受精作業

胎児破壊手術（胚切除術）は胎児の大きさを小さくするために行われ、これにより母親への外傷を最小限に抑えながら、自然な産道を通じて胎児を取り出すことが可能になります。

すべての果物破壊作業は、次の 3 つのグループに分けられます。

1. 胎児の体積を減らす手術：開頭術、その他：
2. 胎児をバラバラにして少しずつ取り出す手術：断頭、脊椎切開、関節切除。
3. 胎児の個々の部分間の可動性を最大限にすることで胎児の体の容積を減らす手術：鎖骨切開術、水頭症に対する頭蓋穿刺、四肢骨の骨折。

開頭術、断頭術、鎖骨切開術はより頻繁に行われるため、典型的な胚切開術とみなされます。

脊椎切開術と内臓摘出術（または胎盤摘出術）は、非定型的な胎芽摘出術です。現代の産科において胎児破壊手術が行われる主な適応は、死産胎児の存在です。例外的な状況では、生存胎児（生存に適さない重度の胎児奇形）に対しても胎芽摘出術が行われます。さらに、胎芽摘出術は、他の方法で分娩できる条件がない場合、分娩中の母体の生命を脅かすような極限状況においても行われます。

頭蓋切開術

「開頭術」という用語には、以下の一連の介入が含まれます。

• 頭部穿孔（perforatio capitis）
• 頭部壊死（excerebration capitis） - 脳の破壊と脳物質の除去。
• 頭蓋下裂 - 穿孔した頭部を圧迫し、その後産道から除去すること。

開頭手術の適応：予想体重が2500gを超える胎児死亡の全例、産道外傷の予防、母親の骨盤と胎児の頭の大きさの不一致、頭の挿入および位置の誤り（前顔位、額位、後頭頂位）、骨盤位で胎児のその後の頭を横たえることができない場合。

開頭手術を行うための前提条件:

• 絶対的に狭い骨盤がない（c. vera > 6 cm）
• 頭部穿孔および胎児排出時の子宮頸管開口部は 6 cm を超える必要があり、頭蓋破裂の場合は取り出される胎児の大きさと等しくなければなりません。
• 開頭手術の３つの瞬間すべてにおいて、胎児の頭は助手によって固定されなければならない。
• 開頭術は全身麻酔下で行われ、鎮痛効果が得られ、出産中の女性の精神が保護され、助手が腹壁を通して胎児の頭を固定しやすくなります。
• 胎児の頭が骨盤腔内にしっかりと固定され、子宮頸部が完全に開いている場合でも、手術は視覚的な制御下で実行する必要があります。

開頭手術を行うには、以下の特殊な器具が必要です。

• フェノメノフのハンマードリル、またはブロのハンマードリル、またはスメリーのハサミのようなハンマードリル。
• スプーンカテーテル（アガフォノフ エクサベーター）、または大きな鈍いスプーン、または鈍いキュレット。
• ブラウンの頭蓋骨;
• 膣鏡とリフト;
• 二又鉗子または弾丸型鉗子。
• メス;
• フェノメノフまたはシーボルトのはさみ。

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胎児頭部の穿孔

広く平らな膣鏡を使用して、子宮頸部と児頭の下極にアクセスします。児頭の位置が不安定な場合は、介助者がその固定の完全性に特別な注意を払う必要があります。より確実に固定するために、2対の強力な二歯鉗子（または弾丸鉗子）を頭部の皮膚、できれば中央に当て、その後、メスまたははさみで皮膚を胎児の頭蓋骨まで2〜3cm、できれば矢状縫合に対して垂直に開きます。次に、指で開口部から皮膚を頭蓋骨から剥がします。穿孔器は露出した骨に対して垂直（垂直）に当てますが、斜めに当てないでください。斜めにすると、穿孔器が滑って産道を傷つける可能性があります。Blo穿孔器は縫合部と頭頂部を容易に穿孔しますが、頭蓋骨を穿孔するのははるかに困難です。穿孔器の最幅が穿孔孔の直径と等しくなるまで、骨を慎重に穿孔します。その後、スライディングプレートを備えた穿孔器の槍状の先端を穿孔孔に挿入し、一方向と反対方向に（約90°）激しく回転させることで、頭蓋骨の穿孔孔を直径3～4cmまで拡張します。

