脊椎硬膜下膿瘍および硬膜外膿瘍

脊髄硬膜下膿瘍および脊髄硬膜外膿瘍は、硬膜下腔または硬膜外腔に膿が溜まり、脊髄の機械的な圧迫を引き起こす病気です。

脊髄硬膜下膿瘍および硬膜外膿瘍は、通常、胸部および腰部に発生します。感染の中心点は通常特定できます。感染源は遠隔部位（例：心内膜炎、せつ、歯性膿瘍）または近位部位（例：脊椎骨髄炎、褥瘡、後腹膜膿瘍）の場合があります。膿瘍は自然発生的に発生することもあれば、血行性に広がることもあり、バトソン神経叢を介して硬膜外腔に広がる尿路感染症に続発するケースが多いです。硬膜外膿瘍は、手術や硬膜外神経ブロックなどの脊髄インストゥルメンテーション後に最も多く発生します。文献によると、硬膜外腔へのステロイド注射は免疫抑制を引き起こし、硬膜外膿瘍の発生率を上昇させるとされています。理論的には妥当かもしれませんが、統計的証拠（米国では毎日数千件の硬膜外注射が実施されていることを考えると）を考えると、この見解には疑問が残ります。約3分の1の症例では原因を特定できません。脊髄硬膜下膿瘍および脊髄硬膜外膿瘍の最も一般的な原因は黄色ブドウ球菌であり、次いで大腸菌と嫌気性菌の混合菌叢が続きます。まれに、胸部の結核性膿瘍（ポット病）が原因となる場合もあります。この膿瘍は、脊椎および頭蓋骨のどの部位にも発生する可能性があります。

症状は、局所的または神経根性の背部痛、打診時の圧痛から始まり、徐々に顕著になります。通常は発熱がみられます。脊髄と馬根の圧迫が生じ、下肢麻痺（馬尾症候群）を引き起こす場合があります。神経学的欠損は、数時間から数日かけて進行する場合があります。微熱、倦怠感、食欲不振などの全身症状が進行し、高熱、硬直、悪寒を伴う重度の敗血症に至ります。この時点で、患者は運動障害、感覚障害、神経圧迫の結果として膀胱と腸の損傷の症状を発症します。膿瘍が広がるにつれて、脊髄の患部への血液供給が阻害され、虚血につながり、治療しないと梗塞と不可逆的な神経学的欠損につながります。

臨床的に診断が確定するのは、仰臥位で増強する背部痛、下肢麻痺、直腸および膀胱の機能不全（特に発熱および感染症を伴う場合）です。MRI検査によって診断されます。血液および炎症巣からの細菌培養検査が必要です。腰椎穿刺は、膿瘍のヘルニア化を引き起こし、脊髄の圧迫を増強する可能性があるため禁忌です。定期的なX線検査が適応となりますが、骨髄炎が明らかになるのは患者の3分の1に過ぎません。

硬膜外膿瘍が疑われる患者は全員、血算、赤血球沈降速度、血液生化学検査などの臨床検査を受ける必要があります。また、硬膜外膿瘍が前陽性と診断された患者は全員、精査中に直ちに抗菌薬療法を開始できるよう、血液培養と尿培養を行う必要があります。グラム染色と培養は必須ですが、これらの結果が得られるまで抗菌薬療法を遅らせてはいけません。

不可逆的な神経学的欠損や死亡などの後遺症を防ぐには、迅速な治療開始が不可欠です。硬膜外膿瘍の治療目標は、抗生物質による感染症の治療と、膿瘍を排出して神経構造への圧迫を軽減するという2つです。硬膜外膿瘍のほとんどは黄色ブドウ球菌によって引き起こされるため、血液および尿の培養検査後、ブドウ球菌に有効なバンコマイシンなどの抗生物質療法を直ちに開始する必要があります。抗生物質療法は、培養検査および感受性試験の結果に基づいて調整される場合があります。前述のように、鑑別診断において硬膜外膿瘍が疑われる場合は、確定診断が下されるまで抗生物質療法を遅らせてはいけません。

たとえ早期に診断されたとしても、抗生物質単独での効果は稀であり、効果的な回復には膿瘍のドレナージが不可欠です。硬膜外膿瘍のドレナージは、通常、減圧椎弓切除術と内容物の除去によって行われます。近年、外科放射線科医は、CTおよびMRIガイド下でドレナージカテーテルを用いて経皮的に硬膜外膿瘍をドレナージすることに成功しています。その後の症状の改善には、連続CTおよびMRI検査が有用です。神経学的悪化の兆候が最初に現れた場合は、直ちに検査を繰り返す必要があります。

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鑑別診断

背部痛と発熱を呈するすべての患者において、特に脊椎手術や手術麻酔もしくは疼痛管理のための硬膜外ブロックを受けた患者は、硬膜外膿瘍を疑い、除外診断を行う必要があります。鑑別診断において考慮すべきその他の病態としては、脊髄自体の疾患（脱髄疾患、脊髄空洞症）や、脊髄および神経根を圧迫するその他の病態（転移性腫瘍、パジェット病、神経線維腫症）などがあります。一般的に、これらの疾患は感染症を伴わない限り、通常は発熱を伴わず、背部痛のみを引き起こします。

硬膜外膿瘍を診断し、迅速かつ徹底的に治療しないと、医師と患者の両方にとって悲惨な結果を招く可能性があります。

硬膜外膿瘍に伴う神経学的欠損は、無症状の発症であるため、医師は安心感に浸りがちですが、それが患者に不可逆的な害をもたらす可能性があります。膿瘍やその他の脊髄圧迫の原因が疑われる場合は、以下の手順に従う必要があります。

• 培養検査のために直ちに血液と尿を採取する
• 黄色ブドウ球菌をカバーする高用量抗生物質療法の即時開始
• 脊髄圧迫（腫瘍、膿瘍）の存在を確認できる画像診断技術（MRI、CT、脊髄造影）を直ちに使用する
• 上記のいずれかの措置が講じられない場合、患者を高度に専門化されたセンターへ直ちに搬送する必要があります。
• 患者の神経学的状態が悪化した場合は、再検査と外科的診察を行う。

診断の遅れは、患者と医師の予後不良リスクを高めます。医師は、背部痛と発熱のある患者全員に対し、他の診断が確定するまでは硬膜外膿瘍の可能性を考慮し、それに応じた治療を行うべきです。陰性または曖昧な画像診断結果に過度に依存するのは誤りです。患者の神経学的状態が悪化した場合は、連続CTおよびMRI検査を実施する必要があります。

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