化膿性婦人科疾患の診断

末梢血指標は、炎症過程の急性期と中毒の重症度を反映します。したがって、急性炎症期の特徴的な変化は白血球増多（主に桿体および幼若好中球による）と赤沈値の上昇ですが、炎症過程の寛解期には、赤血球数とヘモグロビン数の減少、好中球組成指標が正常であるリンパ球減少症、そして赤沈値の上昇が最初に注目されます。

中毒の重症度に関する客観的な臨床基準は、白血球増加、赤沈、血液中のタンパク質量、中分子のレベルなどの臨床指標の組み合わせであると考えられています。

軽度の中毒は、短期的な経過と合併症のない形態の患者に典型的であり、重度および中程度の中毒は、寛解の経過をたどり、長期の保存的治療を必要とする、いわゆる集塊性腫瘍の患者に典型的です。

化膿性疾患の臨床経過は主に免疫系の状態によって決まります。

ほぼすべての研究者は、子宮付属器の急性炎症性疾患は患者の免疫系へのストレスを伴うと考えています。

免疫反応は化膿性炎症の病因において最も重要な因子であり、疾患の経過と転帰の個々の特徴を大きく左右します。著者らは、化膿性炎症は免疫恒常性の複雑な再構築を伴い、免疫担当細胞の分化と増殖のほぼすべての段階に影響を及ぼし、患者の69.2%に絶対的および相対的なリンパ球減少症が認められると考えています。

抗体形成の変化は、炎症の重症度、持続期間、病因によって異なります。

急性の一次性炎症の際には Ig M の含有量に最も顕著な変化が見られ、慢性プロセスの悪化時には Ig G の含有量に顕著な変化が見られると言われています。ほぼすべての患者において Ig A レベルの上昇が見られます。

免疫グロブリン含有量の変化は、プロセスの病因によっても異なることに注意してください。敗血症プロセスでは、3 種類の免疫グロブリンすべての量が増加しますが、淋病プロセスでは Ig A と IgG のレベルのみが減少します。

内性器の化膿性敗血症の重症型でのみ、IgG 濃度の低下と IgM レベルの上昇が観察され、IgG レベルは病気の経過中に大きく変化します。炎症の悪化時には低下し、緩和時には上昇します。

免疫システム全体の欠陥が認められ、ほとんどの因子の正常範囲からの逸脱、特にIg AおよびIg Gのレベルの低下として現れます。このような場合、ほとんどの免疫指標は治療後も正常範囲に達しません。

重度の中毒を伴う長期の化膿性プロセスでは免疫抑制が認められ、IgG の減少は合併症の発症を示唆する予後的に信頼できる不良因子でした。

非特異的な保護因子には以下のものがあります。

• 貪食作用;
• 補体系;
• リゾチーム殺菌システム;
• C反応タンパク質;
• インターフェロンシステム。

急性炎症性疾患では、病原体の種類に関係なく、血液中の好中球の貪食活性の急激な抑制が観察されます。

それらの抑制の程度は、病気の持続期間と炎症プロセスの活動に依存します。

子宮付属器の化膿性炎症では、末梢血中の多形核白血球および単球の数が増加しますが、それらの貪食活性は著しく低下します。

化膿性プロセスにより免疫担当細胞の分化が変化し、その結果、貪食活性を欠く機能的に欠陥のある細胞集団が循環血液中に多数出現すると考えられています。

重症化膿性炎症患者では、貪食指数が67.5%で高値（75～100%）を示し、これは生体防御機構が最大限に動員され、予備能力が極度に枯渇していることを示している。一方、貪食細胞数は増加し、11～43%の間で変動しており、これは貪食の不完全さを反映している。患者の32.5%では、単球の貪食活性が極度に抑制されていた（貪食指数は46～28%に低下）。

循環免疫複合体（CIC）のレベルは、ほぼすべての患者（93.6%）で上昇しており、正常値は最大100で100から420単位まで上昇していました。この上昇は、中型および小型のCIC、つまり最も病原性が高く、進行性の細胞破壊を示しているために発生しました。

しかし、CIC レベルの急激な低下は予後不良因子であり、危険な合併症、特に性器瘻の形成の発生を確実に示します。

補体は血清タンパク質からなる複雑な多成分系であり、非特異的防御の主要な因子の一つでもあります。健康な成人における補体レベルは一定値であり、炎症プロセスの重症度に応じて変化します。

