急性腎不全 - 治療
最後に見直したもの： 06.07.2025
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[ 急性腎不全の非薬物治療
急性腎不全の治療は、その原因となった基礎疾患の治療から始めなければなりません。
患者の体内の体液貯留の程度を評価するために、毎日の体重測定が望ましい。水分保持の程度、輸液量、そしてその適応をより正確に判断するためには、中心静脈にカテーテルを挿入する必要がある。また、毎日の利尿作用と患者の血圧も考慮する必要がある。
腎前性急性腎不全では、速やかに循環血液量を回復させ、血圧を正常化することが必要である。
様々な薬剤性および非薬剤性物質、ならびに一部の疾患によって引き起こされる急性腎不全の治療には、できるだけ早期に解毒療法を開始することが不可欠です。急性腎不全の原因となった毒素の分子量、適用される流出療法（血漿交換療法、血液吸着療法、血液濾過透析療法、または血液透析療法）の除去能力、そして可能な限り早期に解毒剤を投与できる可能性を考慮することが推奨されます。
腎後性急性腎不全では、十分な尿流を回復させるために、直ちに尿路ドレナージを行う必要があります。急性腎不全における腎臓への外科的介入の戦略を選択する際には、術前に対側腎の十分な機能に関する情報を得ることが重要です。片腎の患者はそれほど珍しくありません。ドレナージ後に通常発症する多尿期には、患者の体内の水分バランスと血液中の電解質組成をモニタリングする必要があります。急性腎不全の多尿期は、低カリウム血症として現れることがあります。
急性腎不全の薬物治療
消化管通過に障害がない場合は、十分な経腸栄養が必要です。これが不可能な場合は、タンパク質、脂肪、炭水化物、ビタミン、ミネラルの必要量は静脈栄養で補給されます。糸球体濾過障害の重症度を考慮し、タンパク質摂取量は1日20～25gに制限されます。必要なカロリー摂取量は1日1500kcal以上である必要があります。多尿期に入る前に患者に必要な水分量は、前日の利尿量と追加で500mlの水分を加算して決定されます。
治療における最大の困難は、急性腎不全と尿路性敗血症の併発によって引き起こされます。尿毒症と化膿性中毒という2種類の中毒が同時に併発すると、治療は著しく複雑化し、生命予後と回復期も著しく悪化します。これらの患者の治療には、流出性解毒法（血液濾過透析、血漿交換、間接電気化学的血液酸化）の適用、血液および尿の細菌学的検査結果に基づく抗菌薬の選択、そして実際の糸球体濾過量を考慮した投与量設定が不可欠です。
血液透析（または修正血液透析）を受けている患者の治療は、急性腎不全につながる疾患または合併症の外科的治療の禁忌とはなりません。血液凝固系のモニタリングとその薬物療法の現代的な可能性により、手術中および術後の出血のリスクを回避できます。輸出療法では、ヘパリンナトリウムなどの短時間作用型抗凝固剤の使用が推奨されます。ヘパリンナトリウムの過剰量は、治療終了までに解毒剤である硫酸プロタミンで中和できます。クエン酸ナトリウムも凝固剤として使用できます。血液凝固系のモニタリングには、通常、活性化部分トロンボプラスチン時間の検査と血液中のフィブリノーゲン量の測定が使用されます。血液凝固時間を決定する方法は必ずしも正確ではありません。
急性腎不全の治療には、多尿期になる前であっても、ループ利尿薬（例えばフロセミドを1日200～300 mgまで分割投与）の投与が必要です。
異化作用を補うために、アナボリックステロイドが処方されます。
高カリウム血症の場合、インスリン8単位を含む5%ブドウ糖液400 mLと10%グルコン酸カルシウム液10～30 mLの静脈内投与が適応となります。保存的治療で高カリウム血症が改善しない場合は、緊急血液透析が必要となります。
急性腎不全の外科的治療
乏尿時の腎機能を補うために、血液浄化法のいずれかを使用できます。
- 血液透析;
- 腹膜透析;
- 血液濾過;
- 血液透析濾過;
- 低流量血液透析濾過。
多臓器不全の場合は、低流量血液透析濾過から始めるのが良いでしょう。
急性腎不全の治療：血液透析
慢性腎不全と急性腎不全では、血液透析またはその変更の適応が異なります。急性腎不全の治療では、透析頻度、透析時間、透析負荷、濾過速度、透析液組成は、各治療セッション前の診察時に個別に選択されます。血液透析治療は、血中尿素濃度が30mmol/lを超えないようにしながら継続されます。急性腎不全が治癒すると、血中クレアチニン濃度は血中尿素濃度よりも早く低下し始め、これは良好な予後兆候とみなされます。
血液透析（およびその修正）の緊急適応：
- 「制御不能な」高カリウム血症;
- 重度の過水分症;
- 肺組織の過水分化;
- 重度の尿毒症中毒。
血液透析の予定適応症：
- 血中尿素濃度が30 mmol/lを超える、および/またはクレアチニン濃度が0.5 mmol/lを超える。
- 尿毒症中毒の顕著な臨床症状（尿毒症性脳症、尿毒症性胃炎、腸炎、胃腸炎など）
- 水分過剰;
- 重度のアシドーシス;
- 低ナトリウム血症;
- 血液中の尿毒症毒素含有量の急速な（数日以内に）増加（尿素含有量の毎日の上昇が7 mmol/lを超え、クレアチニンが0.2～0.3 mmol/lを超える）および/または利尿作用の減少
多尿期に入ると、血液透析治療の必要性はなくなります。
流出療法の禁忌の可能性：
- 無フィブリノゲン性出血;
- 信頼性の低い外科的止血;
- 実質出血。
透析治療の血管アクセスとして、中心静脈（鎖骨下静脈、頸静脈、または大腿静脈）のいずれかに挿入された双方向カテーテルが使用されます。