無痛性虚血

無痛性虚血とは、機器検査（ホルター心電図（HMECG）、負荷試験）において、狭心症発作またはそれに相当する症状を伴わない心筋虚血の兆候が検出されることです。心筋虚血が発生しているにもかかわらず疼痛症候群が認められないのは、疼痛感受性の閾値上昇、内皮機能障害、心臓の自律神経支配の障害と関連していると考えられています。

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無症候性虚血の疫学

無症候性虚血の有病率を推定することは困難であり、一般人口では2.5%、様々な冠動脈疾患患者では43%と幅があります。多くの研究者は、無症候性虚血は（特に急性冠症候群の患者において）長期予後に対する独立した悪性リスク因子であると考えていますが、その根拠となるエビデンスは依然として不十分です。

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無症候性虚血の分類

最も広く受け入れられている分類は Cohn の分類であり、これによると 3 つのタイプの無痛性虚血が区別されます。タイプ 1 は狭心症の症状がない患者、タイプ 2 は心筋梗塞後の無痛性心筋虚血の患者、タイプ 3 は狭心症発作と無痛性心筋虚血の発作が併発する患者です。

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無痛性虚血の治療

無症候性心筋虚血患者の最適な管理は、薬物療法と侵襲的治療の両面において未だ解明されていません。タイプ2およびタイプ3の無症候性心筋虚血患者を対象に、薬物療法と侵襲的治療を比較した2つの研究が完了しています。ACIP試験には、狭心症を呈さない患者、または薬物療法で狭心症発作が良好にコントロールされ、冠動脈造影検査で血行動態的に有意な冠動脈狭窄が検出され、虚血性負荷試験が陽性であり、48時間HMECGで少なくとも1回の無症候性心筋虚血エピソードが検出された患者（すなわち、タイプ3の無症候性心筋虚血患者）が対象となりました。

組み入れ基準を満たした患者は、狭心症発作の緩和を目的とした薬物療法群（184名）、狭心症発作だけでなくHMECG上の心筋虚血の無症候性エピソードも消失するまで薬物療法を漸増する群（182名）、およびCAGで明らかになった解剖学的特徴に応じてCABGまたはPCIを施行する心筋血行再建群（192名）の3群に無作為に割り付けられた。2年間の追跡調査後、侵襲的治療群の死亡率は薬物療法群と比較して有意に低かった（狭心症緩和群6.6%、虚血治療群4.4%、心筋血行再建群1.1%）。また、複合エンドポイントである死亡/心筋梗塞の発生率も有意に減少した（それぞれ12.1%、8.8%、4.7%）。本研究において、薬物療法に最初に無作為に割り付けられた患者の29%が侵襲的介入を必要としました。侵襲的治療群の患者は、冠動脈疾患の増悪により再入院を頻繁に必要としました。侵襲的治療は、特にLAD近位部狭窄を有する患者の予後に良好な影響を及ぼしました。

2008年に、ストレステスト中に無症候性心筋虚血（2型無症候性心筋虚血）を呈した、最近心筋梗塞を発症した患者における経皮的冠動脈グラフト術と薬物療法の効果を比較したSWISSI研究のデータが発表された。この研究には、1枝および2枝冠動脈疾患の患者が含まれていた。組み入れ基準を満たした患者は、PTCA群（96人）と心筋虚血の発作をなくすことを目的とした強化薬物療法群（95人）に無作為に割り付けられた。すべての患者はアセチルサリチル酸（ASA）とスタチンを投与された。10.2年間の観察期間の後、侵襲的治療群ではCVRが81%、非致死性心筋梗塞の発生率が69%、狭心症症状の発現による心筋血行再建術の必要性が52%と有意に減少した。全死亡率は58%（p = 0.08）と有意に低下する傾向が見られました。10年間の観察期間後も、薬物治療群では抗狭心症治療との併用頻度が高かったにもかかわらず、TBCAは虚血症状の緩和においてより高い有効性を維持しており（観察終了時の負荷試験データによる）、運動耐容能も大幅に向上しました。

侵襲的治療群では初期のLVEFが維持されたのに対し、薬物療法群では観察期間中にLVEFが59.7%から48.8%へと有意に低下した。生存曲線は観察開始から2年後に乖離し始め、観察期間全体を通して乖離が続いた。本研究の実施時期（被験者募集は1991年から1997年）を考慮すると、本研究ではPCIにステントは使用されておらず、薬物療法群ではクロピドグレル、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）、高用量スタジンなどの心臓発作後の患者に対する標準的な現代治療薬は使用されていなかったため、これらの結果が現代の状況に当てはまるかどうかを判断することは困難であることを強調しておく必要がある。安定狭心症（COURAGE を含む）の観察とは対照的に、無症候性心筋虚血の場合、PCI と薬物療法を比較した両方の研究は、虚血の重症度を軽減するだけでなく、ハードエンドポイント（死亡、心筋梗塞、再血行再建の必要性）への影響の点でも侵襲的アプローチの利点を示しました。

ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC（2009年）の最新の勧告によると、無症候性虚血の場合、侵襲的治療と保存的治療の選択において、非侵襲的検査法のデータだけでなく、冠動脈床病変の解剖学的特徴にも重点を置く必要があります。3枝病変の存在、LAD近位部の病変、非侵襲的検査法における心血管疾患の高リスク基準の存在など、これらすべてが侵襲的治療を選択する根拠となります。逆に、LADに影響を与えない1枝病変の場合、ストレステストによる心血管疾患のリスクが低い場合は、薬物療法が行われます。

要点:

• 無症候性虚血は、患者の長期予後を悪化させる独立した危険因子です。
• 無痛性虚血には、心筋梗塞や狭心症発作の既往の有無に応じて 3 つのタイプがあります。
• 無症候性虚血の治療は、保存的治療（治療の目的は虚血の除去）と侵襲的治療（特にPCI）に分けられます。PCIを行うかどうかは、非侵襲的研究法のデータと冠動脈病変の解剖学的特徴を考慮し、個々の患者ごとに決定する必要があります。
• 3 枝病変の存在、LAD 近位部への損傷、および非侵襲的研究方法を用いた心血管疾患の高リスク基準の存在は、侵襲的治療を選択する根拠となります。
• PCI は、LAD 近位部に及ばない単一または二重血管疾患を有し、運動負荷試験に基づく CV リスクが低い無症状の患者には推奨されません。