生体全体の状態において、補体活性化は炎症巣における抗菌酵素レベルの上昇と並行して起こります。急性感染性卵管炎では、滲出過程のピーク時に補体系が活性化されます。この活性化は、化膿性卵管卵巣形成における炎症過程の増悪症例にも認められますが、この症例では炎症の様々な段階で補体価の顕著な変動が観察されることがあります。

補体レベルは、炎症過程の持続期間に直接依存します。例えば、急性期の炎症過程において病期が1～3ヶ月の患者では、補体とその構成成分、特にC-3が有意に増加しました（100単位から150単位）。化膿性過程の持続期間が3～6ヶ月の患者では、補体指標は正常範囲内でした（過程の相対的補償、または補体系の活性から抑制への移行）。

化膿性疾患が6か月から5年続く患者では、血清の補酵素活性の大幅な低下（40単位から20単位以下）が認められ、正常値は78単位であり、疾患の経過が長くなるほど指標は低くなった。

最も重篤な慢性癒着プロセス、特に炎症プロセスに隣接臓器が関与するプロセス、および再発性かつ長期にわたる化膿性プロセスは、免疫システム全体の機能不全を特徴とし、特に補体価の低下として現れます。研究者は、これらの患者における非特異的反応性因子の変化の修正は常に困難であると考えています。

非特異免疫の指標の中で、リゾチームは感度が高く、重要な診断価値を有します。急性卵管卵巣炎は、血清中のリゾチーム活性の低下を伴います。

C反応性タンパク質（CRP）は健康な人の血清には存在せず、組織の破壊的な変化を伴う急性炎症過程の患者で検出される。

骨盤内臓器の急性炎症疾患患者の 96.1% で C 反応性タンパク質のレベルが上昇していることが判明しました。

研究データによれば、卵管卵巣膿瘍ではCRP反応が常に陽性であり、子宮付属器の炎症性疾患の鑑別診断に使用でき、この方法の精度は98％を超えています。

私たちのデータによると、骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患の患者は全員、C反応性タンパク質に陽性反応を示し、合併症のない形態の患者ではタンパク質濃度は++を超えず、急性期に膿瘍が形成された場合には++であり、多くの場合は+++でした。

C反応性タンパク質濃度は、超音波検査で測定された炎症性病変の容積と正の相関関係にあると考えられています。著者らは、特に非炎症性疾患との鑑別診断において、C反応性タンパク質濃度の測定は有用であると考えており、治療後少なくとも3ヶ月経過後に検査を繰り返すことを推奨しています。

多くの著者は、生殖器の炎症性疾患に対する抗生物質療法の有効性を評価するために CRP を使用することを推奨しています。

研究データによると、治療が成功した場合、卵管卵巣膿瘍のない患者では3～4日目までに、卵管卵巣膿瘍のある患者では6～8日目までにCRP濃度が有意に低下し、18～21日目には両群とも正常値に達しました。臨床状態の変化はCRP値の変化と一致していました。このことから、CRP値を測定することは、体温のモニタリングや白血球数および赤沈値の測定よりも診断的に信頼性が高いと結論付けられました。

適切な抗菌療法を受けている急性炎症過程の患者におけるC反応性タンパク質（CRP）値は、治療開始3日目までに低下し始め、6日目には大幅に減少すると考えられています。これは、他の治療法よりも早く治療に対する臨床反応を反映しており、治療の短期的な予後を予測するのに役立ちます。病原体の持続性とプロセスの慢性性は、CRP値が1日あたり20%未満で初期に低下し、その後定量的CRP指標が安定することで特徴付けられます。

CRP レベルの漸進的な増加は、感染の一般化と敗血症の現実的な可能性を示しています。

インターフェロンは、ウイルス感染後数時間で組織に出現し、ウイルスの増殖を阻害するタンパク質です。一部の細菌にもインターフェロン産生作用があることが知られています。

炎症性疾患患者のインターフェロン状態は、Tリンパ球の機能活動の急激な抑制を特徴とし、場合によってはガンマインターフェロンを生成する能力が完全に失われ、インターフェロンシステムのアルファリンクが部分的に抑制されます。

インターフェロンシステム不全症の発症において主導的な役割を果たしているのは、細菌叢であると考えられています。同時に、細菌とクラミジアの共生におけるウイルスの存在は、初期段階で体の免疫反応を刺激し、（ウイルスのない）細菌感染への長期的な曝露は、インターフェロンレベルのより顕著な低下につながると考えられます。

