熱傷

熱傷疾患は、広範囲の熱傷の結果として生じる様々な臓器および器官系の機能障害の総称です。熱傷疾患には、熱傷ショック、急性熱傷中毒症、化膿性敗血症性合併症、そして回復期という段階があります。

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急性中毒症

熱傷ショックから回復した後（通常、受傷後2～3日）、損傷部からの体液吸収により、大量の毒性物質（組織崩壊産物や細菌叢）が血管床に蓄積します。言い換えれば、壊死組織を伴う熱傷は、身体の中毒の原因となります。毒性物質の大部分は、重度の中毒の全容が明らかになる最初の1週間に血液中に侵入します。この期間中、循環血漿の量が増加し、循環赤血球の数は、赤血球の破壊と骨髄造血の抑制により減少し続けます。受傷後4～6日で貧血が発症します。貧血により酸素運搬が大幅に減少します。血圧は正常値内で変動しますが、少数の患者で中等度の低血圧が観察されます。心電図検査では、心筋低酸素症の兆候が認められ、高齢者や衰弱した患者では循環不全が認められます。肺の換気機能の低下、呼吸困難の増強、二酸化炭素排出量の増加により、呼吸性アルカローシスがしばしば発症します。肝機能は低下します。腎機能は正常化しますが、血漿流量と糸球体濾過率は依然として低く、腎浸透圧調節機能不全が明らかになります。

熱傷はせん妄、幻覚、不眠症を特徴とし、運動興奮が頻繁に起こります。患者は時間と空間の見当識障害に襲われ、ベッドから起き上がろうとしたり、包帯を剥がそうとしたりします。精神障害の頻度は熱傷の重症度に正比例します。浅い熱傷では中毒性せん妄は稀ですが、体表面積の20%を超える深部熱傷では、患者の90%に発生します。最も重度で遷延性のせん妄は、受傷前のアルコール乱用によって促進されます。

熱傷はしばしば肺炎を合併します。この場合、患者の容態は急激に悪化し、体温の上昇、咳、息切れ、チアノーゼが現れます。肺からは湿性ラ音（ラ音）が聴取されます。両側肺炎は呼吸不全につながることが多く、これは最も一般的な死因の一つです。重度の皮膚熱傷と吸入外傷の併発は特に危険と考えられており、すべての患者で早期（受傷後2～4日）に肺炎が発症します。

消化管潰瘍は、熱傷などの病態に伴ってしばしば起こる深刻な病態です。この場合、「コーヒーかす」のような嘔吐物や黒っぽいタール状の便は、消化管の潰瘍やびらんからの急性出血、あるいは出血がすでに存在していることを示唆します。頻度ははるかに低いものの、胃や腸の穿孔を伴うこともあります。患者の全身状態が重篤なため、「急性腹症」の症状が軽減され、結果としてこの合併症が発見されるのが遅れることがよくあります。

広範囲熱傷の場合、中毒性心筋炎および肝炎がしばしば発生します。これは血清中のトランスアミナーゼ値とビリルビン値の上昇によって証明されます。タンパク質分解と尿中への窒素排泄が増加し、水電解質バランスの顕著な異常が見られます。

この期間中、食欲減退、腸管運動機能障害、抑制または運動興奮といった中毒症状、せん妄、幻視・幻聴、睡眠障害などが現れることがあります。中毒の程度は組織損傷の性質によって異なります。熱傷創の化膿を伴う湿性壊死の場合、中毒症状は最も重篤です。乾性壊死の場合、中毒症状ははるかに軽度です。この熱傷の持続期間は7～9日間です。

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化膿性敗血症合併症の期間

この熱傷病期は急性中毒症に続いて起こりますが、両者の境界線を引くことはしばしば困難です。通常、熱傷後10～12日で始まり、創傷の化膿と非生存組織の拒絶反応の開始と一致します。この期間は、重度の創傷化膿を伴う広範囲IIIA度熱傷にも見られます。この期間は、熱傷創が治癒するか自家移植によって閉鎖されるまで、あるいは被害者が死亡するまで続きます。