HHフェノメノフ穿孔器はドリルに似ています。器具の一方の端にはハンドルにクロスバーが、もう一方の端にはドリルのような円錐形の先端が取り付けられています。この器具は、穿孔器に装着されるスリーブ状のヒューズで構成されています。Blo穿孔器による穿孔で得られる穿孔孔の縁は鋭利であり、産道を傷つける可能性があります。一方、フェノメノフ穿孔器による頭蓋骨の穿孔孔の縁は比較的滑らかな表面であるため、産道から取り外す際の危険性は低くなります。

穿孔は、小骨盤の先端軸に沿った頭部領域で行われます。頭部が合着し後頭位の場合、矢状縫合または小泉門が穿孔にアクセスできます。合着しない場合は、頭部を骨で穿孔します。前頭位の場合、穿孔部位は大泉門、額位の場合は前頭骨または前頭縫合、顔位の場合は眼窩または硬口蓋、頭部の他の部位の場合は後頭下窩または顎下部です。

エクセレベレーション

大きな鈍いスプーン（フェノメノフスプーン）または大きなキューレットを穿孔孔に挿入し、胎児の脳を破壊して除去します。吸引器を使用することもできます。

重度の水頭症の場合は、頭部を穿刺して液体を排出するだけで十分です。その後、頭の大きさは小さくなり、将来的には自然分娩が可能になります。

穿孔した頭部を摘出するために、スキンヘッド鉗子や複数のワニ口鉗子（ワニ口鉗子）を使用することができます。母体の状態が良好で、陣痛が順調であれば、自然に分娩が終了することもあります。 

陣痛を直ちに終了させる必要がある場合は、麻酔下で頭蓋骨を砕く手術が行われます。この目的で、ブラウン頭蓋骨砕石器が使用されます。

頭蓋骨は頭蓋骨と同様に構造が整えられており、外枝と内枝の2つの枝から構成されています。産科鉗子と同様に、頭蓋骨は枝、ロック、ネジナット付きのハンドルで構成されています。頭蓋骨のスプーンは骨盤状の湾曲をしています。内スプーンは大きく堅固で、内面には横方向の溝があります。外スプーンには窓があり、内スプーンよりも幅が広くなっています。

内スプーンは、必ず最初に左手の指で操作して穿孔開口部に挿入します。その後、挿入したスプーンのハンドルを助手に渡します。外スプーンも、膣壁を傷つけないように左手で操作して挿入し、内枝の位置と一致するように頭蓋骨の外表面に当てます。外枝は細心の注意を払って適用し、間違いがないように、また子宮頸管付近の軟部組織を挟まないように、その方向を監視します。頭蓋骨の枝が正しく適用されていることを確認した後、ネジとナットの機構を適用し、ねじ込んで閉じます。状況によっては、頭蓋骨の最もアクセスしやすい部分に頭蓋骨を適用する必要がありますが、選択できる場合は、頭蓋骨の顔面または後頭部に頭蓋骨を適用するのが最適です。

牽引を開始する前に、産科医は頭蓋骨小枝の正しい適用を再度確認します。最初の試行牽引では、通常、頭蓋骨小枝の正しい適用、つまり頭の柔軟性を確認します。牽引の方向と方向は、産科鉗子を用いる場合と同様です。頭が高い場合は下向き、骨盤底にある場合は水平、後頭下窩が現れている場合は上向きです。頭が生殖孔から出たらすぐに頭蓋骨小枝を取り外します。

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斬首

頭部を体から分離した後、体と切断された頭部を順に摘出します。手術後、子宮の徒手検査と産道の検査が必須です。母体の産道に損傷が生じる可能性があるため、胎児が死亡しているにもかかわらず、帝王切開が優先される場合もあります。

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斬首の適応

胎児の横向き位が進んだ状態。

実装の前提条件:

