け入れられているのは、腸管洗浄、静脈―静脈間GF、そしてPDであり、これらは正しく実施すれば顕著な血行動態障害を引き起こすことはありません。腹腔内に同時に注入する透析液の量は1.0～1.5リットルを超えてはなりません。また、昏睡状態の患者は手術中ずっと人工呼吸器を装着する必要があります。腹腔内の体液貯留を防ぐため、透析液中のブドウ糖含有量は20～30%増加させます。

その他のタイプの人工解毒は、血液中の毒素の濃度が著しく低い場合（約 10 分の 1 以下）に選択される方法として使用されます。

高齢患者に対する薬物療法の実施には、特別な注意と個々の薬物耐性の考慮が必要です。

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