創傷の化膿過程には、重度の全身性炎症反応と敗血症が伴います。発熱期間は平均2～3週間ですが、合併症がある場合は2～3か月に及ぶこともあります。熱傷のかさぶたが剥がれた後、体温は通常1～1.5℃低下します。患者の全身状態は依然として重篤で、熱傷部位の持続的な痛み、睡眠不足、食欲不振、易刺激性、気まぐれ、そしてしばしば涙もろさを訴えます。貧血が増加し、その原因には、赤血球の破壊、赤血球産生の抑制、感染性合併症、肉芽形成創からの出血、潰瘍、消化管のびらんなどがあります。重度の熱傷では、桿体好中球数の顕著な増加（最大30％）と、それらの幼若形態の出現を伴う好中球増多症が発生します。好酸球減少症およびリンパ球減少症は予後不良な兆候とみなされます。白血球数は、非生存組織の拒絶後、わずかに減少します。重症患者では、白血球の毒性顆粒が検出されます。組織および血清タンパク質は継続的に失われ、1日あたり80g以上に達します。進行性低タンパク血症は予後不良な兆候です。低アルブミン血症およびグロブリン分画数の増加は、創傷感染の活動性を反映し、タンパク質合成および再合成プロセスの違反を示しています。敗血症の直接的な確認は、血液を栄養培地に播種した際に微生物が増殖することです。

敗血症期には、感染性合併症が非常に多様化します。肺炎、気管支炎、蜂窩織炎、膿瘍、関節炎などが発症する可能性があります。消化器疾患、特に胃腸麻痺はよく見られます。熱傷は、急性（ストレス性）のカーリング潰瘍の形成を伴い、出血や腹腔内穿孔を伴うことがよくあります。

重症敗血症を発症すると、火傷を負った人の容態は著しく悪化します。意識は混濁し、周囲の状況を見通すことが困難になり、皮膚は黄疸化し、出血や点状出血が頻繁に見られます。火傷は、皮下脂肪、筋肉、内臓に転移性膿瘍を形成することを特徴とします。高熱は激しく、薬物療法への反応は乏しく、悪寒と多量の発汗を伴います。

敗血症では、持続性の低色素性貧血、低タンパク血症、顕著な白血球増多、血清中の残留窒素およびビリルビン濃度の上昇が急速に進行します。尿中には赤血球、白血球、円柱状赤血球、タンパク質が認められます。骨髄球の出現前に白血球増多と白血球組成の左方偏移が認められる場合は、感染毒性因子の活性を示し、体の反応性は維持されています。一方、好酸球減少症およびリンパ球減少症は予後不良な徴候とみなされます。

失われた皮膚が1.5～2ヶ月以内に外科的に修復されない場合、熱傷は疲弊へと進行します。これは、内臓の顕著な栄養障害、深刻な代謝障害、そして身体の防御機能の急激な抑制によって引き起こされます。患者は床ずれ、心血管系、呼吸器系、排泄系、神経系の様々な合併症を発症します。体重減少は25～30%に達します。熱傷の疲弊では、創傷の修復プロセスが急激に遅くなるか、または完全に消失します。肉芽は青白くガラス状で、灰色の被膜と大量の膿性分泌物を伴います。創傷には、健康な皮膚領域に広がる血腫や二次壊死がしばしば見られます。腐敗性の嫌気性微生物、プロテウス属、緑膿菌が創傷から排出されます。

広範囲にわたる化膿性創傷は、持続的な中毒症状、低タンパク血症、発熱を引き起こします。患者は反応を失い、免疫力が低下し、衰弱が進行します。その結果、床ずれは大きくなります。熱傷は、化膿性関節炎、筋萎縮、関節の硬直、拘縮を伴うことがよくあります。衰弱の経過は、内臓損傷と重度の敗血症の発症によって複雑化し、これが直接的な死因となります。

化膿性敗血症の合併症の期間は、熱傷の創傷期間によって決まります。失われた皮膚が外科手術によって修復されれば、患者はゆっくりと、しかし確実に回復し始めます。発熱は徐々に治まり、睡眠と食欲は改善し、貧血と低タンパク血症は消失し、内臓機能は正常化します。患者は急速に体重が増加し、活動性も高まります。これは、熱傷の最終段階の始まりを示唆しています。

回復期

回復期は1～1.5ヶ月です。しかし、熱傷を負った人全員が将来的に健康であるとは限りません。慢性腎臓病（腎盂腎炎、腎結石症）を患っている人もいれば、心筋ジストロフィーの兆候を示す人もいます。回復期患者の中で最も多くみられるのは、深部熱傷部位に生じた瘢痕性拘縮や変形の再建・修復治療を必要とする患者群です。そのため、このカテゴリーの患者は回復期が長くなります。