壊死性傍直腸炎

この病態を別のグループに分類したのは、直腸および会陰部の脂肪組織、筋肉、筋膜への感染の範囲と重症度、そして治療の特殊性によるものです。壊死性傍直腸炎は、感染の急速な全身化、多臓器不全の発症を特徴とし、壊死切除術と集中治療が必要となります。重度の軟部組織病変は、個々の微生物だけでなく、好気性菌、嫌気性菌、通性嫌気性菌の共生によっても引き起こされる可能性があります。

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嫌気性クロストリジウム性直腸傍炎

嫌気性クロストリジウム壊死性傍直腸炎は最も重篤な病態です。この疾患の原因菌は、Cl. petfringens、Cl. novyi、Cl. septicum、およびCl. histotyticumです。

この病気の潜伏期間は非常に短く、3～6時間の場合もあれば、1～2日という場合もあります。ガス感染症の発症は、比較的健康な状態にもかかわらず、患者が説明のつかない不安感を抱き、脈拍数が急激に増加し、血圧が低下し、顔面が灰青色に変色するといった症状で現れます。同時に、会陰部に激しい圧迫痛が生じ、耐え難いほどの痛みとなることも少なくありません。最も激しい痛みは、組織の虚血によって引き起こされることがあります。

クロストリジウムは、溶血、細胞や中間物質の破壊、そして血液循環の阻害を引き起こす毒素を産生します。病原体の種類によっては、組織の浮腫やガス発生が優勢となる場合があり、場合によっては筋肉やその他の組織が急速に崩壊し、無定形の塊へと変化して腐敗を引き起こします。ガスと浮腫によって組織内圧が上昇し、まず静脈、次いで動脈が部分的または完全に圧迫されます。

会陰部を検査しても、炎症過程に特徴的な充血は認められません。組織の浮腫により、皮膚は白く光沢を帯び、その後、溶血過程により、最初は茶色がかった色になり、その後黒灰色になります。触診では、組織内で気泡が「パチパチ」と音を立てる捻髪音が感じられます。充血や局所的な体温上昇は見られず、リンパ節は通常腫大しません。穿刺すると、膿の代わりに、不快な甘く腐敗した臭いを伴う濁った黄褐色の液体が検出されます。組織を切ると、気泡を含んだ液体が流れ出ます。壊死が進むにつれて、筋肉はたるみ、崩壊していきます。筋膜の隔壁も影響を受けます。

激しい痛み、重度の全身状態、一般的な炎症（充血、膿）の兆候の欠如、組織の腫脹、皮膚の色調および外観の変化は、ガス感染の可能性を示唆します。捻髪音が現れれば、診断は確実です。レントゲン写真では、ガスの影響を受けた筋肉の重層化による特徴的な「羽毛状」が認められます。クロストリジウム感染は、細菌学的検査および細菌学的検査によって確認されます。創傷部（筋肉表面）の塗抹標本をメチレンブルー溶液で染色します。ガス壊疽の存在は、「不格好な」棒（マッチ箱から飛び散ったマッチのような）、筋融解、ガス泡、白血球の欠如によって示されます。細菌学的検査により診断を確定するために、創傷部から筋肉片を採取する必要があります。

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嫌気性非クロストリジウム性壊死性傍直腸炎

嫌気性非クロストリジウム性壊死性傍直腸炎は、芽胞を形成しない嫌気性菌（バクテロイデス属およびフソバクテリア属）によって引き起こされます。非クロストリジウム感染症の発症素因としては、壊死組織または血流不足組織、局所的な酸化反応活性の低下、免疫系の機能低下、組織アシドーシス、抗生物質の使用による嫌気性菌の選択などが挙げられます。

クロストリジウム以外の感染症では、炎症が細胞壁（蜂窩織炎）、筋肉（筋炎）、筋膜（筋膜炎）に発生することがあります。組織の浮腫と壊死が観察され、時には気泡の形成を伴うこともあります。充血や膿は認められません。組織を切開すると、バクテロイドの存在によって生じた、強い臭いを持つ濁った液体（いわゆる結腸桿菌液）と残骸が見つかります。発症に伴い、発熱、悪寒、そして中毒症による重篤な全身状態が続きます。

診断は通常、臨床症状に基づいて行われます。細菌学的診断確定は必ずしも可能ではありません。研究のための材料採取の時点で既に困難が生じており、完全な酸素遮断下で実施する必要があります。塗抹標本の輸送および処理においても同様の要件を遵守する必要があります。微生物の培養には相当の費用がかかり、4～6日間かかります。

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腐敗性壊死性傍直腸炎

もう一つの重篤な形態である腐敗性壊死性傍直腸炎は、芽胞形成能のない嫌気性菌（バクテロイデス属、フソバクテリア科、ペプトコッカス属）、大腸菌、プロテウス属の共生によって引き起こされます。腐敗性壊死性傍直腸炎は、糖尿病、栄養失調による免疫力の低下、低体温、重度の血管疾患を背景に発症することがよくあります。

この過程は直腸傍組織に影響を及ぼし、その後他の部位（前腹壁、腰部）に広がる可能性があります。男性では、組織壊死が陰嚢、さらには陰茎にまで広がることがよくあります。この過程はフルニエ壊疽として知られています。脂肪組織と皮膚が壊死し、悪臭を放つ液体が放出され、時にはガス泡（「沼地」ガス）を伴います。腐敗過程は重度の中毒を引き起こします。

壊死性傍直腸炎はどのように治療しますか?

壊死性傍直腸炎の治療は直ちに開始する必要があります。治療には、緊急手術、集中的な点滴と抗菌療法、臓器機能不全の是正などが含まれます。

外科的介入は、創縁から出血が始まるまで、病変部位の細胞間隙を大きく切開し、壊死組織を切除し、空洞を洗浄・排液することを伴う。その後のドレッシングでは、新たに特定された非生存組織の切除が必要となることが多く、その結果、大きく深い組織欠損が生じる。壊死性傍直腸炎などの疾患に対する外科手術では、病変部位の陰窩の探索と切除は行われない。治療では、感染巣への広範な酸素供給を確保する必要があり、これは開放創の管理と圧力チャンバー内での治療によって確保される。抗菌療法と強化療法の原則、そして敗血症における臓器機能不全の是正方法については、本書の別の章で詳述する。

壊死性傍直腸炎の予後はどのようなものですか?

外科的介入が遅れ、集中治療や抗菌療法が不十分だと、予後は極めて不良となります。