• 子宮口が完全に開くこと。
• 検査および処置のために胎児の首にアクセスできること
• 十分な骨盤寸法（真下6cm以上）。

ツール - 茶色のフックとシーボルトのはさみ。

断頭手術の技術

脱出した胎児の腕はガーゼの輪で固定され、助手に渡され、助手はそれを下方に移動させて胎児の骨盤の端に向けて移動させます。 

次に、手を膣に挿入し、次に子宮に挿入します。ハンドルが抜けていない場合は、胎児の首を見つけてつかみ、人差し指を前に、他の4本の指を後ろから首に置きます。手に沿ってスライドさせ、断頭フック（ボタンを下）を子宮に挿入し、胎児の首に置きます。その後、ブラウンフックのハンドルを強く下に引いて回転させます。脊椎が骨折すると、特徴的な音が聞こえます。内側の手でフックを取り外した後、はさみを使用して胎児の首の軟部組織を切断します。軟部組織を切断するときは、体を取り除いた後に子宮頸部に近づけることができるように、1つまたは2つの長い器具（クランプ）で頭部の軟部組織をつかむか、太くて長い結紮糸で縫合することが非常に重要です。

原則として、下がったハンドルを引くことで胎児の体部は簡単に取り出せます。しかし、肩部の取り外しが困難な場合もあります。そのような場合は、鎖骨を切断します（鎖骨切開術）。頭部の取り出しには大きな困難が伴います。頭部は子宮腔から手で取り出されます。利便性と確実性を高めるため、内側の手の指を胎児の口に挿入します。頭部の取り出しがうまくいかない場合は、開頭術を行い、その後、頭蓋骨を切開し、器具、できれば二叉鉗子を用いて頭部を取り出してください。

手術終了後、子宮壁の完全性を確保するため、胎盤を事前に除去した上で、用手的に子宮壁を修正することが必須です。このルールは、あらゆる種類の胎児破壊手術において必須です。

鎖骨を横切る

鎖骨切開術は、鎖骨を切断することで肩甲帯の容積を減少させる手術です。この手術は、肩甲骨が大きいために産道内に留まり、胎児の出産が中断される場合に行われます。この合併症は、ガス胎位で最も多く見られますが、頭位（肩甲難産）でも発生します。

適応症：胎児の肩を外側に出すのが困難な場合。

片側鎖骨切開では肩甲帯周囲径が2.5～3cm、両側鎖骨切開では5～6cm縮小します。助手は胎児の頭部を下方に引き下げます。術者は左手の2本の指を膣に挿入し、鎖骨前部を触診します。右手で鋭利な鈍端鋏（フェノメノフ鋏またはシーボルト鋏）を取り、鎖骨に到達して切開します。左手の指で鎖骨後部に到達し、同様に切開します。この手術は、開頭術後に行われることが最も多いです。

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内臓摘出と脊椎切開

胎児の首にアクセスできない、またはアクセスが困難な場合には、切除術（腹腔または胸腔から内臓を除去する手術）と脊椎切開術（脊椎を分割する手術）が行われます。

胎児が横向きに進んでいる場合、胎児の頸部に到達できないことがあります。頸部が非常に高い位置にある場合、10頭蓋骨切開が不可能になります。このような場合、腹部または胸部臓器を切除して胎児の体積を減らし、胎児を折り畳んだ状態または二重にした状態で摘出する必要があります。

例外的なケースでは、内臓摘出後、あらゆるレベルで脊椎解剖（脊椎切開術）を行う必要があります。

手術技術

• 左手を膣に挿入し、体壁（胸腔または腹腔）を穿孔する場所を探します。
• 内側の手で制御しながら穿孔器を挿入する; 
• 肋間腔における体幹の穿孔と、穿孔開口部の徐々に拡大。必要に応じて、1本または2本の肋骨を郭清する。
• 体内に開けた穴から、腹腔または胸腔内の破壊された臓器を中絶鉗子またはペンチを用いて徐々に除去します。脊椎はフェノメノフ鉗子またはシーボルト鉗子を用いて切開します。癒合双胎やその他の明らかな奇形の場合にも、内臓摘出術が適応となります。この場合、状況に応じて、過剰頭部の断頭、過剰頭部の除圧療法、過剰胸腔または腹腔の内臓摘出術などが行われます。

脊椎切開術は、穿孔孔に鋏を挿入して行います。また、断頭鉤を用いて脊椎の完全性を損なうことも可能です。その後、目視確認下で鋏を用いて胸壁（腹壁）を切開し、胎児の頭端と足端を一つずつ摘出します。

胎児破壊手術後は、産道の完全性を慎重に確認し、子宮壁の手動検査を実施し、カテーテル挿入により膀胱を検査する必要があります。