アルファおよびガンマインターフェロン産生の抑制の程度は、病気の重症度と集中治療の必要性を示します。

骨盤内炎症性疾患におけるCa-125マーカー値の変動に関する文献データは矛盾しています。急性卵管炎患者ではCa-125値が7.5単位を超え、16単位を超える患者は化膿性卵管炎であることが分かりました。

このマーカーの濃度上昇は子宮付属器の炎症の重症度と相関し、治療中に減少することが確認されました。他の研究では、小骨盤の炎症性疾患患者におけるCa-125の信頼できる変化は認められませんでした。

長期にわたる化膿性疾患は、ほぼすべての臓器の機能不全、すなわち多臓器不全を伴います。これは主に実質臓器に影響を及ぼすものです。

ほとんどの場合、肝臓のタンパク質形成機能が低下し、タンパク尿、白血球尿、円筒尿などの「孤立性尿症候群」が現れ、「重度の腎障害の始まり」となります。

多臓器不全はあらゆる全身的感染症の経過に付随し、その過程の結果はその重症度に応じて異なります。

したがって、骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患は、恒常性システムおよび実質臓器に重篤な障害を引き起こす多病因疾患であり、外科的介入とともに適切な病因治療が必要となります。

骨盤内臓器の化膿性炎症を患うすべての患者に使用される主な診断方法は超音波検査です。

この方法は、顕著なプロセスで、かなり大きな形成がある場合に最も効果的です (情報コンテンツは最大 90%)。ただし、経験豊富な専門家でも診断不足を許容し、偽陽性の結果の数は 34% に達します。

この方法は、子宮内膜炎（25％）や直腸子宮腔内の少量の膿性液体（20 ml未満）の検出（33.3％）では感度が低かった。

骨盤内臓器の炎症性疾患患者においては、経膣エコー検査は経腹エコー検査よりも利点があります。経膣エコー検査データ（卵管留膿症／卵巣留膿腫の容積および直腸子宮嚢内の遊離液量の測定）は、C反応性タンパク質濃度および赤沈値と正の相関を示しました。研究者らは、急性発作から3ヶ月後に全患者においてこの検査を必須にすることを推奨しています。

骨盤内臓器の急性炎症性疾患患者における超音波検査の感度は非常に高く、94.4%です。研究者によると、最も多くみられた所見は卵管拡張で、72.2%でした。卵管内膜炎の兆候は患者の50%に、ダグラスポケット内の液体は47.2%に認められました。研究者たちは、感染の臨床症状を示す患者における化膿性炎症性疾患の診断において、綿密な超音波スクリーニングが診断精度を向上させると考えています。

カラードップラー心エコー検査の結果を報告する。子宮動脈の脈拍係数（PI）の低下が認められ、これはC反応性タンパク質濃度と正の相関を示した。感染が止まるとPI値は正常に戻った。慢性感染の場合、臨床的寛解にもかかわらず、PIは低いままで増加しなかった。

子宮付属器の炎症性腫瘍様形成と真性腫瘍の鑑別診断は困難な場合が多く、カラードップラー超音波を使用した場合でも疾患の病理学的所属を決定する精度が不十分であることに留意する必要があります。

多くの研究者が、骨盤内炎症性疾患と子宮付属器の腫瘍を患う患者におけるカラードップラー超音波のパラメータの変化に類似性が見られることを報告しています。

ドップラー超音波は悪性腫瘍を除外するための正確な方法であると考えられていますが、炎症性腫瘍との区別をする場合には、多少の誤りが生じる可能性があります。

現在、産婦人科において超音波検査ほど重要な検査法は存在しません。複雑な炎症を伴う患者にとって、超音波検査は最もアクセスしやすく、情報量が多く、非侵襲的な検査法です。化膿性疾患の広がりの範囲と組織破壊の深さを判断するには、経腹的検査と経膣的検査を組み合わせ、さらに直腸造影検査を加えることが推奨されます。

複雑な形態の化膿性炎症を患っている患者の場合、診断の感度と精度が大幅に向上するため、可能であれば、セクターと経膣センサーを使用した2次元視覚化モードとカラードップラーマッピングを備えたデバイスで超音波検査を実施する必要があります。

研究データによると、上記の条件が満たされている場合、内性器の化膿性炎症疾患を評価する際の超音波検査法の精度は 92%、穿孔前状態では 78%、化膿性瘻では 74% です。

その他の最新の診断方法、つまりコンピューター断層撮影、MRI、または磁気共鳴画像法（MRI）では、卵巣の腫瘍と腫瘍様形成を高い精度（90～100％）で区別できますが、残念ながら、これらの方法が常に利用できるとは限りません。

MRIは、有望な新しい非侵襲的検査法と考えられています。内性器の化膿性炎症性疾患患者におけるMRIの診断精度は96.4%、感度98.8%、特異度100%でした。著者によると、MRIから得られる情報は、超音波検査および病理形態学的検査の結果とよく一致しています。相対信号強度（IS）、緩和時間（T 2 ）、およびプロトン密度（PP）といった定量パラメータを用いることで、疾患の性質を特定できると考えられます。

研究によると、MRIによる付属器構造の評価における診断価値は87.5%です。著者らは、この診断法をCTに代わる第二選択のツールであると考えています。

MD'Erme ら (1996) も同様のデータを提供しており、卵管卵巣形成の患者における MRI の診断精度は 86.9% であると考えています。

骨盤内臓器の急性炎症性疾患患者における磁気共鳴法の有効性：感度95%、特異度89%、完全一致率93%。経膣超音波検査の診断価値はそれぞれ81.78%と80%であった。著者らは、MRI画像診断は経膣超音波検査よりも正確な鑑別診断を提供し、したがってこの方法は診断的腹腔鏡検査の必要性を低減すると結論付けた。

コンピュータ断層撮影（CT）は非常に効果的な方法ですが、利用できる範囲が限られているため、限られた数の最も重篤な患者、または超音波検査で診断が明確でない場合にのみ使用できます。

抗菌療法に反応しない炎症過程を有する分娩中の女性は、CT検査を受けるべきであると考えられています。著者らは、分娩後敗血症患者において、CT検査により、50%の症例で卵管卵巣膿瘍、16.7%で骨盤静脈血栓症、33.3%で汎子宮炎を特定しました。

CT による化膿性瘻の検出有効性は 95.2% であり、瘻孔造影検査を実施すると情報量は 100% に増加します。

一部の著者は、炎症性卵管卵巣形成の鑑別診断のための新しい方法を探す必要があると指摘しています。

近年、婦人科では内視鏡による診断法が広く用いられるようになりました。

JPGeorge (1994) は、80 年代半ばまでは腹腔鏡検査は主に診断手順であったが、現在ではこの方法により子宮摘出を含む婦人科におけるさまざまな外科的介入が可能になったと指摘しています。

腹腔鏡検査により、炎症性疾患の診断を確定または否定し、内性器の併存病変を特定することができます。急性化膿性炎症の患者の治療成功例に関する文献報告があります。

しかし、腹腔鏡検査には多くの禁忌があり、特に癒着が広範囲にわたる場合や開腹手術を繰り返す場合にはその傾向が顕著です。JPGeorge (1994) は、卵管留膿症および卵管卵巣膿瘍の患者に対する腹腔鏡下治療の2症例を報告しています。術後、両患者とも部分的な腸閉塞を発症しました。

超音波、CT、MRIといった非常に有益な診断法が普及した現在、診断的腹腔鏡検査は不適切であり、リスクさえ伴います。当院では、急性化膿性炎症で発症から3週間以内、すなわち小骨盤部に緩い癒着がある症例を診察した後、外科的治療の一環としてこの検査法を用いています。

腹腔鏡検査は、化膿性炎症が複雑に進行している患者には禁忌です。化膿性浸潤過程の状況での検査では追加情報が得られず、癒着を分離しようとすると重篤な術中合併症（腸、膀胱の損傷）が発生し、緊急開腹手術が必要となり、すでに重篤な患者の状態が悪化する可能性があるためです。

まとめると、現時点では骨盤病変の炎症性の性質を高い確実性で判断できる単一の研究方法は存在せず、包括的な研究によってのみ、化膿性炎症の事実を確定できるだけでなく、性器や隣接臓器の組織への損傷の重症度と範囲を判定し、特定の患者を管理するための最適な戦術を選択できるという結論に達することができます。

現代の非侵襲的方法を用いた患者の包括的な検査後の手術計画の術中実施は、複雑な形態の化膿性炎症を持つ女性の 92.4% で可能でした。

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